Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Studiu statistic privind ultrasonografia in diagnosticul apendicitei acute, impreuna cu scorul Alvarado

Rezumat

Obiective: Sa stabileasca daca diagnosticul prin ultrasonografie cu compresie graduala imbunatateste sau nu rezultatele clinice pentru pacientii cu suspiciune de apendicita.

Protocol de studiu: Experiment controlat statistic pentru compararea diagnosticului clinic (control) cu un protocol de diagnostic ce include ultrasonografia si scorul Alvarado (grupul de interventie).

Localizare: Un singur centru medical tertiar.

Participanti: 302 pacienti (vârsta 5-82 de ani) trimisi spre serviciul de chirurgie cu suspiciune de apendicita. In grupul de interventie au fost alocati aleator 160 de pacienti, dintre care la 129 s-a efectuat ecografie. Ultrasonografia nu s-a facut la pacientii cu scor Alvarado extrem (1-3, 9 sau 10) decât in cazurile in care a fost solicitata de catre echipa chirurgicala de la internare.

Principalele variabile determinate: Timpul pâna la operatie, durata spitalizarii si rezultatele necorespunzatoare, care includ operatiile non-terapeutice si tratamentul temporizat in asociere cu perforatia.

Rezultate: Sensibilitatea si specificitatea ultrasonografiei au fost determinate la 95% si, respectiv, 89% dintre bolnavi. In cazul pacientilor din grupul de interventie care au avut operatie terapeutica, timpul mediu pâna la operatie a fost semnificativ mai scurt decât pentru pacientii din grupul de control (7 v 10 ore, P=0,02). Nu au existat diferente intre grupuri in ceea ce priveste durata medie a spitalizarii (53 v de 55 ore, P=0,84), proportia pacientilor cu operatie non-terapeutica 99% v 11%, P=0,59) sau temporizarea tratamentului in asociere cu perforatia (3% v 1%, P=0,45).

Concluzii: Ultrasonografia cu compresie graduala este o procedura cu acuratete, care duce la diagnostic prompt si tratament precoce, in multe cazuri de apendicita, desi nu exclude rezultatele necorespunzatoare si nu reduce durata spitalizarii.

Introducere

Apendicita acuta este una dintre cele mai frecvente urgente chirurgicale. Apendicita simpla poate progresa spre perforatie, care este asociata cu o morbiditate si o mortalitate mult mai mari, chirurgii având din acest motiv tendinta de a opera atunci când diagnosticul este probabil si de a nu astepta pâna la punerea diagnosticului de certitudine.1 Decizia clinica de a opera duce la ablatia apendicelor cu aspect normal in 15%-30% dintre cazuri.1 Aceste procente pot fi reduse prin mentinerea sub observatie a cazurilor echivoce o perioada de timp.2 Totusi, este bine ca reducerea numarului de operatii "inutile" sau non-terapeuticee sa nu fie facuta cu pretul unei cresteri a numarului de perforatii.3

S-a afirmat ca mijloacele utile diagnosticului pot reduce spectaculos numarul de apendicectomii la pacientii fara apendicita, numarul de perforatii si durata spitalizarii.1 Metodele recomandate ca utile in diagnosticul apendicitei includ laparoscopia,4,5 sistemele de scoruri,6,7 programele de computer,8 ultrasonografia,9 tomografia computerizata10 si rezonanta magnetica.11 Tehnicile imagistice au dovedit o acuratete deosebita.12 Ultrasonografia cu compresie graduala este cea mai ieftina si mai putin invaziva dintre acestea, acuratetea sa raportata fiind de 71%-91%, dar exista dubii privind influenta ecografiei asupra evolutiei si rezultatelor pacientului.13 In plus, s-a afirmat ca la pacientii cu o mare probabilitate de apendicita, aspectul ecografic nu trebuie sa primeze fata de rationamentul clinic.14 Aceste lucruri ridica intrebarea daca ecografia trebuie facuta tuturor pacientilor cu risc crescut si daca exista mijloace clare de selectare a celor care pot beneficia de imagistica.

Scorul Alvarado este un sistem de scor cu 10 puncte pentru diagnosticul apendicitei, bazat pe semne si simptome clinice si pe formula leucocitara. In articolul sau original, Alvarado a recomandat operatia pentru toti pacientii cu scor 7 si mentinerea sub observatie pentru pacientii cu scor de 5 sau 6.6 Studiile prospective ulterioare au sugerat ca scorul Alvarado singur este neadecvat ca test diagnostic,15,16 dar a fost recomandat ca mijloc de selectare a pacientilor pentru imagistica.17

Am elaborat un protocol diagnostic ce include ecografia cu compresie graduala si scorul Alvarado. Ulterior, am efectuat un experiment statistic pentru a evalua daca informatia oferita de acest protocol a imbunatatit sau nu rezultatele clinice.

Metode

Pentru studiul de fata a fost obtinuta aprobarea comitetului de etica. Pacientii au fost eligibili pentru studiu daca au fost trimisi la serviciul de chirurgie de la John Hunter Hospital si John Hunter Children's Hospital cu diagnostic prezumptiv de apendicita acuta intre octombrie 1997 si octombrie 1998.

Pacientii au fost exclusi din studiu daca au intrunit urmatoarele criterii: vârsta sub cinci ani, semne de peritonita generalizata, tumora palpabila in fosa iliaca dreapta, semne de confuzie acuta sau dementa, ecografie cu compresie graduala deja efectuata. Un membru al echipei a repartizat pacientii aleator, prin aruncare cu banul, in grupul de control (tratament standard) sau in grupul cu protocol diagnostic (de interventie). El a efectuat evaluarea clinica prin care a calculat scorul Alvarado.

Pentru pacientii din grupul de control, membrii echipei chirurgicale de la internari nu au fost informati despre scorul Alvarado. Ei au procedat la evaluarea clinica adecvata si la tratament. Li s-a solicitat sa nu efectueze ecografia cu compresie graduala timp de 36 de ore.

Schema studiului privind ultrasonografia cu compresie graduala si scorul Alvarado,
comparativ cu metodele clinice utilizate in diagnosticarea apendicitei

Pentru pacientii din grupul de interventie, echipa de la internari a fost avizata in privinta scorului Alvarado. Ecografia a fost efectuata daca scorul Alvarado a fost intre 4 si 8, inclusiv. Un scor Alvarado de 9 sau 10 a fost considerat drept indicatie relativa pentru operatie, dar i s-a permis echipei de la internari sa opteze pentru ultrasonografie cu compresie graduala; pacientii cu scor Alvarado 3 nu au fost eligibili pentru ecografie. Echipa de la internari a fost avizata asupra rezultatului ecografiei atunci când aceasta a fost efectuata.

Ultrasonografia

Rezultatele ultrasonografiei cu compresie graduala au fost clasificate de catre cel care a efectuat-o in pozitive, negative sau incerte, prin utilizarea urmatoarelor criterii: pozitiv - apendice identificat, dureros si necompresibil sau flegmon apendicular ori abces vizibil; negativ - apendice neidentificat, fara alte anomalii relevante vizibile; incert - apendice neidentificat, dar cantitate anormala de lichid liber, cu intestin ingrosat, dilatat sau fara peristaltism in regiunea cecala.

Demografie si rezultate in functie de repartizarea pentru diagnostic la ecografie cu compresie graduala si scor Alvarado
 sau numai diagnostic clinic. Rezultatele sunt date cu intervale de incredere de 95% daca nu este altfel mentionat

  Interventie (n=160)  Control (n=142)
Nr barbati  87  69
Vârsta medie (ani)  20.2  23.5
Scor Alvarado    
Scor mediu  7.18  6.93
Nr (%) cu scor >6 99 (61.9)  86 (60.6)
Date spitalicesti    
Nr (%) total de operatii  95 (59.4; 52 la 67)  75 (52.8; 45 la 61)
Nr (%) de operatii terapeutice  81 (50.6; 43 la 58)  60 (42.3; 34 la 50)
Timp mediu pâna la operatia terapeutica(ore)  7.0 (5.9 la 8.1)  10.2 (7.9 la 13)
Durata medie de spitalizare (ore)  53.4 (47 la 60)  54.5 (46 la 63)
Nr (%) operatii non-terapeutice  14 (8.8; 5.3 la 14)  15 (10.6; 6.5 la 17)
Nr (%) cu tratament tardiv asociat cu perforatia  5 (3.1; 1.3 la 7.1)  2 (1.4; 0.4 la 5.0)
Total (%) rezultate necorespunzatoare (tratament temporizat asociat cu perforatia si operatii non-terapeutice)  19 (11.9; 7.7 la 18)  17 (12.0; 7.6 la 18)

Ecografia nu a fost disponibila la aceasta institutie intre orele 22-8, iar pacientii inclusi in studiu in intervalul de timp mentionat au fost examinati la ora 8, cu exceptia cazurilor in care echipa chirurgicala a indicat operatia de urgenta.

Interventia chirurgicala

Tuturor pacientilor carora li s-a efectuat laparotomie sau laparoscopie pentru suspiciune de apendicita li s-a practicat apendicectomie. Diagnosticul de apendicita s-a pus pe baza examenului histopatologic. Operatiile au fost considerate terapeutice daca s-a decelat boala, daca afectiunea respectiva parea a fi cauza durerii prezentate de pacient si daca operatia a fost tratamentul adecvat. Toate celelalte operatii au fost considerate drept non-terapeutice.

Perforatiile

Desemnarea unei perforatii apendiculare sau intestinale s-a bazat pe aspectul de certitudine sau pe criterii obiective microbiologice ori histopatologice.

Tratament temporizat in asociere cu perforatia

Pentru pacientii cu perforatie, tratamentul a fost considerat tardiv daca operatia nu s-a efectuat in primele 10 ore de la includere.

Urmarire

Pacientii au fost revazuti la intervale de o saptamâna si de trei luni.

Variabile

Timpul pâna la operatie in cazul operatiilor terapeutice a fost definit ca timpul in ore de la includere si pâna la pregatirea tegumentelor pentru operatie.

Durata spitalizarii a fost definita ca timpul in ore de la includere pâna la externare.

Rata operatiilor non-teraeutice a fost numarul de operatii non-terapeutice (vezi deasupra), ca proportie din numarul total din fiecare grup.

Rata tratamentului temporizat in asociere cu perforatia a fost numarul de cazuri de tratament tardiv asociat cu perforatia (definita mai sus) impartit la numarul total din fiecare grup.

Puterea

Esantionul a avut o putere de 80% de a detecta o diferenta intre cele doua grupuri de 3,3 ore pentru timpul mediu in sala de operatii, de 15,2 ore pentru durata medie a spitalizarii si o reducere de la 11% la 2% a ratei de operatii non-terapeutice.

Analiza datelor

Datele au fost analizate din punct de vedere al tratamentului. Pentru calcularea sensibilitatii si specificitatii ultrasonografiei cu compresie graduala am inclus cazurile numai daca a fost disponibil diagnosticul histologic. Alt diagnostic in afara apendicitei a fost ignorat. Rezultatele incerte ale ecografiei au fost cotate drept pozitive.

Rezultate

In total au fost trimisi 306 pacienti, iar 302 au fost inclusi in studiu (figura). Vârsta medie a fost usor mai mica in grupul de interventie (20 v 24 ani, P=0,04), dar in celelalte privinte grupurile au fost comparabile (tabel).

Saisprezece pacienti nu s-au incadrat in protocol deoarece chirurgul care a efectuat internarea in fiecare caz a considerat ca acest lucru a fost in interesul pacientului. Toti au fost inclusi in analiza raportata cu privire la tratament.

Ultrasonografia

Ultrasonografia cu compresie graduala a fost efectuata la 139 de pacienti (vezi tabelul 3, in versiunea mai lunga a articolului, de pe website-ul BMJ). Sensibilitatea si specificitatea ecografiei pentru diagnosticul apendicitei a fost 95% (interval de incredere 95% 86%-98%) si, respectiv, 89% (67%-97%).

Interventia chirurgicala

Au fost efectuate 170 de operatii: 95 dintre cei 160 de pacienti din grupul de interventie au fost operati, comparativ cu 75 dintre cei 142 de pacienti din grupul de control (59% v 53%, P=0,25). Apendicita a fost confirmata histologic la 128 de pacienti: 73 (46%) din grupul de interventie si 55 (39%) din grupul de control (P=0,23). Douazeci si noua de operatii au fost non-terapeutice: 14 (9%) in grupul de interventie si 15 (11%) in grupul de control (P=0,59).

Perforatii

Nouasprezece pacienti au avut apendicita perforata (15% din toate cazurile de apendicita), iar cinci au avut alte perforatii intestinale. Din totalul perforatiilor, 14 au fost in grupul de interventie si 10 in grupul de control (perforatii/numar in grup de 9% si, respectiv, 7%, P=0,58).

Tratament temporizat in asociere cu perforatia

Au fost sapte cazuri de tratament tardiv asociat cu perforatie (sase cazuri de apendicita si un caz de perforatie a unui carcinom cecal). Cinci din acestea au fost in grupul de interventie si doua in cel de control (3% v 1%, P=0,45, test de exactitate Fisher).

Urmarire

Nu au fost inregistrate reinternari pentru apendicita in perioada de urmarire. Doi pacienti au necesitat reinternare pentru complicatii: unul din grupul de interventie, pentru drenaj al unui abces si unul din grupul de control, pentru o ocluzie precoce de intestin subtire.

Discutii

Toti pacientii nostri care au fost operati ca urmare a unui rezultat pozitiv la ecografie s-au dovedit a avea apendicita. De obicei, pacientii cu semne incerte de apendicita sunt internati in spital,pentru o zi sau o noapte de mentinere sub observatie. Totusi, daca rezultatul ecografiei cu compresie graduala este pozitiv, chirurgul poate opera imediat. In studiul nostru, acest lucru a dus la o reducere semnificativa a timpului mediu pâna la operatia terapeutica. Timpul redus pâna la operatie, din cadrul grupului de interventie nu a dus totusi la o reducere a duratei de spitalizare sau a incidentei rezultatelor necorespunzatoare.

Rezultate necorespunzatoare

Sunt doua rezultate pe care chirurgii cauta sa le evite in cazurile suspecte de apendicita. Primul este o operatie non-terapeutica. Al doilea este tratamentul tardiv in cazul unui pacient la care, ulterior, se gaseste perforatie. In studiul nostru, in fiecare grup, proportia pacientilor care au avut rezultate necorespunzatoare a fost similara. Aparitia mai multor cazuri de tratament temporizat asociat cu perforatia, in ciuda unei rate scazute de apendicite perforate (15%) sugereaza ca rata tratamentului temporizat asociat cu perforatia este un parametru mai adecvat al consecintelor diagnosticului tardiv decât rata totala a perforatiei.

In cadrul grupului de interventie, mai multe rezultate nefavorabile au fost asociate cu decizia clinica de tratament decât cele aparute accidental in cazul unui diagnostic corect pe baza protocolului de interventie. Interesant este faptul ca 11 pacienti au avut operatii non-terapeutice dupa rezultat negativ la ecografia cu compresie graduala. Daca chirurgii s-ar fi bazat pe rezultatele protocolului, operatiile inutile ar fi trebuit evitate. Dar ce s-a intâmplat cu alti pacienti din studiu?

Daca ar fi permis intâietatea rationamentului clinic, protocolul ar fi dus la operatii in cazul a cel putin sase pacienti care s-au facut bine fara operatie si a doi pacienti supusi unei operatii non-terapeutice (unul cu scor Alvarado de 10 si unul cu diagnostic ecografic incorect, de chist ovarian). Mai important, respectarea cu strictete a conduitei indicate de protocol ar fi facut ca nici un pacient cu rezultat negativ sa nu fie operat. Au fost trei pacienti cu apendicita si cu rezultat negativ la ecografie, iar in fiecare caz apendicele a fost gangrenos sau perforat. Daca ne-am fi bazat pe ecografia cu compresie graduala, pacientii respectivi ar fi avut o temporizare nedefinita a tratamentului.

Accesul la ultrasonografie

Saptezeci de pacienti au fost inclusi in studiu intre orele 22 si 8, neputând efectua imediat ecografia. Pentru pacientii exclusi, a fost efectuata o analiza secundara, dar tot nu a existat nici o diferenta semnificativa intre grupuri, cu privire la durata de spitalizare sau la rezultatele nefavorabile.

Ce se cunoaste despre acest subiect?

Ultrasonografia este un test riguros pentru diagnosticul apendicitei acute

In lipsa studiilor controlate statistic, putine cercetari au analizat efectul diagnosticului ecografic pe rezultatele clinice

Ce informatii noi aduce articolul de fata?

Studiul a confirmat acuratetea ultrasonografiei si a demonstrat o reducere a timpului mediu pâna la operatie pentru pacientii carora li s-a efectuat operatie terapeutica

Nu a existat nici un beneficiu al ecografiei in ceea ce priveste durata de spitalizare, rata operatiilor non-terapeutice sau rata tratamentului tardiv asociat cu perforatia

Testele fals-negative au aparut si la pacientii cu apendice gangrenoase si perforate

Ultrasonografia ramâne un test cu beneficiu nedovedit si nu trebuie folosita de cei fara experienta in diagnosticul clinic al apendicitei

Selectarea pacientilor pentru imagistica

Am utilizat scorul Alvarado ca un mijloc obiectiv de clasificare a pacientilor in functie de risc, astfel incât cei cu probabilitate ridicata sau mica de apendicita sa nu efectueze imagistica inutila. Indiferent daca este utilizat scorul Alvarado sau alta modalitate de stratificare a riscului, selectarea pacientilor pentru ecografie este un aspect ce nu poate fi ignorat. Daca am fi efectuat ecografie cu compresie graduala tuturor pacientilor din grupul de interventie, rezultatele ar fi fost probabil mai proaste (vezi versiunea mai lunga a articolului, pe website-ul BMJ pentru detalii suplimentare). Protocol nostru de diagnostic, ce a inclus scorul Alvarado a fost cel putin sigur, rapid si mai exact decât ultrasonografia singura, dar nu a reusit totusi sa duca la rezultate mai bune decât diagnosticul clinic fara alte metode ajutatoare.

Comentarii generale

Când este efectuata de specialisti experimentati, ultrasonografia cu compresie graduala este un test precis. In prezentul studiu, acuratetea a fost de peste 93%, egala cu cea a tomografiei computerizate fara contrast colonic.12 Totusi, au aparut si rezultate fals-negative: in studiul nostru, 5% dintre rezultatele negative au fost incorecte. Nu exista nici un mod cert de a stabili care rezultat este fals-negativ, iar consecinta abtinerii de la operatie poate fi grava. Pacientii nu pot fi trimisi la domiciliu in siguranta dupa un rezultat negativ decât daca exista si un fundament clinic pentru externare. Asadar, nu este adecvata utilizarea ecografiei cu compresie graduala de catre cei care nu au experienta in diagnosticarea clinica a apendicitei.

Concluzii

Diagnosticul de apendicita acuta ajutat de ecografia cu compresie graduala nu a dovedit ca duce la rezultate clinice mai bune decât diagnosticul clinic singur. Studiile viitoare asupra ultrasonografiei cu compresie graduala si asupra altor metode de diagnostic in suspiciunea de apendicita vor trebui sa fie studii controlate statistic.

Multumim Dr John Bear si Dr Jan Bishop pentru asistenta in diagnosticul ecografic si histopatologic. Multumim si ecografistilor Sue Mullen, Jenny Goslin, Warren Jones, Brett Roworth si Darrin Gray, pentru asistenta lor tehnica excelenta. In plus, multumim Prof Michael Hensley, care a revazut protocolul de studiu si ne-a sfatuit in privinta interpretarii datelor si a analizei si Dr Brian Draganic, care ne-a ajutat la elucidarea aspectelor statistice si a revazut si editat articolul.

Contributii: CDD a initiat studiul, a formulat ipotezele de studiu, a propus protocolul, a analizat datele, a fost principalul autor al articolului si este garantul. NEM a coordonat studiul, a contribuit la elaborarea protocolului, la colectarea datelor, a initiat si a participat la analiza datelor si a ajutat la scrierea articolului. PMD a initiat cercetarea in ultrasonografie, a supervizat desfasurarea studiului, a facilitat si coordonat implicarea diferitelor departamente, a contribuit la interpretarea datelor si a ajutat la editarea articolului. JSG a contribuit la protocol, a supervizat desfasurarea studiului, a contribuit la interpretarea datelor si la analiza si a ajutat la scrierea si editarea articolului.

Finantare: Nici una.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Randomised controlled trial of ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis, incorporating the Alvarado score
BMJ 2000;321:919-22

Department of Surgery, John Hunter Hospital, NSW 2310, Australia
Charles D Douglas surgical registrar
Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Newcastle, Callaghan NSW 2308, Australia
Neil E Macpherson medical student
Patricia M Davidson associate professor of paediatric surgery
Jonathon S Gani senior lecturer
Correspondence to: CD Douglas cdouglas@hunterlink.net.au

Bibliografie

1 Hoffmann J, Rasmussen OO. Aids in the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg 1989;76:774-9.

2 Jones PF. Active observation in the management of acute abdominal pain in childhood. BMJ 1976;ii:551-3.

3 Velanovich V, Savata R. Balancing the normal appendectomy rate with the perforated appendicitis rate: implications for quality assurance. Am Surg 1992;58:264-9.

4 Olsen JB, Myren CJ, Haahr PE. Randomized study of the value of laparoscopy before appendicectomy. Br J Surg 1993;80:822-923.

5 Moberg AC, Ahlberg G, Leijonmarck CE, Montgomery A, Reiertsen O, Rosseland AR, et al. Diagnostic laparoscopy in 1043 patients with suspected appendicitis. Eur J Surg 1998;164:833-40.

6 Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986;15:557-64.

7 Teicher I, Landa B, Cohen M, Cabnick LS, Wise L. Scoring system to aid in the diagnosis of appendicitis. Ann Surg 1983;198:753-9.

8 de Dombal FT, Leaper DJ, Staniland JR, McCann AP, Horrocks JC. Computer-aided diagnosis of acute abdominal pain. BMJ 1972;ii:9-13.

9 Puylaert JBCM. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology 1986;158:355-60.

10 Balthazar EJ. Appendicitis: prospective evaluation with high-resolution CT. Radiology 1991;180:21-4.

11 Incesu L, Coskun A, Selcuk MB, Akan H, Sozubir S, Bernay F. Acute appendicitis: MR imaging and sonographic correlation. Am J Roentgenol 1997;168:669-74.

12 Rao PM, Boland GWL. Imaging of acute right lower abdominal quadrant pain. Clin Radiol 1998;53:639-49.

13 Ford R, Passinault W, Morse M. Diagnostic ultrasound for suspected appendicitis: Does the added cost produce a better outcome? Am Surg 1994;60:895-8.

14 Sivit C. Imaging children with acute right lower quadrant pain. Pediatr Clin North Am 1997;44:575-89.

15 Ohmann C, Yang Q, Franke C. Diagnostic scores for acute appendicitis. Eur J Surg 1995;161:273-81.

16 Macklin CP, Radcliffe GS, Merei JM, Stringer MD. A prospective evaluation of the modified Alvarado score for acute appendicitis in children. Ann R Coll Surg Engl 1997;79:203-5.

17 Tobias M, Samuel E. Ultrasound and the Alvarado score. J R SocMed 1992;85:585-6.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: