Studii recente - Medicina complementara

Dat fiind faptul ca multe tehnici de medicina complementara sunt definite prin prisma unei traditii istorice statice, comentariile referitoare la descoperirile recente din domeniul sus-mentionat reflecta puncte de vedere destul de contradictorii.

Cu toate acestea, s-ar putea ca doar putini dintre cei ce sunt familiarizati cu medicina complementara sa nu recunoasca transformarile de fond, produse recent la nivelul bazei stiintifice si al structurii organizatorice, ceea ce demonstreaza cresterea gradului de integrare a medicinei complementare. Termenul de integrare, in sensul in care este folosit in articolul de fata, semnifica faptul ca, pentru toate formele de ingrijire medicala, sunt aplicate standarde clinice, stiintifice si reglementari asemanatoare. Daca s-ar face o lista cu aspectele pe care le considera importante pacientii (de exemplu, relatia clinica), cercetatorii (de pilda, controlul factorilor de eroare), clinicienii (competenta clinica) sau cumparatorii (eficienta costurilor), probabil ca nu s-ar constata nici o referire la conceptele de medicina "conventionala" si, respectiv, "complementara". Integrarea implica, in mod evident, disponibilitatea si accesul la ingrijirile medicale, precum si faptul ca clinicienii isi recunosc rolul de a-si convinge pacientii ca asistenta medicala primita face parte dintr-un serviciu coordonat. In prezentul articol trec in revista o serie de date care arata ca medicina complementara este, intr-o masura tot mai mare, integrata in sistemul de sanatate.

Realizari recente

Numarul studiilor aplicate din medicina complementara creste rapid, iar calitatea lor se imbunatateste

Exista date suficiente care pledeaza in favoarea unor tratamente de medicina complementara

Conduita si consensurile indicate de organizatiile de medicina conventionala recomanda unele tratamente de medicina complementara

Medicina complementara, in special acupunctura pentru durere si masajul, terapia prin muzica si tehnicile de relaxare pentru formele usoare de anxietate si depresie, este tot mai mult utilizata in institutiile de medicina conventionala

Osteopatii si chiropracticienii au devenit, recent, primii practicanti de medicina complementara din Marea Britanie, care urmeaza sa primeasca o recunoastere oficiala

In rândul specialistilor in medicina conventionala se manifesta o atitudine mai deschisa fata de domeniul in speta, ceea ce se explica, intr-o oarecare masura, prin dezvoltarea medicinei bazate pe dovezi

Metode

Sinteza de fata este, in principal, o reflectie personala asupra schimbarilor recente din medicina complementara. Cercetarile au fost suplimentate de discutii prin email cu colegii din Marea Britanie. Principala sursa a materialului original de cercetare a fost Cochrane Library, o baza de date electronica de studii statistice si sinteze sistematice.

Cercetarile cu caracter aplicativ

In domeniul medicinei complementare asistam la o crestere rapida a numarului de studii de sanatate cu caracter aplicativ, a caror calitate este in continua imbunatatire. Numarul studiilor statistice privind tratamentele complementare aproape ca se dubleaza la fiecare cinci ani,1 iar Cochrane Library inlcude, in prezent, aproape 50 de sinteze sistematice referitoare la interventiile specifice medicinei complementare.

Multe dintre datele furnizate de studiile respective implica un numar mic de pacienti si au o valoare metodologica slaba; au fost publicate, totusi, sinteze sistematice de inalta calitate, ceea ce ofera o baza de date utila pentru a lua decizii de ingrijire a sanatatii. De exemplu, o sinteza sistematica Cochrane despre utilizarea sunatoarei (Hypericum perforatum) pentru tratarea formelor usoare sau moderate de depresie includea 27 de studii clinice care insumau peste 2 000 de participanti.2 Studiul a descoperit ca actiunea terapeutica a plantei mentionate era superioara efectului placebo si echivalenta celui al antidepresivelor triciclice, fata de care avea mai putine efecte adverse. Desi nu s-a gasit raspuns la toate intrebarile, in special la cele referitoare la siguranta utilizarii,3 studiul ofera o baza pentru stabilirea deciziilor terapeutice. O alta sinteza Cochrane pe teme de fitoterapie a examinat efectele plantei "Saw palmetto" (Serenoa repens) asupra hiperplaziei prostatice benigne. Au fost incluse optsprezece studii care insumau aproximativ 3 000 de pacienti. Au fost demonstrate beneficii clare la nivelul simptomelor urinare si fluxului urinar maxim.4 Alte sinteze sistematice recente, de inalta calitate, au demonstrat ca acupunctura este realmente eficienta pentru durere5,6 si greata,7 dar nu ii ajuta pe fumatori sa renunte la fumat.8

Una dintre consecintele cresterii disponibilitatii datelor de calitate este faptul ca indrumarile si declaratiile publicate de organismele medicale conventionale au sprijinit valoarea medicinei complementare. In Marea Britanie, ghidul terapeutic al Royal College of General Practitioners (Colegiul Regal al Medicilor Generalisti) recomanda fizioterapia, tratamentul chiropractic sau osteopatia, pe parcursul primelor sase saptamâni de la debutul durerilor de spate persistente, dar necomplicate.9 BMA (Asociatia Medicala Britanica) a publicat, recent, un raport care sustine rolul acupuncturii.10 In Statele Unite, National Institutes of Health (Institutiile Nationale de Sanatate) au elaborat, de comun acord, un regulament care sprijina folosirea hipnozei pentru durerea din cancer si a acupuncturii pentru durere si senzatia de greata.11,12 Acupunctura, hipnoza si tehnicile de relaxare sunt incluse in recomandarile terapeutice privind conduita instituita in cazul durerii din cancer, care au fost publicate de US National Comprehensive Cancer Network.13

Toate schimbarile mentionate evidentiaza faptul ca, pe de-o parte, cercetatorii sunt din ce in ce mai convinsi de impactul medicinei complementare si, pe de alta parte, cei care practica medicina complementara sunt tot mai constienti de rolul cercetarii. Asemenea transformari au dus la cresterea finantarii si la infiintarea unor unitati de cercetare in domeniul medicinei complementare, in cadrul marilor centre de cercetare. Unele dintre studiile aflate in curs de desfasurare sunt mentionate in caseta. In Marea Britanie, NHS a sponsorizat, recent, doua studii privind acupunctura in tratarea durerii cronice. In Germania, un centru de cercetare in domeniul medicinei complementare de la Technische Universitat, din Munchen a realizat o serie de studii sistematice importante,2,5,14 iar in Statele Unite, un centru similar, care functioneaza in cadrul National Institute of Health (Institutul National de Sanatate) are un buget de 68 de milioane $ si sprijina un numar mare de studii si centre de cercetare. Statele Unite poseda numeroase unitati de cercetare in acest domeniu, care se gasesc in institutii conventionale de cercetare, cum ar fi Universitatea din Maryland, Universitatea Columbia din New York, Universitatea Harvard din Massachusetts si Memorial Sloan - Kettering Cancer Center din New York. Institutiile respective ofera acel tip de infrastructura intelectuala si practica esentiala pentru a asigura cercetarilor in speta un caracter performant; o astfel de sustinere a lipsit multa vreme din medicina complementara. De exemplu, un studiu de faza I privind fitoterapia cancerului, planificat la Memorial Sloan - Kettering a fost realizat de o echipa formata din experti in cercetarea din domeniul medicinei complementare, un statistician cu experienta in stabilirea protocolului de lucru al studiilor de faza I, un expert in evaluarea calitatii vietii si oncologi cu o experienta vasta in cercetarea clinica. Cercetatorii respectivi au posibilitatea de a investiga un mare numar de pacienti care primesc o ingrijire medicala de cea mai buna calitate. Asemenea premise fundamentale, necesare pentru efectuarea unor studii performante in medicina complementara nu si-ar fi gasit locul acum câtiva ani.

Practica clinica

In mod traditional, medicina complementara si cea conventionala au fost practicate in institutii complet separate. In ultimul timp se poate vorbi, totusi, despre o colaborare mult mai strânsa intre cele doua ramuri medicale care, adesea, sunt accesibile pacientilor in cadrul unuia si aceluiasi sediu. In Marea Britanie, de regula, aproximativ 40% dintre cabinetele de medicina generala ofera servicii de asistenta specifice medicinei complementare.15 Chiropraxia si osteopatia sunt utilizate, adesea, in special pentru combaterea durerilor lombare.16 Unele cabinete ofera tratamente de relaxare (pentru a stimula starea generala de bine)17 sau yoga (pentru a induce senzatia de vitalitate).18 Asemenea tratamente sunt utilizate, in general, in cazul pacientilor ce prezinta anxietate ori depresie usoara sau simptome fizice cronice, pentru care optiunile de tratament sunt limitate. Masajul, care s-a aratat ca diminueaza anxietatea19 si amelioreza calitatea somnului20 este utilizat curent, in majoritatea azilelor din Marea Britanie. Acupunctura este practicata pe scara larga in clinicile de reumatologie si recuperare, intrucât s-a demonstrat ca este benefica in tratamentul durerii cronice.21,22

Terapia prin muzica este un tratament complementar foarte popular in spitalele din Statele Unite, unde studiile statistice i-au demonstrat utilitatea in diminuarea durerii si a anxietatii in cazurile acute.23,24

In serviciul de Medicina Integrativa de la Memorial Sloan - Kettering, cei care practicau masajul, terapia prin muzica si acupunctura, lucrau pe pacientii internati; acestia pot fi trimisi de catre un medic, o asistenta sau un lucrator de la asistenta sociala. Tratamentele rspective sunt oferite si ambulator, alaturi de orele de yoga, relaxare si t'ai chi. Nu este neobisnuit sa vedem un bolnav cu dureri severe caruia i se face si masaj la picioare, in timp ce primeste metadona pe cale intravenoasa sau sa auzim un sunet de ghitara in camera unui pacient anxios si singuratic.

Desi cercetarea, alaturi de alti stimuli, a determinat cresterea nivelului de integrare a medicinei complementare, factorii ce afecteaza folosirea ei in cadrul institutiilor in care se practica medicina conventionala sunt complecsi.15 O serie de aspecte cum sunt, de pilda, presiunea publica, economia sau atitudinea personalului cheie joaca, adesea, un rol important in acceptarea sau nu a ideii de integrare.

Studii in curs de desfasurare

Eficienta comparativa a sunatoarei, sertralinei si placebo in depresii (Universitatea Duke, Carolina de Nord, SUA)

Acupunctura versus falsa acupunctura versus interventia educationala (grup de control), in cazul pacientilor cu osteoartrita a genunchiului, care primesc tratamentul medicamentos standard (Universitatea Maryland, SUA)

Eficienta si relatia cost-eficienta a acupuncturii comparativ cu absenta unui tratament suplimentar in cefalee (Royal London Homoeopathic Hospital - Spitalul homeopatic Royal London, Marea Britanie)

Studiu sistematic al manipularii coloanei vertebrale pentru durerea lombara (sinteza Cochrane Collaboration)

Ginkgo biloba versus placebo pentru prevenirea dementei senile (Universitatea Pittsburgh, Pennsylvania, SUA)

Pregatirea, educatia si reglementarile

Multa vreme, medicina complementara nu a beneficiat de standarde de educatie si reglementari riguroase. Pacientii care frecventau specialisti in domeniul medicinei complementare nu aveau nici o garantie a competentei acestora. Abia in prezent este in curs de elaborare primul statut inregistrat al celor ce practica medicina complementara, care reprezinta un pas important in reglementarea acestui domeniu al medicinei. In Marea Britanie au fost infiintate oficial un Consiliu de osteopatie generala si un Consiliu de chiropraxie generala. Dupa o perioada de tranzitie, nimeni nu va mai putea practica chiropraxia sau osteopatia fara a fi inregistrat.

Studiul medicinei complementare este realizat din ce in ce mai mult in mediile academice. De exemplu, in Marea Britanie, Scoala de acupunctura din Londra care, pâna in prezent, avea o activitate privata, a aderat la Universitatea din Westminster pentru a oferi o diploma BA in acupunctura. La fel, pot fi urmate cursuri de fitotrerapie, la Universitatea din Middlesex, ori cursuri postuniversitare in medicina complementara, la Universitatea din Exeter. Desi pregatirea academica in medicina complementara este o abordare noua si exista câteva aspecte spinoase, deschiderea catre universitati le permite studentilor de la medicina complementara sa intre in legatura cu alti colegi, intr-un mediu propice analizelor critice si dezbaterilor.

Si studentii la medicina pot urma cursuri de medicina complementara. Ele sunt optionale si ofera, mai degraba, o introducere academica decât aptitudini clinice specifice. Proportia scolilor medicale britanice care ofera astfel de cursuri a crescut, intre 1995 si 1997, de la 10% la 40%.25 Numeroase scoli medicale din Statele Unite au cursuri optionale si seminarii pe teme de medicina complementara.26

Atitudini

Medicina complementara si cea conventionala nu au coexistat intotdeauna amiabil. Ele s-au atacat reciproc. Cei care profesau in domeniul medicinei conventionale s-au folosit de lege pentru a-i hartui si chiar a-i trimite la inchisoare pe cei ce practicau medicina complementara.27 Recent, atitudinea primilor s-a schimbat. O ilustrare elocventa a acestei constatari este oferita de doua articole de medicina complementara publicate in BMJ, in anii 1980 si 1999.28,29 Primul editorial era intitulat "Indepartarea de stiinta". El sugera ca unele aspecte ale chiropraxiei "ar trebui eliminate aidoma ghicitului viitorului prin examinarea intestinelor unei pasari"; ideile celor care practicau acupunctura erau descrise ca irationale.28 In cadrul articolului publicat sub titlul "Optiunea editorului", impreuna cu o serie de lucrari tematice, se vorbeste, dimpotriva, despre "un nou orizont" si se afirma ca medicina complementara nu este "nesustinuta de dovezi"; articolul continua: "exista multe date care demonstreaza eficienta unor astfel de tratamente, in anumite conditii".29 Un element cheie al acestei schimbari a fost dezvoltarea medicinei bazate pe dovezi, care subliniaza ca rolul rezultatelor primeaza in fata teoriei. Prin urmare, important este daca tratamentul face mai mult bine decât rau, si nu in ce categorie se intâmpla sa fie inclus.30,31

Concluzii

Data fiind cresterea volumului de date disponibile in unele arii ale medicinei complementare, cercetarea si-a indreptat atentia de la investigarea eficientei spre studii mai pragmatice.32 Acupunctura este un bun exemplu in acest sens. Intr-un studiu clasic, realizat la mijlocul anilor '80, pacientii care sufereau de migrene si primeau recomandarea de a apela la servicii de asistenta secundara erau alocati in grupe de tratament prin acupunctura sau prin aplicarea unei tehnici false, pentru a vedea daca acupunctura era realmente mai eficienta decât placebo in ceea ce priveste diminuarea durerii.33 Intr-un studiu aflat in curs de desfasurare, pacientii cu cefalee cronica, ce apeleaza la ingrijirea medicala primara sunt repartizati aleator in grupuri de tratament uzual, oferit de medicul de familie, asociat sau nu cu acupunctura; studiul mentionat a urmarit sa raspunda la o intrebare cu caracter practic, si anume, daca un medic generalist ar trebui sa recomande sau nu practicarea acupuncturii pacientilor cu cefalee cronica.34

De vreme ce s-a acceptat ideea care sustine ca unele tehnici de medicina complementara dau, intr-adevar, rezultate, apare intrebarea "de ce functioneaza?" Popularitatea medicinei complementare si cel putin o parte din eficienta sa au fost atribuite relatiilor terapeutice. Drept urmare, s-a impus investigarea efectelor clinice ale "ingrijirii, comunicarii ... fortificarii pacientului ssit semnificatiei sboliit."35 Un alt domeniu deschis cercetarii fundamentale este fitoterapia, in care este analizat, cu precadere, rolul jucat, in prezent, de componentele unice in tratamentul farmacologic. De exemplu, de ce sunatoare este eficienta in tratamentul depresiei? Efectul ei se datoreaza, oare, unui singur ingredient activ sau exista o interactiune aditiva ori sinergica intre anumite componente ale sale? Putem realiza un medicament pe baza de extract de sunatoare, a caui actiune sa fie mai eficienta decât cea a plantei insasi?

Discutia despre sunatoare - despre care s-a aratat, recent, ca scade concentratia de inhibitor al proteazei HIV-1 indinavir3- ridica probleme legate de siguranta utilizarii. Cum tot mai multi oameni apeleaza la medicina complementara, problemele de siguranta pot sa determine motive serioase de ingrijorare, intrucât nu au fost puse la punct toate mijloacele sistematice de cumulare si raspândire a rapoartelor referitoare la efectele adverse.

Alte surse de informare

Carti

  • Zollman C, Vickers A. ABC of complementary medicine. London: BMJ Publishing, 2000

Adrese pe Internet

Acupunctura

Chiropractica

Resurse Cochrane

Fitoterapia

Homeopatia

Hipnoza

  • British Society of Medical and Dental Hypnosis (Societatea britanica de hipnoza in medicina si stomatologie, la http://www.bsmdh.org/
  • US Society for Clinical and Experimental Hypnosis (Societatea americana de hipnoza clinica si experimentala), la sunsite.utk.edu/ijceh/scehframe.htm

Masajul

Osteopatia

Universitati

Institutii Nationale de Sanatate din Statele Unite

  • National Center for Complementary and Alternative Medicine (Centrul National de Medicina alternativa si complementara), la nccam.nih.gov

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, United States

Informatii despre tratamente complementare neobisnuite

Folosirea sunatoarei ilustreaza o alta intrebare cheie care se pune in medicina complementara: câte date sunt suficiente? Si, indiferent de volumul de date publicate, vreuna dintre ramurile medicinei complementare va deveni, oare, prima linie de tratament? La pacientii ce sufera de forme usoare sau moderate de depresie, sunatoarea s-a dovedit a fi mai eficienta decât placebo;2 de asemenea, actiunea ei este similara cu cea a antidepresivelor triciclice, fata de care are mai putine efecte adverse,2 iar eficienta sa este, poate, mai mare decât a fluoxetinei, comparativ cu care, in mod sigur, are un numar mai mic de efecte adverse.36 Si totusi, planta respectiva nu are licenta in Marea Britanie si nu este prescrisa pe scara larga. Suntem indreptatiti, oare, sa credem ca va obtine aceste "privilegii"?

Interese competitive: Nici unul declarat.

Recent advances
Complementary medicine
BMJ 2000;321:683-6

Integrative Medicine Service, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 1275 York Avenue, New York, NY 10021, USA
Andrew Vickers assistant attending research methodologist
vickersa@mskcc.org

Bibliografie

1 Vickers AJ. Bibliometric analysis of randomised controlled trials in complementary medicine. Complementary Ther Med 1998;6:185-9.

2 Linde K, Mulrow CD. St John's wort for depression. In: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software, 2000.

3 Piscitelli SC, Burstein AH, Chaitt D, Alfaro RM, Falloon J. Indinavir concentrations and St John's wort. Lancet 2000;355:547-8.

4 Wilt T, Ishani A, Stark G, MacDonald R, Mulrow C, Lau J. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia. In: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software, 2000.

5 Melchart D, Linde K, Fischer P, White A, Allais G, Vickers A, Berman B. Acupuncture for recurrent headaches: a systematic review of randomized controlled trials. Cephalalgia 1999;19:779-86.

6 Ernst E, Pittler MH. The effectiveness of acupuncture in treating acute dental pain: a systematic review. Br Dent J 1998;184:443-7.

7 Vickers AJ. Can acupuncture have specific effects on health? A systematic review of acupuncture antiemesis trials. J R Soc Med1996;89:303-11.

8 White AR, Rampes H, Ernst E. Acupuncture for smoking cessation. In: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software, 2000.

9 Vickers A, Zollman C. ABC of Complementary Medicine: the manipulative therapies-osteopathy and chiropractic. BMJ 1999;319:1176-9.

10 Board of Science and Education, British Medical Association. Acupuncture: efficacy, safety and practice. Amsterdam: Harwood Academic, 2000.

11 NIH Technology Assessment Panel on Integration of Behavioral and Relaxation Approaches into the Treatment of Chronic Pain and Insomnia. Integration of behavioral and relaxation approaches into the treatment of chronic pain and insomnia. JAMA 1996;276:313-8.

12 NIH consensus conference. Acupuncture. JAMA 1998;280:1518-24.

13 Grossman SA, Benedetti C, Payne R, Syrjala K. NCCN practice guidelines for cancer pain. Oncology 1999;13:33-44.

14 Linde K, Clausius N, Ramirez G, Melchart D, Eitel F, Hedges LV, et al. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Lancet 1997;350:834-43.

15 Zollman C, Vickers A. ABC of complementary medicine: complementary medicine in conventional practice. BMJ 1999;319:901-4.

16 Koes BW, Bouter LM, van Mameren H, Essers AH, Verstegen GM, Hofhuizen DM, et al. Randomised clinical trial of manipulative therapy and physiotherapy for persistent back and neck complaints: results of one year follow up. BMJ 1992;304:601-5.

17 Smith WP, Compton WC, West WB. Meditation as an adjunct to a happiness enhancement program. J Clin Psychol 1995;51:269-73.

18 Wood C. Mood change and perceptions of vitality: a comparison of the effects of relaxation, visualization and yoga. J R Soc Med1993;86:254-8.

19 Fraser J, Kerr JR. Psychophysiological effects of back massage on elderly institutionalized patients. J AdvNurs1993;18:238-45.

20 Richards KC. Effect of a back massage and relaxation intervention on sleep in critically ill patients. AmJ Crit Care1998;7:288-99.

21 Christensen BV, Iuhl IU, Vilbek H, Bulow HH, Dreijer NC, Rasmussen HF. Acupuncture treatment of severe knee osteoarthrosis. A long-term study. Acta Anaesthesiol Scand 1992;36:519-25.

22 Deluze C, Bosia L, Zirbs A, Chantraine A, Vischer TL. Electroacupuncture in fibromyalgia: results of a controlled trial. BMJ 1992;305:1249-52.

23 Koch ME, Kain ZN, Ayoub C, Rosenbaum SH. The sedative and analgesic sparing effect of music. Anesthesiology 1998;89:300-6.

24 Winter MJ, Paskin S, Baker T. Music reduces stress and anxiety of patients in the surgical holding area. J Post Anesth Nurs 1994;9:340-3.

25 Zollman C, Vickers A. ABC of complementary medicine: what is complementary medicine? BMJ 1999;319:693-6.

26 Bhattacharya B. M.D. programs in the United States with complementary and alternative medicine education opportunities: an ongoing listing. J Alternative Complementaary Med 2000;6:77-90.

27 Inglis B. Fringe medicine. London: Faber and Faber, 1965.

28 The flight from science. BMJ 1980;280:1-2.

29 An ABC of complementary medicine: a new dawn sEditor's choicet. BMJ 1999;319(11 September):ii.

30 Haynes RB. A warning to complementary medicine practitioners: get empi
rical or else sCommentaryt. BMJ 1999;319:1632.

31 Chalmers I. Evidence of the effects of health care. Complementary Ther Med 1998;6:211-5.

32 Haynes B. Can it work? Does it work? Is it worth it? BMJ 1999;319:652-3.

33 Vincent CA. A controlled trial of the treatment of migraine by acupuncture. Clin J Pain 1989;5:305-12.

34 Vickers A, Rees R, Zollman C, Smith C, Ellis N. Acupuncture for migraine and headache in primary care: a protocol for a pragmatic, randomized trial. Complementary Ther Med 1999;7:3-18.

35 Moerman DE, Jonas WB. Toward a research agenda on placebo. Adv Mind Body Med 2000;16:33-46.

36 Schrader E. Equivalence of St John's wort extract (Ze 117) and fluoxetine: a randomized, controlled study in mild-moderate depression. Int Clin Psychopharmacol 2000;15:61-8.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Oana Daraba
Autor: