Sinteza periodica - Conduita in sindroamele coronariene acute

Sindroamele coronariene acute sunt incadrate in doua grupe: angina instabila si infarctul miocardic non-Q si infarctul miocardic cu supradenivelarea segmentului ST.

Prezentul articol reactualizeaza doar conduita terapeutica instituita in cazul pacientilor cu angina instabila si infarct miocardic non-Q.

Angina instabila poate fi definita ca fiind durerea toracica de tip ischemic, care este frecventa, severa sau mai prelungita decât cea a pacientilor cu simptome clasice de angina, se produce in repaus ori la efort minim sau este dificil de controlat prin medicatie.1 Angina cu debut recent se clasifica, de asemenea, ca fiind instabila. Infarctul miocardic non-Q se manifesta in mod similar cu angina instabila, dar este insotit de cresterea concentratiei de enzime cardiace, fara aparitia de noi unde Q pe electrocardiograma. Sindroamele coronariene acute reprezinta cauze majore de morbiditate si mortalitate. Impactul afectiunii asupra serviciilor de sanatate va fi mai bine precizat in cadrul registrului prospectiv al Marii Britanii pentru sindroamele ischemice acute (PRAIS-UK), care a studiat prevalenta si conduita in cazul anginei instabile, in Marea Britanie.2

Recenta diversificare a optiunilor terapeutice pentru sindroamele coronariene acute a fost consecutiva cresterii notiunilor privind fiziopatologia lor.

Idei principale

Daca nu sunt tratati corespunzator, pacientii cu sindroame coronariene acute sunt expusi unui risc major de producere a decesului sau de producere a unui infarct miocardic

Pacientii cu risc major sunt in vârsta de peste 70 de ani, cu dureri precordiale de repaus, subdenivelare acuta de segment ST pe electrocardiograma initiala si concentratii crescute ale troponinei cardiace I si T, cu sau fara complicatii hemodinamice

Pacientii din grupul de risc mediu au una sau mai multe caracteristici de risc major sau ischemie recurenta ori prezinta ischemie precoce post-infarct miocardic, diabet zaharat sau antecedente de infarct miocardic ori insuficienta cardiaca sau urmeaza tratament cu aspirina.

Pacientii cu risc major si majoritatea celor expusi unui risc mediu trebuie sa urmeze tratament cu inhibitori de glicoproteina IIb/IIIa, in primele 24 de ore de la debutul durerilor precordiale, la acesta adaugându-se angiografia si interventia chirurgicala, efectuate precoce

Pacientii fara factori de risc ori rezultate negative la testele de efort pot fi tratati in ambulator

Evenimentul initial este reprezentat de erodarea sau ruptura stratului fibros suprajacent unei placi aterosclerotice, care conduc la tromboza intracoronariana, afectiune rezultata din activarea trombocitelor, mediata prin expunerea continutului placii aterosclerotice, colagenului si altor componente ale peretilor vasculari.3 Se poate produce o embolizare in aval, pornind de la trombi coronarieni friabili, ceea ce determina necroza celulara focala si eliberarea troponinelor cardiace.3

Pacientii cu sindroame coronariene acute au un risc major de producere a unui infarct miocardic si de deces.4 Este stabilit foarte clar tratamentul optim al pacientilor cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.5 Cu toate acestea, ramâne controversata conduita ce trebuie adoptata in cazul pacientilor cu angina instabila si infarct miocardic non-Q, datorita naturii heterogene a afectiunilor respective si a progreselor recente in ceea ce priveste optiunile lor terapeutice. In prezentul articol discutam clasificarea riscului in functie de simptomele acestei categorii de pacienti, de electrocardiograma initiala, de markerii serici si de utilizarea optima a noilor tratamente.

Metode

Subiectele ce urmau sa fie abordate in articolul de fata au fost stabilite de intregul grup de autori. De la cele mai importante manifestari stiintifice de cardiologie, desfasurate recent, am obtinut si alte materiale, prin documentare pe internet si in bazele de date electronice (termeni-cheie: angina instabila, sindroame coronariene instabile).

Stratificarea riscului

Risc major

Numeroase studii clinice au fost intreprinse cu scopul de a identifica factorii ce favorizeaza expunerea pacientilor la un risc deosebit de mare de producere a unui infarct miocardic sau a decesului. Cei mai importanti factori sunt reprezentati de subdenivelarea acuta a segmentului ST pe electrocardiograma initiala si de concentratia troponinei cardiace. Factorii de risc secundari includ vârsta avansata a pacientului si durerea anginoasa de repaus, cu sau fara dezechilibru hemodinamic (figura).1,6


Caracteristici de risc major

Clasificarea riscului acestei categorii de pacienti trebuie sa inceapa in departamentul de accidente si urgente. Intr-un studiu efectuat pe 773 de bolnavi care au solicitat asistenta medicala consecutiv, in primele 12 ore de la debutul durerii toracice de tip cardiac, fara a avea, insa, supradenivelare de segment ST, Hamm si colab au aratat ca 158 dintre ei (20%) au prezentat subdenivelarea segmentului ST, 197 (26%) au avut unde T inversate, 87 (11%) au avut modificari electrocardiografice nespecifice - adica, blocuri de ramura sau ritm stimulat prin pace maker -, iar in cazul unui numar de 331 (43%) de pacienti, electrocardiograma initiala a fost normala.7 Lopez de Sa si colab au studiat 1 899 de subiecti consecutivi cu angina instabila sau cu infarct miocardic non-Q.8 In rândul pacientilor care aveau o subdenivelare a segmentului ST0,1mV si care prezentau dureri angioase s-a inregistrat o mortalitate, la 90 de zile, semnificativ mai mare (P<0,001) decât in cazul celor ce prezentau fie supradenivelare de segment ST fie segmente ST-T anormale, dar fara modificari acute, fie electrocardiograme normale.

Troponinele cardiace T si I se produc la nivelul aparatului contractil al miocardului si sunt foarte sensibile si specifice pentru leziunile cardiace.9 Studiile clinice au demonstrat ca markerii respectivi au concentratii crescute in proportie de pâna la 48% dintre cazurile de sindroame coronariene acute.10 Respectivul subgrup de pacienti prezinta un risc deosebit de mare de producere a unui deces sau infarct miocardic, ratele combinate ale decesului sau infarctului ajungând pâna la 28%, la 30 de zile.11

Risc mediu

Pacientii care prezinta cel putin una dintre caracteristicile sugestive pentru un prognostic rezervat, dar care nu intrunesc criteriile de incadrare in grupa cu risc major se clasifica cel mai adecvat ca având un risc mediu. Grupul respectiv include, de asemenea, pacientii care dezvolta precoce ischemie postinfract miocardic, pe cei cu dureri anginoase de repaus si cu episoade ischemice recurente pe durata internarii in spital, pacientii care urmeaza un tratament cu aspirina in momentul in care dezvolta un sindrom coronarian acut, suferinzii de diabet zaharat si pe cei cu infarct miocardic sau cu insuficienta cardiaca in antecedente.

Armstrong si colab au urmarit 8 001 pacienti cu sindroame coronariene acute (3 513 cu infarcte miocardice fara supradenivelare de segment ST si 4 488 cu angina instabila).6 Au fost inregistrate episoade de ischemie recurenta non-refractara (simptomele ischemice asociate cu modificari ale segmentului ST, cu inversarea undei T, cu instabilitate hemodinamica sau ambele) si ischemie recurenta refractara (simptome de ischemie cu modificari electrocardiografice care dureaza timp de cel putin 10 minute, in ciuda terapiei antianginoase).Mortalitatea, la un an, a pacientilor fara ischemie recurenta a fost de 9,2% pentru infarctul miocardic fara supradenivelare de segment ST si, respectiv, de 6,0% pentru angina instabila. Cu toate acestea, pentru pacientii cu ischemie recurenta non-refractara, mortalitatea, la un an, a fost de 11,9% si, respectiv, de 7,6%, iar pentru ischemia refractara a fost de 23,2% si, respectiv, 16,7%. Investigatorii au mai analizat inca 4 125 de pacienti ce prezentau dureri toracice si supradenivelare a segmentului ST, dintre care 74% primeau tratament trombolitic.6 La un an, mortalitatea a fost 8,9% pentru cei fara ischemie recurenta, 10,7% pentru pacientii cu ischemie recurenta non-refractara si 16,4% pentru bolnavii cu ischemie refractara recurenta.

Intr-un studiu efectuat pe 9 461 de pacienti cu sindroame coronariene acute fara supradenivelare de segment ST, s-a constatat ca cei care luasera, anterior, aspirina, au fost expusi, in momentul includerii in studiu, unui risc mai mic de a face un infarct miocardic decât angina instabila (43,9% v 48,8, P=0,001).12

Definitii

Sindroamele acute coronariene-Un spectru de afectiuni clinice, printre care cele neinsotite de supradenivelare de segment-ST (angina instabila si infarctul miocardic non-Q) si infarctul miocardic cu modificare de segment ST

Angina instabila-Durerea precordiala de tip ischemic, de origine recenta, este mai frecventa, severa sau prelungita, comparativ cu durerea anginoasa tipica a pacientului, este mai dificil de controlat medicamentos sau apare la repaus ori la efort minim. Concentratiile enzimelor cardiace nu sunt crescute

Infarctul miocardic non-Q-Infarctul miocardic (cresterea concentratiilor de enzime cardiace la valori ce depasesc dublul nivelului maxim normal) care se produce fara dezvoltarea ulterioara de noi unde Q pe electrocardiograma cu 12 derivatii
Infarctul miocardic-Simptomatologie ischemica ce se caracterizeaza prin concentratii crescute ale enzimelor cardiace, la valori ce depasesc dublul nivelului normal

Infarctul miocardic cu supradenivelare

de segment ST-Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST pe electrocardiograma initiala

Cu toate acestea, ei prezinta un risc crescut de a deceda sau de a face un infarct miocardic la un interval de 30 de zile, comparativ cu pacientii care nu luasera aspirina (16,1% v 13,0%, P=0,001).

Tabelul 1. Sinteza rezultatelor studiilor multicentrice privind inhibitorii glicoproteinei IIb/IIIa,
la pacientii cu sindroame coronariene acute.

Studiul Medicamentul Principalul parametru urmarit Principalele rezultate Alte rezultate Siguranta
CAPTURE14 (n=1265) 1997 Abciximab sau placebo, timp de 18-24 de ore inainte si o ora dupa angiolpastie Mortalitatea, infarctul miocardic sau revascularizarea urgenta, la 30 de zile Principalul parametru urmarit, redus la grupul tratat cu abciximab (11,3% v 15,9%, P=0,012) La sase luni, nici o diferenta la analiza principalului parametru compus urmarit Hemoragii majore (abciximab 3,8% v placebo 1,9%) mai ales la locul de efectuare a injectiilor
PRISM15 (n=3232) 1998 Tirofiban sau heparina,  timp de 48 de ore Deces, infarct miocardic sau  ischemie refractara, la 48 de ore Principalul parametru urmarit este redus la grupul tratat cu tirofiban (3,8 v 5,65, P=0,01) Mortalitatea la 30 de zile, redusa la grupul cu tirofiban  (2,3% v 3,6%, P=0,02) Nici o diferenta semnificativa in hemoragiile masive (0,4%)
PRISM-PLUS16 (n=1915) 1998 Tirofiban, heparina sau tirofiban si heparina, administrate timp de 71,3 (SD 20) ore Mortalitate, infarctul iocardic sau ischemia refractara la sapte zile Principalul parametru urmarit este redus la grupul cu tirofiban si heparina v heparina (12,9% v 17,95, P=0,004). In cadrul grupului tratat cu eptifibatide a fost mentinut beneficiul de 1,5%, la sase luni Hemoragii majore (TIMI) eptifibatide 3,05 v placebo 1,3%, P<0,001, la pacientii fara grefa by-pass.
PURSUIT17 Eptifibatide sau placebo, timp de 72 de ore (timp de 96 de ore, in cazul terapiei interventionale) Infarctul miocardic fatal si non-fatal, la 30 de zile Principalul parametru urmarit a fost scazut, la grupul cu eptifibatide (14,25 v 15,7%, P=0,04) In cadrul grupului tratat cu eptifibatide a fost mentinut beneficiul de 1,5%, la sase luni Hemoragii majore (TIMI) eptifibatide 3,05 v placebo 1,3%, P<0,001, la pacientii fara grefa by-pass.

Risc redus

Grupul cu risc redus de producere a decesului sau a unui infarct miocardic este reprezentat de pacientii in vârsta de sub 60 de ani, care nu au in antecedente dureri precordiale de repaus, au o electrocardiograma initiala normala si teste negative pentru troponina cardiaca T sau I, de asemenea, nu manifesta instabilitate hemodinamica. Riscul lor trebuie evaluat, insa, si ulterior, prin tehnici conservatoare. Testul de efort efectuat precoce este indicat pentru majoritatea pacientilor. Prognosticul rezervat este indicat de capacitate redusa de efort, de cresterea neadecvata a presiunii sistolice, de aritmii ventriculare sau de subdenivelare de segment ST in mai multe derivatii, la niveluri reduse de efort fizic.13

Scintigrafia miocardica, asociata unui test de stres farmacologic, trebuie efectuata in cazul pacientilor care nu pot efectua testul de efort.

Conduita terapeutica

Pentru a obtine beneficii si eficienta financiara maxime de pe urma utilizarii noilor medicamente, strategiile terapeutice trebuie sa se bazeze pe nivelurile de risc la care sunt expusi pacientii (vezi figura). Costul interventiilor terapeutice la nivel coronarian si, mai recent, aparitia inhibitorilor potenti ai glicoprotemiei potente IIb/IIIa au facut ca respectivele clasificari sa devina deosebit de relevante.

Mai multe studii au investigat rolul medicatiei antiplachetare in sindroamele coronariene acute, atât ca terapie primara, cât si ca adjuvant al interventiilor coronariene. Tabelul 1 ofera o vedere de ansamblu a patru dintre cele mai ample studii privind utilizarea inhibitorilor glicoproteinei IIb/IIIa existenti pe piata, in sindroamele coronariene acute.14-17 Rezultatele obtinute au demonstrat ca inhibitorii glicoproteinei IIb/IIIa au fost eficienti in cazul pacientilor cu sindroame coronariene acute, inclusiv al celor care au prezentat interventii coronariene.

O subanaliza a inhibitiei receptorului plachetar in tratamentul sindromului ischemic la pacientii limitati de simptomele si semnele instabilitate, studiul (PRISM-PLUS), efectuat de Theroux si colab a aratat ca beneficiul administrarii de tirofiban si heparina, comparativ cu heparina, in sindroamele coronariene acute au fost reale pentru pacientii din spitalele periferice si centrele tertiare, precum si pentru aceia care au fost transferati de la un centru periferic la unul tertiar; ratele compuse ale decesului, infarctului miocardic sau ischemiei refractare, la sapte zile, au fost de 12,9% v 21,6%, 16,5% v 20,4% si 10,8% v 21,4%, pentru tirofiban plus heparina, comparativ cu grupul tratat exclusiv cu heparina.18 Nu a existat nici o crestere semnificativa a numarului de complicatii hemoragice.

Hahn si colab au demonstrat ca inhibitorii glicoproteinei IIb/IIIa ar putea limita cresterea concentratiilor traponinei cardiace.19 Testarea seriata a troponinei cardiace I a fost efectuata in primele 24 de ore dupa esantionarea aleatorie a unei serii de 52 de pacienti care au primit heparina si, respectiv, de 53 de subiecti carora li s-au administrat tirofiban si heparina (PRISM-PLUS). Desi concentratiile initiale de troponina I sunt similare in cadrul celor doua esantioane, grupul tratat cu tirofiban si heparina a avut concentratii maxime (5,2 (DS 8,3) v 15,5 (29,1)ng/ml, P=0,017) si, respectiv, medii (3,2 (5,0) v 8,5 (14,8) ng/ml, P=0,016) semnificativ mai scazute, pe parcursul celor 24 de ore initiale de tratament.

Devine tot mai clar faptul ca pacientii care prezinta caracteristicile unui risc major beneficiaza in cea mai mare masura de actiunea terapeutica a medicamentelor respective. Heeschen si colab au investigat, in cadrul studiului, inhibitia receptorilor plachetari in conduita sindromului ischemic, pe un subgrup de 2 222 de pacienti (studiul PRISM). Concentratia troponinei cardiace I a fost crescuta in cazul a 629 (28,3%) dintre subiecti. La pacientii ce aveau concentratii crescute de troponina I, tirofibanul a redus semnificativ ratele combinate ale decesului si infarctului miocardic, la 30 de zile, de la 42 la 13 cazuri (13,0% v 4,3%), P<0,005).20 In schimb, la pacientii negativi pentru troponina I nu s-a detectat nici un efect terapeutic. Beneficii similare au fost inregistrate la pacientii pozitivi pentru troponina T.

De aceea, pacientii din grupul de risc major trebuie sa primeasca tratament cu inhibitori ai glicoproteinei IIb/IIIa, adaugat la tratamentul medical curent, care va include aspirina, nitrati, blocanti, heparina cu greutate moleculara mica, statine, precum si inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, daca exista indicii ale afectarii ventriculare stângi. Angiografia efectuata precoce este esentiala pentru a defini anatomia leziunilor arterelor coronare si a evalua necesitatea revascularizarii. Studiul utilizarii fragminului si al revascularizarii rapide in perioada de instabilitate a leziunilor arterei coronariene (FRISC II) a evidentiat o reducere semnificativa, la sase luni, a ratei de producere a decesului sau a unui infarct miocardic, in rândul subiectilor repartizati in grupul cu indicatie de revascularizare, comparativ cu cei care au primit tratament non-invaziv (9,4% v 12,1%, P=0,031).21 Mai mult, perfuzia cu inhibitori ai glicoproteinei IIb/IIIa trebuie sa continue pe parcursul angioplastiei sau inserarii stenturilor, deoarece s-a evidentiat un beneficiu terapeutic semnificativ dupa interventie.14,16

Pacientii din grupul de risc mediu ridica probleme mult mai dificile de conduita terapeutica. Ei trebuie sa urmeze tratamentul curent, iar pacientii ce prezinta concentratii crescute de troponina cardiaca I si T sau cei cu subdenivelare acuta a segmentului ST pe electrocardiograma initiala vor beneficia de tratamentul cu inhibitori de glicoproteina IIb/IIIa. Evaluarea ulterioara a riscului poate fi realizata prin utilizarea testelor de efort, a testelor de stres farmacologic, asociate scintigrafiei miocardice sau monitorizarii ambulatorii a segmentului ST. Majoritatea pacientilor vor efectua, ulterior, angiografie coronariana si, daca este indicata, terapie interventionala.

Secventialitatea tratamentului este, de asemenea, cruciala. Bhatt si colab au investigat peste 10 000 de pacienti cu sindroame coronariene acute.22 Când diferenta intre grupul tratat cu eptifibatide si, respectiv, cu placebo, in ceea ce priveste rata de producere a decesului si a infarctului miocardic, la 30 de zile, a fost analizata din punctul de vedere al intervalului de timp socotit de la debutul durerii precordiale pâna in momentul instituirii tratamentului, s-a identificat tendinta de a obtine un prognostic mai bun in cazul unei administrari mai precoce. Cel mai mare beneficiu absolut al actiunii eptifibatide a fost inregistrat in rândul subiectilor carora li s-a administrat medicatia precoce, la 0-6 ore de la debutul durerii precordiale (2,8% dintre pacientii care au urmat tratamentul respectiv), la 6-12 ore (2,3% dintre pacienti) si la 12-24 ore (1,4% dintre subiecti). De aceea, pentru a se obtine beneficiul maxim, se recomanda administrarea cât mai rapida a inhibitorilor glicoproteinei IIb/IIIa.

Daca testul de stres da rezultate negative, se impune tratarea pacientilor cu risc minor in ambulator.

Conflict de interese: SJM, AAJA si JWR au obtinut sponsorizare pentru a participa la un simpozion, iar AAJA a primit onorariu pentru prelegere.

Regular review
Management of acute coronary syndromes
BMJ 2000;321:220-3

Regional Medical Cardiology Centre, Royal Victoria Hospital, Belfast, BT12 6BA
S J Maynard research fellow
G O Scott research fellow
J W Riddell research fellow
A A J Adgey consultant cardiologist
Correspondence to: A A J Adgey

Bibliografie

1 Gersh BJ, Braunwald E, Rutherford JD. Chronic coronary artery disease. In: Braunwald E. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: W B Saunders, 1997:1289-365.

2 Collinson J, Flather M, Wright A, Dooley P, Findlay I, Rodrigues E, et al. Markers of risk in patients with unstable angina and MI without ST elevation: UK prospective registry of acute ischaemic syndromes (PRAIS-UK). Eur Heart J 1999;20:281.

3 Heeschen C, van den Brand MJ, Hamm CW, Simoons ML. Angiographic findings in patients with refractory unstable angina according to troponin T status. Circulation 1999;100:1509-14.

4 Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W,Jorgensen P, Peheim E, Ljungdahl L, et al. The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N Engl J Med 1992;327:146-50.

5 Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, Califf RM, Hillis LD, Hiratzka LF, et al. 1999 update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee on management of acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 1999;34:890-911.

6 Armstrong PW, Fu Y, Chang W-C, Topol EJ, Granger CB, Betriu A, et al. Acute coronary syndromes in the GUSTO-IIb Trial. Prognostic insights and impact of recurrent ischaemia. Circulation 1998;98:1860-8.

7 Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreymann G, Berger J, Meinertz T. Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. N Engl J Med 1997;337:1648-53.

8 Lopez de Sa E, Lopez-Sendon J, Bethencourt A, Bosch X. Prognostic value of ECG changes during chest pain in patients with unstable angina. Results of the proyecto de estudio del pronostico de la angina (PEPA). J Am Coll Cardiol 1998;31(suppl A):79A.

9 Collinson PO. Troponin T or troponin I or CK-MB (or none?). Eur Heart J 1998;19 (suppl N):N16-24.

10 Luscher MS, Thygesen K, Ravkilde J, Heickendorff L. Applicability of cardiac troponin T and I for early risk stratification in unstable coronary artery disease. Circulation 1997;96:2578-85

11 Ottani F, Galvani M, Ferrini D, Ladenson JH, Puggioni R, Destro A, et al. Direct comparison of early elevations of cardiac troponin T and I in patients with clinical unstable angina. Am Heart J 1999;137:284-91.

12 Alexander JH, Harrington RA, Tuttle RH, Berdan LG, Lincoff AM, Deckers JW, et al. Prior aspirin use predicts worse outcomes in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. Am J Cardiol 1999;83(8):1147-51.

13 Chaitman BR. Exercise stress testing. In: Braunwald E. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1997:153-76.

14 The CAPTURE Investigators. Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE study. Lancet 1997;349:1429-35.

15 Platelet Receptor Inhibition in Ischaemic Syndrome Management (PRISM) Study Investigators. A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. N Eng J Med 1998;338:1498-505.

16 Platelet Receptor Inhibition in Ischaemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med 1998;338:1488-97.

17 PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1998;339:436-43.

18 Theroux P, Barr E, Snapinn S, Ghannam A, Sax R. Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition improves outcomes similarly in acute coronary syndrome patients admitted to peripheral hospitals or to tertiary care hospitals. Eur Heart J 1998;19(suppl):50.

19 Hahn SS, Chae C, Giugliano R, Lewandrowski K, Theroux P, Jang I-K. Troponin I levels in unstable angina/non-Q wave myocardial infarction patients treated with tirofiban, a glycoprotein IIb/IIIa antagonist. J Am Coll Cardiol 1998;31(suppl A):229A.

20 Heeschen C, Hamm CW, Goldmann B, Deu A, Langenbrink L, White HD. Troponin concentrations for stratification of patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic efficacy of tirofiban. Lancet 1999;354:1757-62.

21 Fragmin and Fast Revascularisation During Instability in Coronary Artery Disease (FRISC II) Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet 1999;354:708-15.

22 Bhatt DL, Marso SP, Houghtaling P, Labinaz M, Lauer MA, et al. Does earlier administration of eptifibatide reduce death and MI in patients with acute coronary syndromes? Circulation 1998;98(suppl):1-560.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Sabina Antoniu
Autor: