Note statistice - Metoda "orb" in experimentele clinice si in alte studii

Comportamentul uman este influentat de ceea ce stim sau de ceea ce credem. In cercetare, mai ales, exista riscul ca asteptarile sa influenteze observatiile, in special atunci când exista un oarecare grad de subiectivitate in evaluare, ceea ce conduce la obtinerea de rezultate eronate. In incercarea de a elimina asemenea erori este utilizata metoda "orb" (denumita, uneori, mascare).

Unul dintre principiile care guverneaza desfasurarea experimentelor controlate statistic este acela care statueaza ca repartizarea fiecarui pacient pe grupe de tratament sa nu fie cunoscuta pâna când subiectul respectiv nu a fost irevocabil inclus in experiment, pentru a evita erorile de selectie. Acest tip de "orbire", denumit, mai adecvat, secretul alocarii, va fi discutat intr-o viitoare nota statistica. In experimentele controlate, termenul "orb" si, in special, cel de "dublu orb", se refera, de regula, la faptul ca este bine ca participantii la studiu, cei implicati in conduita fata de acestia si cei care colecteaza si analizeaza datele clinice sa nu fie la curent cu tipul de tratament indicat, astfel incât sa nu fie influentati de informatia respectiva.

Relevanta metodei "orb" va varia in functie de circumstante. Intr-un experiment controlat, necunoasterea tratamentului primit de pacienti este deosebit de importanta atunci când criteriile de raspuns sunt subiective, cum ar fi ameliorarea durerii, dar este mai putin importanta in cazul criteriilor obiective, cum ar fi decesul. La fel, in momentul repartizarii la tratament, personalul medical ce ingrijeste pacientii intr-un experiment controlat statistic trebuie sa fie "orb", pentru a diminua erorile ce s-ar putea strecura in terapia pacientului ori in evaluarea statusului bolii. De exemplu, decizia de a exclude un pacient dintr-un studiu sau de a ajusta doza de medicament poate fi usor influentata de cunoasterea grupului in care a fost repartizat subiectul.

Intr-un experiment "dublu orb", nici pacientul, nici personalul medical nu sunt la curent cu repartizarea la tratament. Metoda "orb" inseamna mai mult decât pastrarea secreta a denumirii tratamentului. Pacientii pot foarte bine sa vada tratamentul administrat pacientilor din alt(e) grup(uri) de tratament, iar aspectul medicamentului utilizat poate da indicii despre identitatea sa. Diferentele de gust, miros sau mod de administrare pot si ele sa influenteze eficienta, astfel incât aceste aspecte trebuie sa fie identice pentru fiecare grup de tratament. S-a demonstrat, chiar, ca si culoarea medicamentului ii influenteaza eficienta.1

In studiile ce compara doi compusi activi, metoda "orb" este posibila prin utilizarea metodei "dublu placebo". De exemplu, daca vrem sa comparam doua medicamente, unul care se prezinta sub forma de tablete verzi si unul sub forma de capsule roz, putem oferi si placebo sub forma de tablete verzi si de capsule roz, astfel incât ambele grupuri de pacienti vor lua o tableta verde si o capsula roz.

Cu siguranta ca metoda "orb" nu este intotdeauna usoara sau posibila. Experimentele "simplu orb" (in care fie numai cercetatorul, fie numai pacientul nu cunosc repartizarea) sunt, uneori, inevitabile, la fel ca si experimentele deschise ("non-orb"). In experimentele privind diferite tipuri de conduita fata de pacienti, proceduri chirurgicale sau terapii alternative, metoda "orb" completa este, adesea, imposibila.
Intr-un experiment "dublu orb" este implicit faptul ca evaluarea evolutiei pacientului este efectuata fara a cunoaste tratamentul primit. O asemenea evaluare "oarba" a rezultatelor poate fi, deseori, realizata in experimente deschise ("non-orb"). De exemplu, leziunile pot fi fotografiate inainte si dupa tratament si evaluate de o persoana neimplicata in desfasurarea experimentului. Intr-adevar, evaluarea "oarba" a rezultatelor poate fi mai importanta decât aplicarea metodei "orb" la administrarea tratamentului, in special când determinarea rezultatelor implica subiectivitate. In ciuda celor mai bune intentii, unele tratamente au efecte secundare, care sunt atât de specifice incât aparitia lor va duce la identificarea inevitabila a tratamentului primit, atât de catre pacient, cât si de catre personalul medical. Evaluarea "oarba" a rezultatelor este utila in special atunci când exista un astfel de risc.

In studiile epidemiologice este de preferat ca identificarea "cazurilor" ce se compara cu "grupul de control" sa fie mentinuta secreta, pe toata perioada in care cercetatorii determina gradul de expunere a fiecarui subiect la factorii de risc potentiali. In multe asemenea studii, metoda "orb" este imposibila, deoarece expunerea poate fi descoperita numai prin chestionarea participantilor la studiu, care, evident, stiu daca sunt sau nu un caz. Intr-o astfel de situatie, trebuie recunoscut si, pe cât posibil, investigat riscul ca grupul de control si cazurile sa rememoreze diferit evenimentele relevante legate de boala.2 Ca un minim necesar, este de luat in considerare in ce masura sunt influentate rezultatele - altfel spus, "sensibilitatea" lor la gradul diferit de rememorare. Evaluarea "oarba" a evolutiei pacientului poate fi valoroasa si in alte studii epidemiologice, cum ar fi studiile de cohorta.

Metoda "orb" este importanta si in alte tipuri de cercetare. De exemplu, in studiile ce evalueaza performanta unui test diagnostic, cei care efectueaza testul nu trebuie sa cunoasca diagnosticul real. In studiile care evalueaza reproductibilitatea unei tehnici de masurare, este bine ca observatorii sa nu cunoasca determinarile anterioare ale aceleiasi probe.

Am subliniat riscurile erorilor sistematice in cazul in care nu se utilizeaza metoda "orb". Poate sa para o provocare la adresa integritatii cercetatorilor si a pacientilor, dar erorile care se asociaza intotdeauna cu faptul ca se cunoaste dinainte tratamentul sunt, adeseori, involuntare. In medie, experimentele controlate statistic care nu au utilizat adecvat metoda "orb" duc la efecte mai importante ale tratamentului decât studiile prin metoda "orb".3 La fel, performanta testului diagnostic este supraestimata când testul de referinta este interpretat in conditiile in care se cunoaste dinainte rezultatul testului.4 Metoda "orb" face mai dificila obtinerea unui rezultat eronat, intentionat sau neintentionat, asigurând, in acest fel, credibilitatea concluziilor studiului.

Statistics Notes
The odds ratio
BMJ 2000;321:504

Leo Pharmaceuticals, Princes Risborough, Buckinghamshire HP27 9RR
Simon J Day manager, clinical biometrics
ICRF Medical Statistics Group, Institute of Health Sciences, Oxford OX3 7LF
Douglas G Altman professor of statistics in medicine
Correspondence to:S J Day

Bibliografie

1 De Craen AJM, Roos PJ, de Vries AL, Kleijnen J. Effect of colour of drugs: systematic review of perceived effect of drugs and their effectiveness. BMJ 1996;313:1624-6.

2 Barry D. Differential recall bias and spurious associations in case/control studies. Stat Med 1996;15:2603-16.

3 Schulz KF, Chalmers I, Hayes R, Altman DG. Empirical evidence of bias: dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273:408-12.

4 Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, Bonsel GJ, Prins MH, van der Meulen JH, et al. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests. JAMA 1999;282:1061-6.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: