Reactualizare curenta - Tratamentul formatiunilor latero-cervicale la adulti

Unul dintre cele mai importante considerente ce trebuie avute in vedere in cazul unui adult care se adreseaza medicului pentru o formatiune latero-cervicala este acela ca masa respectiva poate reprezenta o manifestare metastatica a unui cancer primar, localizat, adesea, dar nu intotdeauna, la nivelul tracturilor respirator superior sau digestiv (fig.1).

Regula respectiva este valabila in special in cazul pacientilor de vârsta a doua sau a treia, mai ales la cei care au fumat. In asemenea grupe de pacienti este importanta depistarea rapida a tumorii primare - de preferat, fara biopsie deschisa -, pentru a se putea institui un tratament corect al afectiunii respective.1 Cu toate acestea, se constata, frecvent, existenta unor temporizari - evitabile, de altfel - pâna la obtinerea diagnosticului final si a tabloului clinic complet. De aceea, este bine ca o consultatie medicala initiala, corecta, sa includa si examinarea tractului aerodigestiv superior, iar toti cei implicati in tratamentul formatiunilor cervicale trebuie sa cunoasca rolul examenului citologic prin aspiratie cu ac fin.

Metode

Reactualizarea de fata se bazeaza pe propria noastra experienta in practica clinica. Datele au fost obtinute prin cautare electronica pe Medline (1966-99), folosind drept cuvinte-cheie urmatorii termeni: formatiune cervicala, neoplasme ale capului si gâtului si biopsia cu ac; de asemenea, am avut in centrul atentiei diagnosticul, elementele de chirurgie si conduita terapeutica.

Contextul clinic

Peste 75% dintre formatiunile latero-cervicale ale pacientilor in vârsta de peste 40 de ani sunt determinate de tumori maligne, iar incidenta adenopatiei cervicale neoplazice continua sa creasca odata cu vârsta. Este dificila o estimare corecta a procentajului formatiunilor incluse intr-o categorie sau alta, deoarece datele publicate prezinta prea multe variabile. Cu toate acestea, un studiu prospectiv amplu, care a inclus 8 500 de subiecti cu neoplasme ale capului si gâtului, diagnosticate in decursul a 10 ani, a detectat 475 de pacienti care au prezentat, la debut, formatiuni latero-cervicale izolate.2 In total, 190 (40%) dintre pacientii ce faceau parte din subsetul respectiv au avut carcinom scuamos metastatic cu sediu tumoral primar necunoscut, 188 (39,5%) au prezentat limfoame, iar restul au avut fie afectiuni benigne (78 de pacienti, adica 16,5%), fie sarcoame (10,2%) sau chemodectoame (9,2%). Mai multi autori au investigat originea carcinoamelor scuamoase metastatice, la pacientii cu adenopatii cervicale.3-4 Intr-una dintre cele mai ample serii studiate (267 de pacienti), 74% dintre adenopatiile cervicale s-au datorat tumorilor primare, localizate la cap si gât, si doar 11% au avut o localizare tumorala primara la distanta.1

Idei principale

75% din masele laterale cervicale, la pacientii in vârsta de peste 40 de ani, sunt generate de tumori maligne

In absenta semnelor evidente de infectie, o masa latero-cervicala este considerata a fi, pâna la proba contrarie, un carcinom scuamos celular metastatic sau limfom

Tumora primara poate fi detectata, la 50% dintre pacienti, doar prin examen clinic, iar la 10-15%, prin endoscopie completa a tractului aerodigestiv superior

Aspiratia pe ac fin reprezinta o tehnica fiabila, sensibila, ieftina si rapida, care poate fi aplicata in clinica

Biopsia excizionala si incizionala a metastazelor cervicale determina o crestere de doua-trei ori a incidentei esecului terapeutic local, comparativ cu examenul citologic prin aspiratie cu ac fin

Biopsia excizionala a tumorilor parotidiene risca sa provoace lezarea nervului facial si a invaziei cicatricii postbioptice, iar recurenta poate sa apara intr-un interval de pâna la 20 de ani dupa prima tentativa de rezectie

Diagnosticul diferential al maselor laterale cervicale
  • Defecte congenitale: chist branhial, hemangiom, laringocel
  • Tesuturi cutanate si subcutanate: chist sebaceu, lipom
  • Ganglioni limfatici:

Cauze infectioase
virale: virus Epstein-Barr, HIV
bacteriene: stafilococ, tuberculoza, boala ghearelor de pisica, brucella
parazitare: toxoplasma, leishmania
fungice: histoplasmoza, blastomicoza, coccidiomicoza
Afectiuni granulomatoase: sarcoidoza, reactie de corp strain
Neoplazice: limfom, metastaze

  • Fasciocarotidiana: anevrism, tumora de corp carotidian, neurinom vagal sau simpatic
  • Glandele salivare (parotida sau submandibulara)

Cauze infectioase: sialadenita, sialolitiaza
Autoimuna: sindromul Sjögren
Cauza neoplazica
Cauze diverse: SIDA sau alte boli asociate

De aceea, in absenta unor semne evidente de infectie, orice formatiune latero-cervicala, depistata la un adult, este, pâna la proba contrarie, o metastaza a unui carcinom scuamos sau o manifestare a unui limfom.


Fig 1 Localizarea limfoadenopatiei cervicale afectata cel mai frecvent de metastazele
de la sediile tumorale primare cunoscute la nivelul capului si gâtului

Controverse legate de biopsia chirurgicala

Efectele adverse posibile ale biopsiei excizionale sau incizionale, folosita ca metoda de diagnostic primar, in cazul formatiunilor latero-cervicale, sunt si continua sa reprezinte un subiect aprins de dezbatere. In cazul in care formatiunea latero-cervicala s-ar dovedi a fi limfom, adenocarcinom, sarcom, metastaza a unei tumori la distanta sau adenopatie inflamatorie, putini sunt cei care ar sustine ca nu s-a realizat altceva decât accelerarea procesului de diagnostic, chiar daca citologia aspirativa cu ac fin ar fi putut evita necesitatea efectuarii unei biopsii chirurgicale urgente. In cazul carcinomului scuamos metastatic, situatia este, probabil, diferita si este nevoie de prudenta in ceea ce priveste aprecierea influentei pe termen lung a biopsiei chirurgicale. Pentru detectarea factorilor prognostici au fost evaluate mai multe studii observationale ale seriilor de pacienti cu carcinom scuamos metastatic, la nivel ganglionar cervical. Majoritatea lor sugereaza ca biopsia chirurgicala a adenopatiei metastatice, vârsta avansata si stadiul adenopatiei exercita un efect advers asupra supravietuirii.16 Altele au constatat ca biopsia chirurgicala influenteaza negativ conduita medicala clinica, intrucât face ca examenul clinic, ulterior, al gâtului sa fie mai dificil de efectuat, favorizeaza infectiile fungice, creste riscul recurentei ulterioare la nivel cervical si implica luarea unor masuri inutile pentru pacientul respectiv, si anume internarea in spital si efectuarea anesteziei generale inutile.7-9

De exemplu, intr-o serie ce a inclus 190 de pacienti cu metastaze cervicale de la sedii tumorale primare necunoscute, biopsiile ganglionare cervicale excizionale si incizionale au crescut de doua-trei ori incidenta recidivei locale, comparativ cu biopsia aspirativa cu ac fin.2 E posibil ca datele care sustin o asemenea morbiditate crescuta sa nu fie deosebit de concludente, ba exista riscul ca ele sa fie, chiar, disputabile, dar atât timp cât exista o oarecare suspiciune, majoritatea clinicienilor adopta, in mod eronat, o atitudine prudenta.

Unele serii sugereaza ca radioterapia poate elimina recurenta cervicala, care este cea mai severa complicatie. Au fost investigati factorii prognostici la 508 pacienti cu carcinom scuamos de cap sau gât si adenopatii cervicale pozitive, a caror tumora primara a fost tratata prin radioterapie, cu sau fara disectie cervicala chirurgicala. La 66 de pacienti supusi unei biopsii chirurgicale cervicale preliminare nu a fost depistat nici un efect advers al interventiei, legat de recurenta cervicala sau de aparitia metastazelor la distanta.10 Dovezile care sustin acest rezultat contradictoriu, discutabil, au fost publicate in studii observationale mai restrânse.11 Este discutabil daca se va reusi vreo data sa se aduca argumente certe in favoarea sau impotriva biopsiei deschise a ganglionilor cervicali afectati de un carcinom cu celule scuamoase. De fapt, poate ca nici nu este cazul sa se rezolve o asemenea problema. Un curent de opinie recomanda ca pacientii supusi unei biopsii ganglionare chirurgicale preliminare sa primeasca radioterapia fie ca metoda terapeutica unica, fie complementar interventiei chirurgicale.10,11

Problema

Sediul tumoral primar pentru carcinomul scuamos poate fi depistat numai la aproximativ 50% dintre pacienti, printr-un examen clinic detaliat, iar la alti 10-15%, printr-un examen endoscopic complet al tractului aerodigestiv superior. Pentru pacientii la care s-a impus efectuarea unei interventii chirurgicale, ce ar fi putut sa aiba, in sine, si un rol curativ, ar fi existat probabilitatea evitarii radioterapiei. N-ar mai fi fost deloc necesar disconfortul pe termen scurt si lung, generat de inflamatia catarale si de xerostomie. Un numar mare de pacienti cu carcinoame scuamoase primare ale capului si gâtului dezvolta o a doua tumora primara, de acelasi tip, in aceeasi regiune, intr-o perioada de cinci ani.12 Procentele estimative pentru respectivul subgrup de pacienti variaza intre centre, dar sunt citate valori cuprinse intre 15-25%. Pentru a complica si mai mult lucrurile, 10-30% dintre pacientii respectivi dezvolta a treia si a patra tumora primara, la nivelul capului si gâtului. Acestea sunt problemele ce insotesc bolile asociate fumatului. Exista riscul ca radioterapia primara sa compromita utilitatea optiunilor terapeutice ulterioare si chiar ca sansa supravietuirii pe termen lung, cu prezervarea organului implicat, sa fie anihilata.

Tumorile benigne

In categoria tumorilor benigne este dificil sa se considere un grup de afectiuni ca fiind mai important decât tumorile de glande salivare si, in special, decât adenoamele pleiomorfe. Adenoamele pleiomorfe ale glandei parotide sunt, uneori, diagnosticate gresit si supuse biopsiei excizionale. Indiferent de riscurile de implicare a nervului facial, excizia completa, prin extirpare, este, teoretic, imposibila, unele dintre tumorile repective au o componenta structurala mixoida semnificativa si se dilacereaza, unele prezinta pseudopode tumorale, iar altele sunt incapsulate precar. In asemenea situatii, incizia este, in mod inevitabil, insamântata cu celule tumorale si este posibila recurenta.13,14 Tratamentul afectiunii recurente este foarte dificil si necesita aptitudini chirurgicale speciale, precum si radioterapie postoperatorie, daca se doreste ca pacientul sa prezinte atât sanse de vindecare, cât si o functionalitate satisfacatoare a nervului facial.15,16 Recurentele sunt, de obicei, multiple, uneori sunt diseminate, apar la intervaluri de pâna la 20 de ani sau mai mult dupa prima tentativa de rezectie si prezinta potential de malignizare.

Majoritatea chirurgilor le recomanda pacientilor supusi unei biopsii chirurgicale a unui adenom polimorf sa recurga la parotidectomie superficiala si la excizia cicatricii bioptice. Unii propun, de asemenea, radioterapia postoperatorie, cu scopul de a diminua si mai mult riscul recurentei.17 Pacientii respectivi trebuie tinuti sub observatie timp de zeci de ani, deoarece riscul de recidiva nu scade in timp, iar consecintele sale asupra nervului facial pot fi dezastruoase. Multe dintre ele pot fi evitate. In urma examenului citologic prin aspiratie cu ac fin, se poate stabili relativ direct diagnosticul adenomului pleiomorf, prin aplicarea tehnicii respective nefiind semnalata o insamântare tumorala a glandelor salivare. Un alt avantaj este acela ca chirurgul poate fi avertizat, in prealabil, de prezenta unei tumori maligne de glanda salivara potential curabila - care se impune a fi extirpata de catre un specialist cu foarte multa experienta.


Fig 2 Biopsia aspirativa cu ac fin a unei formatiuni localizate la nivelul glandei parotide.
Pacienta a prezentat o recurenta a adenoamelor pleiomorfe,
care fusesera extirpate in urma cu 10 ani (reprodus cu permisiunea pacientei).

Deducerea diagnosticului

Este necesara identificarea simptomelor de faringoamigdalita, surditate unilaterala, dureri auriculare si disfonie. Cu toate acestea, indiferent de localizarile componente, cu exceptia glotei,18 nici un simptom sau complex de simptome nu se coreleaza strâns cu formele precoce de cancer de cap si gât, pentru care schimbarea vocii sau raguseala pot fi deosebit de sugestive. Pacientul trebuie sa fie trimis fara intârziere la un medic clinician, care ii poate examina gâtul si tractul aerodigestiv superior.

In mod conventional, gâtul poate fi impartit in triunghiuri anatomice. Ganglionii limfatici din aria fiecarui triunghi au teritorii specifice de drenaj (fig 1). Palparea atenta a triunghiurilor restrânge aria de variante ale diagnosticului diferential la structurile din teritoriile respective si sugereaza necesitatea verificarii teritoriilor de drenaj. Este obligatoriu examenul cavitatii orale, faringelui, laringelui, spatiului postnazal si glandei tiroide.

Examenul citologic prin aspiratie cu ac fin ofera o metoda sigura, sensibila, ieftina si rapida, de evaluare a formatiunii sau adenopatiei cervicale. Intr-un studiu de eficienta diagnostica, efectuat pe 350 de biopsii aspirative ale ganglionilor limfatici, s-a realizat o sensibilitate de 85% si o specificitate de 99%.19 Singurul aspirat care a condu la obtinerea unui rezultat fals pozitiv a fost prelevat de la un ganglion limfatic considerat in mod eronat ca fiind situat in cadrul unui limfom, iar din noua aspirate care au furnizat rezultate fals negative, doar unul a fost carcinom. Poate fi sustinuta, asadar, ideea efectuarii examenului citologic prin aspiratie cu ac fin, indiferent de rezultatele clinice. Se obtin intotdeauna rezultate mai bune daca aspiratia cu ac fin este realizata de o persoana experimentata. Prepararea lamelor este esentiala pentru stabiblirea unui diagnostic corect, iar examenul microscopic intr-un laborator specializat de citopatologie permite obtinerea unei cantitati mai mari de material celular, daca aspiratul se dovedeste a fi acelular sau daca este necesar material suplimentar pentru cultivare ori pentru studii de imunocitochimie (fig 2).20 Pentru pacientii cu leziuni difuze sau profund localizate, poate fi utilizat ghidajul radiologic sau cel ecografic.21,22 In mod inevitabil, vor exista cazuri in care va fi pusa sub semnul intrebarii validitatea biopsiilor cu ac fin. In asemenea circumstante, o biopsie chirurgicala poate reprezenta singurul mod de a determina diagnosticul.

Pacientii trebuie sa efectueze o tomografie computerizata a capului, gâtului si toracelui. Aceasta va fi urmata de examenul endoscopic al tractului aerodigestiv superior, sub anestezie generala, daca examenul clinic sau citologia aspirativa cu ac fin sunt neconcludente sau daca se suspecteaza un carcinom scuamos metastatic.23 Pe parcursul examenului endoscopic se impune prelevarea biopsiilor atât de la nivelul oricarei zone suspecte, detectate prin tomografie computerizata, cât si de la baza limbii si a nazofaringelui, deoarece neoplasmele cu asemenea localizari se prezinta, adesea, cu o metastaza cervicala izolata. Este prudenta amigdalectomia de partea leziunii. Trebuie evaluat, in continuare, rolul tomografiei cu emisie de pozitroni, dar, uneori, o asemenea investigatie poate fi utila pentru depistarea fie a tumorii primare, fie a unor tumori secundare, nesuspectate.24

Nu orice formatiune latero-cervicala, prezenta la adult, trebuie considerata a fi un carcinom cu celule scuamoase; diagnosticul diferential al formatiunilor latero-cervicale este laborios (vezi caseta). Citologia aspirativa cu ac fin continua sa aiba un rol important in diagnosticarea afectiunilor infectioase si granulomatoase. Când exista astfel de suspiciuni, trebuie prelevate atât probe suplimentare, pentru cultura, cât si sânge, pentru testele serologice. Diagnosticul citologic al limfadenopatiei reactive nespecifice va fi confirmat printr-un interval de observare atenta si fie se repeta citologia aspirativa cu ac fin, fie se efectueaza biopsia excizionala, daca formatiunea nu prezinta o rezolutie completa. Tuberculoza, gusa, afectiunile asociate infectiei cu HIV, sarcoidoza, chemodectoamele, chisturile bronhiale, laringocelul, limfomul si adenocarcinomul pot, si chiar se manifesta, adesea, ca formatiuni cervicale solitare. Pentru inceput, este bine sa se excluda cea mai frecventa afectiune, iar, ulterior, sa fie solicitate prompt recomandarile unui expert.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Regular review
Management of lateral neck masses in adults
BMJ 2000;320:1521-4

Department of Otolaryngology and Skull Base Surgery, Guy's Hospital, London SE1 9RT
Michael Gleeson professor
Aurelia Richards specialist registrar in otolaryngology
Department of Cytopathology, St Thomas's Hospital, London SE1 7EH
Amanda Herbert consultant
Correspondence to: M Gleeson michael.gleeson@kcl.ac.uk

Bibliografie

1 Jones AS, Cook JA, Phillips DE, Roland NR. Squamous carcinoma presenting as an enlarged cervical lymph node. Cancer 1993;72:1756-61.

2 Lefebvre JL, Coche-Dequeant B, Van JT, Buisset E, Adenis A. Cervical lymph nodes from an unknown primary tumour in 190 patients. Am J Surg 1990;160:443-6.

3 Mendenhall WM, Mancuso AA, Parsons JT, Stringer SP, Cassisi NJ. Diagnostic evaluation of squamous cell carcinoma metastatic to cervical lymph nodes from an unknown head and neck primary site. Head Neck 1998;20:739-44.

4 Barakat M, Flood LM, Oswal VH, Ruckley RW. The management of a neck mass: presenting feature of an asymptomatic head and neck primary malignancy. Ann R Coll Surg Engl 1987;69:181-4.

5 Stell PM, Morton RP, Singh SD. Cervical lymph node metastasis: significance of the level of the lymph node. Clin Oncol 1983;9:101-7.

6 Janot F, Klijanienko J, Russo A, Mamet JP, de Braud F, El-Naggar AK, et al. Prognostic value of clinicopathologic parameters in head and neck squamous cell carcinoma: a prospective analysis. Br J Cancer 1996;73:531-8.

7 McGuirt WF, McCabe BF. Significance of node biopsy before definitive treatment of cervical metastatic carcinoma. Laryngoscope 1978;88:594-7.

8 Gooder P, Palmer M. Cervical lymph node biopsy-a study of its morbidity. J Laryngol Otol 1984;98:1031-40.

9 Birchall MA, Stafford ND, Walsh-Waring GP. Malignant neck lumps: a measured approach. Ann R Coll Surg Engl 1991;73:91-5.

10 Ellis ER, Mendenhall WM, Rao PV, McCarty PJ, Parsons JT, Stringer SP, et al. Incisional or excisional neck-node biopsy before definitive radiotherapy, alone or followed by neck dissection. Head Neck 1991;13:177-83.

11 Mack Y, Parsons JT, Mendenhall WM, Stringer SP, Cassisi NJ, Million RR. Squamous cell carcinoma of the head and neck: management after excisional biopsy of a solitary metastatic neck node. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;25:619-22.

12 Gluckman JL, Crissman JD, Donegan JO. Multicentric squamous-cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. Head Neck Surg 1980;3:90-6.

13 Maynard JD. Enucleated parotid tumours. Br J Surg 1988;75:764-6.

14 Henriksson G, Westrin KM, Carlsoo B, Silfversward C. Recurrent primary pleomorphic adenomas of salivary gland origin: intrasurgical rupture, histopathologic features and pseudopodia. Cancer 1998;82:617-20.

15 Dawson AK. Radiation therapy in recurrent pleomorphic adenoma of the parotid. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;16:819-21.

16 Samson MJ, Metson R, Wang CC, Montgomery WW. Preservation of the facial nerve in the management of recurrent pleomorphic adenoma. Laryngoscope 1991;101:1060-2.

17 Watkin GT, Hobsley M. Influence of local surgery and radiotherapy on the natural history of pleomorphic adenomas. Br J Surg 1986;73:74-6.

18 Dolan RW, Vaughan CW, Fuleihan N. Symptoms in early head and neck cancer: an inadequate indicator. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119:463-7.

19 Ramzy I, Rone R, Schultenover SJ, Buhaug J. Lymph node aspiration biopsy. Diagnostic reliability and limitations-an analysis of 350 cases. Diagn Cytopathol 1985;1:39-45.

20 Eisele DW, Sherman ME, Koch WM, Richtsmeier WJ, Wu AY, Erozan YS. Utility of immediate on-site cytopathological procurement and evaluation in fine needle aspiration. Laryngoscope 1992;102:1328-30.

21 Righi PD, Kopecky KK, Caldemeyer KS, Ball VA, Weisberger EC, Radour S. Comparison of ultrasound-fine needle aspiration and computed tomography in patients undergoing elective neck dissection. Head Neck 1997;19:604-10.

22 Sack MJ, Weber RS, Weinstien GS, Chalian AA, Nisenbaum HL, Yousem DM. Image-guided fine-needle aspiration of the head and neck: five years' experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1155-61.

23 McGuirt WF. The neck mass. Med Clinics North Am 1999;83:219-34.

24 Wong WL, Hussain K, Chevretton E, Hawkes DJ, Baddeley H, Maisey M, et al. Validation and clinical application of computer-combined computed tomography and positron emission tomography with 2-(18F)fluoro-2-deoxy-D-glucose head and neck images. Am J Surg 1996;172:628-32.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Sabina Antoniu
Autor: