Hipertensiunea arteriala sistolica izolata: o schimbare radicala

Este recunoscuta de sute de ani asocierea intre hipertensiune si o "intensificare" a pulsului, pe de-o parte, si apoplexie, pe de alta parte. In cazul persoanelor in vârsta, problema majora este reprezentata de hipertensiunea arteriala sistolica izolata, in care valorile presiunii arteriale sistolice sunt crescute, in timp ce ale celei diastolice sunt normale.

Aceasta forma de hipertensiune afecteaza aproximativ jumatate dintre persoanele in vârsta de peste 60 de ani.1 La inceput, fiind atât de frecvent intâlnita, s-a apreciat ca hipertensiunea arteriala sistolica izolata este o componenta a procesului de imbatrânire si, prin urmare, la fel ca si hipertensiunea arteriala esentiala, a fost considerata benigna. Totusi, studiile clinice transversale, longitudinale sau statistice au furnizat dovezi clare, care atesta ca hipertensiunea arteriala sistolica izolata reprezinta un important factor de risc cardiovascular.2,3 In ciuda acestor constatari, afectiunea este doar rareori diagnosticata si, in foarte multe cazuri, continua sa ramâna netratata.4 Explicatia consta in faptul ca, timp de peste un secol, s-a supraevaluat importanta tensiunii diastolice, concomitent cu exprimarea temerilor nejustificate, legate de posibilele reactii adverse rezultate in urma tratarii tensiunii sistolice.

Dupa introducerea sfigmomanometrului cu mercur s-a stabilit, prin conventie, ca, fata de presiunea sistolica, cea diastolica este un indicator mai bun al riscului cardiovascular. S-a considerat ca presiunea sistolica prezinta variatii considerabile pe parcursul unei zile si ca o presiune mare reflecta existenta unui ventricul stâng "puternic". Un asemenea punct de vedere a fost sustinut de importanta acordata de companiile de asigurari medicale presiunii diastolice, care a fost utilizata si drept indicator in primele studii ce vizau scaderea tensiunii arteriale. Folosirea presiunii diastolice a fost sustinuta, in continuare, de constatarea ca hipertensiunea arteriala esentiala este caracterizata printr-o rezistenta vasculara periferica crescuta si, implicit, o presiune arteriala medie crescuta, care se coreleaza mai mult cu tensiunea diastolica decât cu cea sistolica. Au fost ignorate, in mare parte, datele care aratau ca, in special in cazul persoanelor in vârsta de peste 50 de ani, presiunea sistolica prezinta o importanta cel putin la fel de mare ca si cea diastolica. Conform rezultatelor studiilor de cohorta si ale celor interventionale,5 presiunea diastolica poate fi folosita cu succes drept indicator de predictie a riscului la care sunt expuse numai persoanele mai tinere si cele cu hipertensiune arteriala esentiala, nu insa si cele ce au depasit vârsta de 50 de ani si, in special, cele cu hipertensiune arteriala sistolica izolata.

Pentru aproape orice populatie, imbatrânirea este asociata cu o crestere a presiunii sistolice, concomitent cu scaderea celei diastolice si cu o crestere a presiunii pulsului,6 fapt datorat aterosclerozei.7 Asadar, hipertensiunea arteriala sistolica izolata este o boala care, in timp, ar putea afecta pe oricine si care, spre deosebire de hipertensiunea arteriala esentiala, nu se asociaza cu nici o modificare importanta a rezistentei periferice. Totusi, hipertensiunea arteriala sistolica izolata nu reprezinta o afectiune benigna. Intr-adevar, in cazul persoanelor in vârsta de peste 50 de ani, presiunea pulsului reprezinta un factor predictor al evenimentelor cardiovasculare mai bun decât presiunea sistolica sau cea diastolica, considerate separat.5 Cele mai recente rezultate ale studiului Framingham (realizat pe 2 000 de barbati si femei care, la data initierii studiului, aveau vârsta cuprinsa intre 50 si 79 de ani si nu prezentau date clinice de afectare coronariana) au indicat ca pentru oricare sfert al presiunii sistolice, evenimentele sunt invers proportionale cu valorile presiunii diastolice (cu cât valoarea presiunii diastolice este mai mica, cu atât este mai mare riscul), ceea ce indica, cel putin pentru persoanele in vârsta de peste 50 de ani, ca rezistenta arteriala reprezinta un determinant esential al riscului cardiovascular.8

In ciuda refuzului de a accepta ideea ca hipertensiunea arteriala sistolica izolata este o entitate patologica aparte, sunt evidente beneficiile terapeutice.2,3 Ultimul studiu Cochrane arata ca reducerea relativa a riscului de aparitie a evenimentelor cardiovasculare la batrânii cu hipertensiune arteriala sistolica izolata este similara cu cea inregistrata in cazul persoanelor tinere.9 Totusi, dat fiind gradul mult mai crescut de risc absolut de aparitie a unor asemenea evenimente la batrâni, ei vor beneficia de pe urma acestui tratament intr-o masura mai mare decât persoanele tinere.9 Intr-adevar, s-a constatat ca, in cazul persoanelor cu hipertensiune arteriala sistolica izolata, pentru a preveni un singur accident vascular cerebral a fost nevoie de tratarea unui numar de bolnavi de doua ori mai mic decât cel urmarit pe parcursul unui studiu al formelor usoare de hipertensiune arteriala.9,10 Mai mult, persoanele in vârsta tolereaza medicamentele antihipertensive si prezinta putine efecte adverse.9 Cu toate acestea, pacientii cu hipertensiune arteriala sistolica izolata ramân, in mare parte, nediagnosticati si fara tratament.4

Cele mai recente recomandari de conduita terapeutica in hipertensiune, stabilite de Organizatia Mondiala a Sanatatii si de International Society of Hypertension (Societatea Internationala de Hipertensiune) evidentiaza importanta rigiditatii peretelui arterial si a presiunii pulsului ca factori de predictie a riscului cardiovascular si subliniaza necesitatea efectuarii unor noi investigatii pentru stabilirea relevantei prognostice a altor indici ai rezistentei arteriale.11 In prezent, sanatatea nu mai este amenintata exclusiv de tensiunea arteriala, ci de o multime de alti factori, dintre care cei mai importanti sunt vârsta si conservatorismul medicilor.12 A sosit vremea sa recunoastem ca hipertensiunea arteriala sistolica izolata reprezinta o afectiune importanta si ca este cazul, asadar, sa ne schimbam atitudinea in mod corespunzator.

Isolated systolic hypertension: a radical rethink
It's a risk factor that needs treatment, especially in the over 50s
BMJ 2000;320:1685

Ian B Wilkinson lecturer in clinical pharmacology
David J Webb Christison professor
Clinical Pharmacology Unit, University of Edinburgh, Western General Hospital, Edinburgh EH4 2XU
John R Crockcroft senior lecturer in cardiology
Department of Cardiology, University Wales College of Medicine, Heath Park, Cardiff CF4 4XN mailto:CockcroftJR@cf.ac.uk)

Bibliografie

1 Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, MacGregor GA, Poston L, Potter JF, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the third working party of the British Hypertension Society. J Hum Hypertens 1999;13:569-92.

2 SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the systolic hypertension in the elderly program. JAMA 1991;265:3255-65.

3 Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-64.

4 Coppola WGT, Whincup PH, Walker M, Ebrahim S. Identification and management of stroke risk in older people: a national survey of current practice in primary care. J Hum Hypertens 1997;11:185-91.

5 O'Rourke MF, Frohlich ED. Pulse pressure: is this a clinically useful risk factor? Hypertension 1999;34:372-4.

6 Franklin SS, Gustin IVW, Wong ND, Larson MG, Weber MA, Kannel WB, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure: the Framingham heart study. Circulation 1997;96:308-15.

7 Bramwell JC, Hill AV. Velocity of transmission of the pulse-wave and elasticity of the arteries. Lancet 1922;i:891-2.

8 Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham heart study. Circulation 1999;100:354-60.

9 Mulrow C, Lau J, Cornell J, Brand M. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2000.

10 Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. BMJ 1985;291:97-104.

11 Alderman M, Arakawa K, Beilin L, Chalmers J, Erdine S, Fujishima M, et al. 7th WHO-ISH Meeting on Hypertension, Fukuoka, Japan, 29 September to October, 1998: 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999;17:151-83.

12 Brown, D. US tells doctors to change focus on hypertension. Washington Post 2000 May 5.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Raluca Neagu
Autor: