Extras din "Clinical Evidence" - Endometrioza

Prezentul articol este unul dintre cele 87 de capitole ale numarului doi din publicatia Clinical Evidence www.evidence.org

Notiuni de baza

Definitie: Endometrioza este caracterizata prin tesut endometrial ectopic, care poate determina dismenoree, dispareunie, durere pelvina non-ciclica si reducerea fertilitatii. Diagnosticul este stabilit laparoscopic. Cele mai multe depozite endometriale se gasesc in pelvis (ovare, peritoneu, ligamente uterosacrate, fundul de sac al lui Douglas si septul rectovaginal). Depozitele extrapelvine, inclusiv cele din ombilic si diafragm, sunt rare. Endometrioamele sunt chisti de endometrioza, localizati in interiorul ovarelor.

Incidenta/prevalenta: La femeile asimptomatice, prevalenta variaza de la 2% pâna la 22%, in functie de criteriile de diagnostic folosite si de populatiile studiate.1-4 La femeile cu dismenoree, incidenta endometriozei variaza de la 40% la 60%, iar la cele cu fertilitate scazuta se situeaza intre 20% si 30%.2,5,6 Severitatea simptomelor si probabilitatea diagnosticarii cresc odata cu vârsta.7 Incidenta este maxima in jurul vârstei de 40 de ani.8 Simptomele si aspectul laparoscopic nu se coreleaza intotdeauna.9

Etiologie: Cauza este necunoscuta. Factorii de risc includ menarha precoce si menopauza tardiva. Celulele embrionare pot da nastere unor depozite la nivelul ombilicului, in timp ce menstruatia retrograda poate transporta celule endometriale la nivelul diafragmului.10,11 Contraceptivele orale reduc riscul de instalare a endometriozei, iar efectul protector persista pâna la un an dupa intreruperea lor.9

Interventii

Pentru femeile care prezinta durere atribuita endometriozei

Cu efect benefic:
Tratament hormonal (danazol, medroxiprogesteron, gestrinone, analogi ai hormonului eliberator de gonadotrofine)
Ablatia combinata a depozitelor endometriale si a nervului uterin
Tratament hormonal postoperator
Cistectomie pentru endometriom ovarian (mai indicat decât drenajul)

Cu efect probabil benefic:
Pilula orala contraceptiva

Eficienta necunoscuta:
Didrogesteron
Ablatia laparoscopica a nervului uterin (LUNA)
Ablatia laparoscopica a depozitelor endometriale
Tratament hormonal preoperator

La femei cu fertilitate redusa din cauza endometriozei

Cu efect benefic:
Ablatia laparoscopica sau excizia depozitelor endometriale
Cistectomie pentru endometriom ovarian (mai indicat decât drenajul)

Beneficii putin probabile:
Tratament hormonal
Tratament hormonal postoperator

Prognostic: Am gasit un studiu clinic, controlat statistic (SCS), de amploare limitata, in cadrul caruia femeile tratate cu placebo au fost supuse unor proceduri laparoscopice repetate. Dupa 12 luni, depozitele endometriale fie s-au resorbit spontan, intr-un sfert dintre cazuri, fie s-au redus, in aproape jumatate din cazuri ori au ramas neschimbate, in restul cazurilor.12

Obiective: Ameliorarea durerii (dismenoree, dispareunie si alte dureri pelvine) si cresterea fertilitatii, cu efecte adverse minime.

Rezultate: American Fertility Society (Societatea Americana pentru Fertilitate) a consemnat numarul si marimea depozitelor, procentul de recidive, intervalul dintre intreruperea tratamentului si aparitia recidivei, procentul efectelor adverse ale tratamentului. La femeile care prezentau durere: calmarea durerii, evaluata cu ajutorul unei scale vizuale analoge si ameliorarea subiectiva. La femeile cu fertilitate redusa: rata cumulata a sarcinilor, rata supravietuirii la nastere. La femeile supuse unei interventii chirurgicale: dificultatea interventiei chirurgicale (evaluata ca usoara, de dificultate medie sau foarte dificila).13

Metode

Documentare in Clinical Evidence si evaluare a sintezelor sistematice, ianuarie 1999. Am cautat SCS de interes prin cercetarea electronica a bazelor de date, prin studierea, in biblioteca, a 30 de reviste de specialitate si a listelor de indicatii bibliografice ale altor SCS si prin identificarea studiilor nepublicate, pornind de la rezumate, lucrari ori prin intermediul companiilor farmaceutice. Am folosit strategia de documentare si bazele de date ale Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group (Grupul Cochrane pentru Probleme de Fertilitate Redusa si Dereglari Menstruale), cu scopul de a identifica SCS pe Medline si Embase. Am inclus SCS care au folosit criterii adecvate de diagnostic pentru includerea participantilor (endometrioza diagnosticata prin laparoscopie sau laparotomie, asociata cu dismenoree, dispareunie, alte dureri pelvine sau sterilitate), precum si rezultatele clinice. Nu au fost incluse studiile referitoare la tehnologiile de reproducere asistata.

Intrebare: Care sunt efectele tratamentelor hormonale?

Patru sinteze sistematice de mica amploare au aratat ca toate tratamentele hormonale, cu exceptia didrogesteronului, au avut aceeasi eficienta, comparativ cu placebo, in reducerea durerii produse de endometrioza. O sinteza sistematica a unor SCS de dimensiuni mici nu a evidentiat nici o ameliorare a fertilitatii dupa tratamentul hormonal. SCS au aratat ca tratamentul postoperator, cu o durata de sase luni, cu analogi ai hormonului eliberator de gonadotrofine (GRH) sau cu o combinatie de danazol cu medroxiprogesteron reduce durerea si intârzie reaparitia ei, intr-o masura semnificativ mai mare fata de placebo. Nu a fost evidentiat nici un efect al administrarii postoperatorii de GRH asupra fertilitatii.

Beneficii

La femeile care acuzau durere atribuita endometriozei: Am gasit patru sinteze sistematice (pentru anii 1998, 1996, 1997, 1997) care comparau supresia continua a ovulatiei, timp de sase luni (folosind danazol, gestrinon, medroxiprogesteron acetat, didrogesteron, contraceptive orale sau analogi ai hormonului eliberator de gonadotrofine) si placebo.14-17 Nici una dintre sinteze nu a inclus mai mult de 200 de femei. Cu exceptia didrogesteronului, care a fost administrat in doua doze diferite, in faza luteala, fara sa aiba vreun efect, toate tratamentele au fost la fel de eficiente in reducerea durerii moderate sau severe, la sase luni. Nu am gasit un SCS referitor la efectul contraceptivelor orale comparativ cu placebo. Un SCS a comparat efectul administrarii de contraceptive orale cu cel al analogilor hormonului eliberator de gonadotrofine (GRH), in cazul a 49 de femei.18 Nu a fost evidentiata nici o diferenta intre coeficientul de ameliorare a tuturor tipurilor de durere, cu exceptia celei menstruale, pentru care contraceptivele orale s-au dovedit a fi cele mai eficiente. La femeile cu fertilitate redusa, atribuita endometriozei: Am gasit o sinteza sistematica (cuprinde date din anul 1996) care a identificat patru SCS, la un total de 244 femei.19 Studiile au vizat comparatii intre tratamentul efectuat, timp de sase luni, cu danazol, medroxiprogesteron sau analogi de GRH si terapia placebo. Nu a fost evidentiat nici un efect asupra probabilitatii sarcinii (riscul relativ estimat pentru sarcina, comparativ cu placebo, a fost de 0,83; interval de incredere 95%, de la 0,50 la 1,39). La femeile care au fost supuse unei interventii chirurgicale: Nu am gasit o sinteza sistematica. Am gasit trei SCS care au comparat administrarea de analogi ai GRH cu placebo la un total de 443 femei care au suferit o interventie chirurgicala pentru endometrioza.20-22 Studiul cel mai putin amplu (n=65) a evaluat rezultatele a trei luni de tratament si nu a evidentiat nici o ameliorare a durerii; cele doua studii mai ample (n=109, n=269) au evaluat rezultatele a sase luni de tratament si au aratat ca analogii GRH au redus semnificativ scorurile pentru durere (P=0,008)21 si au intârziat cu mai mult de 12 luni reaparitia.21,22 Doua dintre studii au evaluat fertilitatea (n=65, n=269) si nu au gasit nici o diferenta in ceea ce priveste procentul de sarcini sau timpul pâna la conceptie.20,22 Un SCS efectuat pe 60 de femei a evidentiat faptul ca la sase luni dupa interventia chirurgicala tratamentul postoperator cu o combinatie de danazol (600mg/zi) si medroxiprogesteron (100mg/zi) a redus durerea intr-o masura mai mare decât placebo.23

Efecte adverse

Analogii hormonului eliberator de gonadotrofine: Au aparut efecte adverse la 11% dintre femeile carora li s-au administrat analogi ai GRH;14 ele s-au manifestat prin simptome de hipoestrogenism, cum ar fi bufeuri si uscaciune vaginala. SCS au aratat ca administrarea de estrogeni, progesteron sau tibolon reduce semnificativ (cu 50% sau mai mult, atunci când se folosesc scoruri pentru simptome) bufeurile generate de analogii GRH.13,24,25 Danazol: Au aparut efecte adverse la 15% dintre femeile care au primit danazol.15 Medicamentul respectiv se asociaza cu simptome androgenice, cum sunt, de exemplu, acneea, cresterea in greutate, hirsutismul, micsorarea sânilor, crampele musculare, foamea. Gestrinonul se asociaza cu o frecventa a bufeurilor mai mare decât in cazul analogilor de GRH, precum si cu efecte de tipul piele grasa si hirsutism.15 Medroxiprogesteron: Cercetarile nu ofera informatii despre efectele adverse ale medroxiprogesteronului.

Comentarii

Studiile au fost, in general, de mica amploare, fara o urmarire pe termen lung. Cele mai multe studii au comparat analogii GRH cu danazolul. Nu a putut fi realizata o statistica rezumativa, deoarece studiile au comparat actiunea diferitelor medicamente cu placebo sau cu absenta oricarui tratament.

Intrebare: Care sunt efectele tratamentelor chirurgicale?

Optiune: Ablatia laparoscopica a nervului uterin (LUNA)

In cazul femeilor cu durere atribuita endometriozei, nu am gasit date suficiente despre efectele ablatiei laparoscopice a nervului uterin.

Beneficii

Am gasit o sinteza sistematica (date din 1998) ce a identificat doua SCS de mici dimensiuni, in care au fost urmarite femeile cu endometrioza. Nu s-a evidentiat nici o diferenta in ceea ce priveste ameliorarea durerii la femeile supuse ablatiei laparoscopice a nervului uterin fata de cele la care nu s-a practicat interventia respectiva.26

Efecte adverse

Studiile nu ofera informatii despre efectele adverse. Potentialele prejudicii includ denervarea structurilor pelvine si prolapsul uterin.26

Comentarii

Este posibil ca studiile sa fi fost prea restrânse pentru a exclude un efect benefic.26

Optiune: Ablatia laparoscopica a depozitelor endometriale

Nu am gasit date suficiente despre efectele practicarii exclusiv a ablatiei laparoscopice a depozitelor. Un SCS a aratat ca, la sase luni, ablatia laparoscopica a depozitelor, combinata cu ablatia laparoscopica a nervului uterin, a redus durerea intr-o masura mai mare decât laparoscopia efectuata in scop diagnostic. Un SCS arata ca prin chirurgia laparoscopica s-au obtinut mai multe succese in ceea ce priveste cresterea fertilitatii, comparativ cu laparoscopia efectuata in scop diagnostic.

Beneficii

La femeile cu durere atribuita endometriozei: Nu am gasit nici o sinteza sistematica si nici un SCS care sa evalueze exclusiv efectul ablatiei laparoscopice a depozitelor. Am gasit un SCS care facea o comparatie intre ablatia depozitelor, combinata cu ablatia laparoscopica a nervului uterin, si laparoscopia efectuata in scop diagnostic, in cazul a 63 de femei.27,28 S-a constatat ca ablatia combinata a redus durerea, la sase luni (mediana scaderii scorului pentru durere este de 2,85, pentru ablatie si de 0,05, pentru laparoscopia diagnostica; P=0,01). La femeile cu fertilitate redusa atribuita endometriozei: Nu am gasit nici o analiza sistematica. Am identificat un SCS care compara ablatia laparoscopica sau excizia depozitelor endometriale cu laparoscopia diagnostica, in cazul a 341 de femei cu fertilitate redusa, atribuita endometriozei usoare sau moderate.29 Studiul a evidentiat faptul ca chirurgia laparoscopica a dus la cresterea ratei cumulate a sarcinilor (riscul relativ de instalare a sarcinii, dupa 36 de saptamâni, a fost de 1,7, de la 1,2 pâna la 2,6; numar de paciente ce necesita tratament pentru obtinerea efectului terapeutic, NNT=8). Laserul comparat cu ablatia prin diatermie: Nu am gasit nici un SCS.

Efecte adverse

Studiile nu dau informatii despre efectele adverse.27-29 Printre potentialele efecte negative se numara aderentele, scaderea fertilitatii, lezarea altor structuri pelvine.

Comentarii

Sunt in curs de desfasurare alte SCS ce compara ablatia izolata cu procedura combinata cu ablatia laparoscopica a nervului uterin (C Sutton si R Dover, comunicare personala). Este planificata o sinteza sistematica a laserului, comparativ cu ablatia prin diatermie (C Farquhar si N Johnson, comunicare personala).

Intrebare: Care sunt efectele tratamentului hormonal preoperator?

Un SCS nu a gasit nici o dovada care sa sustina ca tratamentul preoperator cu analogi ai GRH ar facilita interventia chirurgicala.

Beneficii

Nu am gasit nici o sinteza sistematica. Am identificat un SCS in care s-a realizat o comparatie intre tratamentul preoperator, timp de trei luni, cu un analog al GRH si lipsa oricarui tratament, in cazul a 75 de femei cu endometrioza moderata sau severa.30 Interventia chirurgicala nu a fost facilitata la nici unul dintre grupuri.

Efecte adverse

Vezi mai sus, la tratamentul hormonal.

Comentariu

Este posibil ca studiul sa fi fost prea restrâns pentru a exclude un efect clinic important.

Intrebare: Care sunt efectele tratamentelor pentru endometriomul ovarian?

Optiune: Drenajul laparoscopic sau chistectomia laparoscopica

Un SCS a aratat ca durerea s-a ameliorat, iar fertilitatea a crescut intr-o masura mai mare dupa chistectomie decât dupa drenaj si nu a existat nici o diferenta la nivelul ratei de instalare a complicatiilor.

Beneficii

Nu am gasit nici o sinteza sistematica. Am gasit un SCS care compara chistectomia laparoscopica cu drenajul laparoscopic la 64 de femei.31 La femeile cu durere atribuita endometriomului: Studiul a evidentiat ca chistectomia a redus reaparitia durerii, la doi ani (riscul relativ estimat a fost de 0,2, de la 0,05 la 0,77) si a prelungit perioada nedureroasa, ulterioara interventiei chirurgicale (mediana intervalului 19 luni v 9,5 luni; P<0,5). La femeile cu fertilitate redusa din cauza endometriomului: Chistectomia a fost urmata de cresterea ratei de instalare a sarcinilor (66,7% v 23,5%; riscul relativ estimat 8,25, de la 1,15 la 59; P<0,05).

Efecte adverse

Studiul nu a raportat complicatii intra- sau postoperatorii la nici unul dintre grupuri.

Comentarii

Nici unul.

Mesaje cheie

Patru sinteze sistematice restrânse au aratat ca toate tratamentele hormonale, cu exceptia didrogesteronului, au avut aceeasi eficienta, comparativ cu placebo, in reducerea durerii atribuite endometriozei

O sinteza sistematica a unor SCS de mici dimensiuni nu a gasit nici o dovada care sa sustina ca tratamentele hormonale ar imbunatati fertilitatea

Tratamentul postoperator, timp de sase luni, cu analogi ai hormonului eliberator de gonadotrofine sau cu o combinatie de danazol si medroxiprogesteron reduce semnificativ durerea si intârzie reaparitia ei, comparativ cu placebo, dar nu a fost confirmata manifestarea nici unui efect al administrarii postoperatorii de analogi ai GRH asupra fertilitatii

Nu am gasit date suficiente despre efectele ablatiei laparoscopice a nervului uterin, la femeile cu durere atribuita endometriozei, si nici despre efectele ablatiei laparoscopice separate a depozitelor

Un SCS nu a evidentiat date care sa arate ca tratamentul preoperator cu analogi ai hormonului eliberator de gonadotrofine faciliteaza interventia chirurgicala

Un SCS a aratat ca durerea si fertilitatea redusa, provocate de endometriomul ovarian, s-au ameliorat intr-o masura mai mare prin chistectomie decât prin drenaj

Multumim consilierilor compartimentului pentru sanatatea femeii, Mike Dixon, Edinburgh si Richard Johnson, Stoke on Trent.

Interese competitoare: CF a fost sponsorizat, in 1995, de catre ICI, fabricantul Zoladex, pentru a contribui la dezvoltarea programelor educationale

Extracts from "Clinical Evidence"
Endometriosis
BMJ 2000;320:1449-52

Department of Obstetrics and Gynecology, National Women's Hospital, Private Bag 92 189, Auckland 3, New Zealand
Cynthia M Farquhar associate professor
c.farquhar@auckland.ac.nz

Bibliografie

1 Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod 1991;6:544-9.

2 Gruppo italiano per lo studio dell'endometriosi. Prevalence and anatomical distribution of endometriosis in women with selected gynaecological conditions: results from a multicentric Italian study. Hum Reprod 1994;9:1158-62.

3 Moen MH, Schei B. Epidemiology of endometriosis in a Norwegian county. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:559-62.

4 Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997;24:235-58.

5 Ajossa S, Mais V, Guerriero S, Paoletti AM, Caffiero A, Murgia C, et al. The prevalence of endometriosis in premenopausal women undergoing gynecological surgery. Clin Exp Obstet Gynecol 1994;21:195-7.

6 Waller KG, Lindsay P, Curtis P, Shaw RW. The prevalence of endometriosis in women with infertile partners. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;48:135-9.

7 Berube S, Marcoux S, Maheux R. Characteristics related to the prevalence of minimal or mild endometriosis in infertile women. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. Epidemiology 1998;9:504-10.

8 Vessey MP, Villard-Mackintosh L, Painter R. Epidemiology of endometriosis in women attending family planning clinics. BMJ 1993;306:182-4.

9 Vercellini P, Trespidi L, DeGiorgi O, Cortesi I, Parazzini F, Crosignani PG. Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertil Steril 1996;65:299-304.

10 Rock JA, Markham SM. Pathogenesis of endometriosis. Lancet 1992;340:1264-7.

11 McLaren J, Prentice A. New aspects of pathogenesis of endometriosis. Curr Obstet Gynaecol 1996;6:85-91.

12 Cooke ID, Thomas EJ. The medical treatment of mild endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1989;150:27-30.

13 Compston JE, Yamaguchi K, Croucher PI, Garrahan NJ, Lindsay PC, Shaw RW. The effects of gonadotrophin-releasing hormone agonists on iliac crest cancellous bone structure in women with endometriosis. Bone 1995;16:261-7.

14 Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S. Gonadotrophin releasing hormone analogues (GnRHAs) for painful symptoms associated with endometriosis. In: Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 1999. (Search date August 1998.)

15 Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S, Smith SK. Progestagens and antiprogestagens for painful symptoms associated with symptomatic endometriosis. In: Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update Software, 1999. (Search date September 1996.)

16 Selak V, Farquhar C, Prentice A. Danazol versus placebo for the treatment of endometriosis. Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update Software, 1998. (Search date February 1997.)

17 Moore J, Kennedy S, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for the treatment of painful symptoms associated with endometriosis. In: Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 1999. (Search date August 1997.)

18 Vercellini P, Trespidi L, Colombo A, Vendola N, Marchini M, Crosignani PG. A gonadotropin-releasing hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 1993;60:75-9.

19 Hughes E, Fedorkow D, Collins J. Ovulation suppression versus placebo in the treatment of endometriosis. In: Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 1999. (Search date February 1996.)

20 Parazzini F, Fedele L, Busacca M, Falsetti L, Pellegrini S, Venturini PL, et al. Postsurgical medical treatment of advanced endometriosis: results of a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1994,171:1205-7.

21 Hornstein MD, Hemmings R, Yuzpe AA, Heinrichs WL. Use of nafarelin versus placebo after reductive laparoscopic surgery for endometriosis. Fertil Steril 1997;68:860-4.

22 Vercellini P, Crosignani PG, Fadini R, Radici E, Belloni C, Sismondi P. A gonadotrophin-releasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:672-7.

23 Telimaa S, Ronnberg L, Kauppila A. Placebo-controlled comparison of danazol and high-dose medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometriosis after conservative surgery. Gynecol Endocrinol 1987;1:363-71.

24 Gregoriou O, Konidaris S, Vitoratos N, Papadias C, Papoulias I, Chryssicopoulos A. Gonadotropin-releasing hormone analogue plus hormone replacement therapy for the treatment of endometriosis: a randomized controlled trial. Int J Fertil Womans Med 1997;42:406-11.

25 Taskin O, Yalcinoglu AI, Kucuk S. Effectiveness of tibolone on hypoestrogenic symptoms induced by goserelin treatment in patients with endometriosis. Fertil Steril 1997;67:40-5.

26 Wilson M, Farquhar CM, Sinclair O. Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea. In: Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 1999. (Search date August 1998.)

27 Sutton CJG, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. A prospective, randomised, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild and moderate endometriosis. Fertil Steril l994,62:696-700.

28 Sutton CJG, Pooley AS, Ewen SP. Follow-up report on a randomised, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril 1997,68:170-4.

29 Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997;337:217-22.

30 Audebert A, Descampes P, Marret H, Ory-Lavollee L, Bailleul F, Hamamah S. Pre or post operative medical treatment with nafarelin in stage III-IV endometriosis: a French multicentered study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;79:145-8.

31 Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E, Bolis P. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril 1998;70:1176-80.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Oana Daraba
Autor: