Astmul instalat dupa pneumonia contractata in copilarie: studiu prospectiv, cu o durata de sase ani

Rezumat

Obiectiv: Stabilirea prevalentei cumulative, pe termen lung, a astmului la copiii internati in spital pentru tratamentul pneumoniei si examinarea ipotezei ce sustine ca unii bolnavi din aceasta categorie pot sa prezinte, de fapt, o forma de astm nediagnosticata.

Protocol de studiu: Studiu prospectiv, efectuat pe o cohorta de copii internati in spital cu diagnosticul de pneumonie, care au fost urmariti, in ambulator, prin chestionare expediate, prin posta, medicilor de familie, copiiilor bolnavi sau parintilor acestora.

Localizare: Unitati de medicina generala din sud-vestul Angliei.

Participanti: Saptezeci si opt de copii internati la spitalul Royal Devon and Exeter, intre anii 1989 si 1991, cu diagnosticul de pneumonie, confirmat prin examinarea independenta a radiografiilor toracice.

Principalii parametri urmariti: Diagnosticul formelor de astm, utilizarea terapiilor antiastmatice si scorurile acordate simptomatologiei specifice.

Rezultate: Conform ratei de raspuns al medicilor generalisti (100%) si al pacientilor sau parintilor acestora (86%), prevalenta cumulativa a astmului a fost de 45%. Diagnosticul de astm a fost asociat cu antecedentele familiale de astm (riscul relativ estimat a fost de 11,23%, interval de incredere 95%, de la 2,57 la 56.36; P=0,0002). Valorile medii ale scorurilor simptomelor au fost mai mari pentru toti copiii cu astm (scorul mediu 2,4; 2=14,88; P=0,0001) si pentru cei cu astm netratat (scorul mediu 1,4; 2=6,2; P=0,01) decât pentru cei care nu aveau respectiva afectiune (scor mediu 0,2).

Concluzii: S-a constatat ca o proportie considerabila de copii care s-au prezentat la spitalul districtual cu pneumonie fie aveau o forma de astm nediagnosticata, fie astmul s-a instalat ulterior externarii. Nivelul ridicat de prevalenta cumulativa a astmului sugereaza ca este justificata supravegherea atenta a acestei categorii de copii, care nu sunt tratati corespunzator; un chestionar structurat pentru simptomatologie poate sa faciliteze identificarea afectiunii si sa reduca morbiditatea datorata unui tratament necorespunzator.

Introducere

Recomandarile actuale de conduita terapeutica in astmul bronsic la copii subliniaza importanta diagnosticului si a tratamentului precoce.1 Am semnalat ca 28% dintre copiii internati in spital pentru pneumonie au fost astmatici, iar o treime dintre ei au primit diagnosticul corect cu ocazia controlului medical stabilit la sase saptamâni dupa externare.2

Studiul respectiv a fost limitat de incapacitatea lui de a face o diferentiere intre cazurile clare de astm si hiper reactivitatea bronsica postinfectioasa, care este mult mai frecventa si diminueaza in timp.3 In plus, din motive etice, rezultatele au fost obtinute doar pentru copiii supravegheati in spital, care au reprezentat aproximativ 75% din cohorta internata si urmarita. Studiul actual a fost realizat astfel incât sa identifice câti dintre pacientii din intreaga cohorta au facut astm in perioada de urmarire prelungita si câti au primit tratamentul adecvat.

Metode

In studiul initial au fost identificati, pe baza biletelor de iesire din spital, toti copiii in vârsta de pâna la 16 ani, internati la Royal Devon and Exeter Hospital (Wonford), intre ianuarie 1989 si iulie 1991 si externati cu diagnosticul de pneumonie. La examinarea fiselor medicale ale copiiilor respectivi au fost consemnate: vârsta, sexul, antecedentele familiale si personale respiratorii; atopia; datele si durata internarilor, externarea si durata supravegherii, precum si detalii privind diagnosticul si supravegherea ulterioara, inclusiv spirometria si utilizarea oricarui tratament inhalator sau oral pentru astm. Astmul a fost definit prin antecedentele de astm consemnate in fisa medicala, la internare, sau prin diagnosticul de astm, consemnat de medicul curant, pe fisele medicale de control. Pneumonia a fost definita ca diagnosticul clinic confirmat, in toate cazurile, prin radiografie toracica. Datele au fost stocate si analizate, utilizând versiunea 5.0 a Epi-Info.4


Prevalenta astmului si tratamentului pentru astm, la 78 dintre copiii
internati in spital cu diagnosticul de pneumonie

Pentru studiul de fata s-a incercat urmarirea tuturor celor 131 de copii internati cu diagnosticul de pneumonie dobândita in comunitate, pe durata studiului original. Radiografiile toracice, legate de internarea initiala, au fost urmarite si reevaluate independent, de catre doi radiologi (DATS si JMC), care nu mai interpretasera anterior nici una dintre radiografii. Pentru a reduce rata erorilor de semnalare, ei au fost rugati sa interpreteze si radiografiile toracice a 50 de copii fara diagnostic initial de pneumonie, care au fost efectuate in aceeasi perioada cu cele ale subiectilor din esantionul initial.

Fiecare radiolog a fost rugat sa semnaleze prezenta sau absenta caracteristicilor obiective de pneumonie.5

Adresele medicilor de familie actuali ai copiilor respectivi au fost obtinute din fisele medicale. Medicilor generalisti le-a fost trimis câte un chestionar succint, prin care erau solicitati sa confirme adresa copiilor si sa furnizeze informatii despre diagnosticul sau tratamentul astmului ori despre episoadele de pneumonie ulterioare. Cei care nu au raspuns au fost contactati intâi prin telefon si, ulterior, prin scrisori. In situatiile in care, in cele din urma, nu s-a obtinut nici un raspuns sau atunci când se semnalase schimbarea domiciliului pacientului, s-a luat legatura cu Devon Patient and Practitioners Service Agency (Agentia de prestari servicii pentru pacienti si medici), din orasul Devon, pentru a actualiza numele medicului de familie, si a fost repetat algoritmul prezentat mai sus. S-a considerat ca toti acei copii care se mutasera din Devon fara sa fi mentionat adresa noua au fost pierduti din urmarire.

Chestionarul standardizat de simptome pentru astm

Intrebarile se refera la ultimele patru saptamâni; fiecare raspuns afirmativ ("Da") este cotat cu un punct

  1. Tusesti vreodata daca alergi sau urci scarile rapid ?
  2. Respiri suierat, vreodata, când alergi sau urci scarile rapid ?
  3. Daca alergi sau urci scarile rapid ai vreodata senzatia de constrictie toracica?
  4. Te confrunti vreodata cu intreruperi ale somnului din cauza respiratiei suierate?
  5. Intâmpini vreodata dificultati de respiratie atunci când te trezesti din somn?
  6. Te trezesti vreodata dimineata cu o respiratie suierata?
  7. Dimineata ai vreodata dificultati de respiratie?
  8. Respiri suierat daca te afli intr-o incapere cu fum?
  9. Respiri suierat daca te afli intr-un mediu cu mult praf?

Copiilor urmariti prin chestionarul adresat medicilor lor de familie (sau parintilor, daca aveau vârsta sub 16 ani) li s-a trimis si un alt chestionar, cu scopul de a identifica si alte cazuri de astm si a evalua nivelul actual de control al simptomelor. Chestionarul (caseta) a utilizat noua intrebari standard, validate, anterior, in ceea ce priveste simptomatologia de hiperreactivitate bronsica si astm, al carei grad de sensibilitate si specificitate pentru stabilirea diagnosticului de astm a fost confirmat atunci când insuma manifestarea concomitenta a cel putin trei simptome (scorul simptomelor a fost 3).6

Rezultate

Radiografiile toracice au fost urmarite si reevaluate la 93 (76%) dintre cei 131 de copii inclusi, initial, in studiu. Lotul urmarit a insumat 78 (84%) dintre copiii ale caror radiografii au fost interpretate de ambii radiologi ca prezentând semne de pneumonie (k=0,865, P<0,001). In cazul a 70 dintre subiecti au fost identificati medicii de familie respectivi, care au raspuns fara exceptie la chestionarul nostru. Prin combinarea datelor furnizate de ei cu cele obtinute din primul nostru studiu2 am obtinut informatii cumulative pentru urmarirea tuturor celor 78 de copii.

Mediana intervalului scurs de la internare si pâna la data efectuarii controlului a fost de 68 de luni (intre 61 si 91 de luni). Mediana vârstei copiilor a fost de patru ani (intre <1 an si 16 ani), la internare si, respectiv, de noua ani (interval 5 la 22 ani), la al doilea control; 44 (57%) dintre ei au fost de sex masculin. La controlul respectiv, 35 de copii (45%) au prezentat astm. Intre diagnosticul de astm si momentul internarii in spital pentru pneumonie s-a observat o relatie temporal descrescatoare: opt cazuri au fost diagnosticate in primul an dupa internare, trei in al doilea an, doua in al treilea an, trei in al cincilea an si doua in al saselea an.

Probabilitatea de a prezenta antecedente familiale de astm a fost mai mare in cazul copiilor diagnosticati ca fiind astmatici decât in al celor non-astmatici (risc relativ 11,23%, interval de incredere 95%, de la 2,57 la 56,36, P=0,0002). Copiii astmatici si non-astmatici nu au prezentat diferente in ceea ce priveste vârsta la internare, sexul, durata internarii sau numarul episoadelor de pneumonie anterioare.

Cresterea prevalentei cumulative a astmului pe parcursul studiului (2 pentru o tendinta=1,18, P=0,0006) nu a fost asociata unei cresteri a numarului de copii care au primit tratamentul antiasmatic (figura).

Toti cei 70 de pacienti ai caror medici de familie au raspuns au primit un chestionar de simptome, iar 60 dintre ei l-au returnat completat (rata de raspuns 86%). Scorul mediu pentru simptome a fost 3,0, pentru toti cei 28 de copii cu astm; 2,8, pentru cei 19 copii astmatici care au primit tratament; 1,6, pentru noua copii astmatici carora nu li s-a recomandat nici un tratament si 0,3, pentru cei 32 de copii fara astm (P<0,0001, pentru astm versus fara astm), P<0,05 pentru tratament versus fara tratament; P=0,02 fara tratament versus fara astm).

Discutii

Incidenta cumulativa a astmului, la 68 de luni dupa internarea pentru pneumonie, a fost de 45%, procent mult mai mare decât cel estimat la nivelul intregii populatii. S-a estimat ca probabilitatea de a prezenta antecedente familiale de astm a fost mai mare in cazul copiilor ce au primit diagnosticul de astm. Scorurile de simptome ale copiilor astmatici care au primit tratamentul corespunzator si ale celor care nu au beneficiat de el au fost semnificativ mai mari decât ale copiilor fara astm.

Studiul a avut o rata de control ridicata, datorita stabilitatii populatiei studiate: au raspuns toti medicii de familie identificati pentru 90% dintre copii, precum si 86% dintre pacienti sau parinti ai lor. Evaluarea radiologica a demonstrat existenta unei concordante depline cu diagnosticul initial de pneumonie, stabilit in momentul internarii, si a asigurat validitatea diagnosticului in rândul subiectilor. Metoda retrospectiva de reevaluare si absenta unui grup martor de copii fara antecedente de pneumonie ne-au determinat sa interpretam rezultatele cu prudenta; cu toate acestea, consideram ca metoda reprezinta o strategie valida de estimare a prevalentei cumulative a astmului la copiii cu antecedente de pneumonie.

Incidenta astmului

Studiile controlate, mai restrânse, efectuate anterior au evidentiat o crestere nesemnificativa a incidentei astmului la copiii evaluati la un interval de sapte ani (7,8%)7 si, respectiv, de un an (6%) dupa pneumonia infantila, procentul crescând la 7%, cu ocazia reexaminarii, la opt ani, a copiiilor cu vârsta sub doi ani, internati pentru pneumonie.9

In cadrul prezentului studiu, mediana vârstei copiilor, la internare, a fost de patru ani, doar 35% dintre subiecti având cel mult doi ani. Martinez a demonstrat ca mai mult de jumatate dintre copiii care au prezentat wheezing la vârsta de sase ani nu il avusesera inainte de vârsta de trei ani;10 asadar, incidenta mai mare a astmului, comparativ cu experimentele anterioare, poate fi pusa pe seama vârstei mai avansate a copiilor din studiul de fata. Constatarea este sustinuta de studiul longitudinal amplu al lui Strachan si colab, care a evidentiat ca incidenta cumulativa (prospectiva) a afectiunii cu wheezing este de 18%, la vârsta de sapte ani, de 24%, la vârsta de 16 ani, si de 43%, la 33 de ani.11 Incidenta cumulativa retrospectiva a astmului, la vârsta de 33 de ani, a fost de 29%. In studiul mentionat, cele mai puternice asocieri ale pneumoniei cu astmul au fost constatate la copiii in vârsta de minimum doi ani.

Ce se cunoaste despre acest subiect?

Copiilor internati in spital cu diagnosticul de pneumonie li se depisteaza, ulterior, o forma de astm, dar nu s-a demonstrat nici o asociere clara intre cele doua afectiuni

Ce informatii noi aduce articolul de fata?

Prevalenta cumulativa a astmului instalat dupa o pneumonie contractata in perioada copilariei este ridicata; de aceea, se recomanda o supraveghere atenta, pentru detectarea de cazuri noi

Pneumonia la copil poate reprezenta o forma ignorata de debut al astmului

Un chestionar structurat pentru simptome poate facilita recunoasterea simptomelor.

Consideram ca proportia mare de copii astmatici, identificata in studiul de fata, confirma concluzia noastra initiala ca aceasta categorie de pacienti merita sa fie mentinuta sub urmarire, intrucât reprezinta un grup cu risc major de instalare a astmului. Se estimeaza ca prevalenta astmului va creste, in timp, in orice cohorta, iar wheezingul cu debut la adult este frecvent si, adesea, trecut cu vederea.12 Relatia temporala diminuata, totusi, ne confirma ipoteza care sustine ca acei copii cu astm nediagnosticat sau "latent" pot avea ca manifestare de debut o pneumonie.

Desi am demonstrat o asociere clara a astmului cu antecedentele de pneumonie, in prezentul studiu nu s-a tinut cont de faptul ca pneumonia ar putea sa constituie un factor predispozant pentru astm ori sa apara ca rezultat al astmului nediagnosticat si netratat. Se impune ca studiul sa fie extins la nivel de asistenta medicala primara, unde multi copii cu infectii de tract respirator mai putin severe sunt tratati fara a li se recomanda internarea in spital.

Tratamentul astmului

Chestionarul pentru simptomele pacientului a evidentiat existenta unor scoruri semnificativ mai mari atât la copiii cu astm care au urmat tratamentul, cât si la cei netratati. Scorurile mai mari, inregistrate la copiii astmatici ce nu primesc nici un fel de medicatie sugereaza fie faptul ca s-a instituit o conduita terapeutica necorespunzatoare a astmului diagnosticat, ceea ce constituie o problema pentru copiii cu astm, in general,13 fie ca simptomele semnalate reflecta nivelul de disfunctionalitate pe care bolnavii de astm o tolereaza fara sa solicite tratament.

Concluzii

Studiul de fata demonstreaza ca, in cazul unei proportii apreciabile a copiilor al caror diagnostic clinic si radiologic de pneumonie impune internarea in spitalul general districtual, astmul fie este nediagnosticat, fie se va instala dupa externare. Supravegherea atenta a acestei categorii de pacienti este necesara pentru a detecta cazurile noi de astm si pentru a facilita tratamentul lor precoce.

Multumim Dr Alex Ferguson pentru sugerarea ideii acestui proiect, doamnei Frances Lobban si domnisoarei Jenny James, pentru activitatea lor de secretariat, colegilor si familiilor noastre, pentru incurajari si rabdarea de care au dat dovada.

Au contribuit: CEC a adunat si analizat datele provenite de la cohorta initiala de pacienti si a urmarit adresele pacientilor si medicilor lor de familie, a colectat si analizat datele, a cautat indicatiile bibliografice si a contribuit la redactarea manuscrisului lucrarii. DMGH a fost initiatorul studiului de fata, a recomandat protocolul studiului si al chestionarului, a supervizat si analizat rezultatele evaluarii radiologice si a contribuit la realizarea manuscrisului. JMC si DATS au efectuat evaluarea radiologica. CEC va actiona ca garant al studiului.

Finantare: CEC a fost finantat prin burse de cercetare de la Laboratoarele Ciba si Boehringer Ingelheim.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Asthma after childhood pneumonia: six year follow up study
BMJ 2000;320:1514-6

Mid Devon Medical Practice, Witheridge, Devon EX16 8AH
Christopher E Clark general practitioner
Royal Devon and Exeter Hospital (Wonford), Exeter EX2 5DW
Jacqueline M Coote consultant radiologist
David A T Silver consultant radiologist
David M G Halpin consultant physician
Correspondence to: C E Clark ceclark@sol.co.uk

Bibliografie

1 British Thoracic Society, National Asthma Campaign, Royal College of Physicians of London, General Practitioners in Asthma Group, British Association of Accident and Emergency Medicine, British Paediatric Society, Royal College of Pediatrics and Child Health. British guidelines on asthma management. 1995 review and position statement. Thorax 1997;52:S1-20.

2 Clark CE. Is childhood pneumonia an unrecognized presentation of asthma? Asthma Gen Pract 1997;5:9-11.

3 Korppi M, Kuikka L, Reijonen T, Remes K, Juntunen-Backman K, Launiala K. Bronchial asthma and hyper reactivity after early childhood bronchiolitis or pneumonia. An 8-year follow-up study. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148:1079-84.

4 Dean AG, Dean JA, Burton AH, Dicker RC. Epi-Info, Version 5: a word processing, database, and statistics program for epidemiology on microcomputers. Stone Mountain, GA: USD, 1990.

5 Armstrong P, Wilson AG, Dee PM, Hansell DM. Imaging of diseases of the chest. 2nd Edition, St Louis: Mosby, 1995.

6 Venables KM, Farrer N, Sharp L, Graneek BJ, Newman Taylor AJ. Respiratory symptoms questionnaire for asthma epidemiology: validity and reproducibility. Thorax 1993;48:214-9.

7 Mok JYQ, Simpson H. Outcome for acute bronchitis, bronchiolitis and pneumonia in infancy. Arch Dis Child 1984;59:306-9.

8 Korppi M, Reijonen T, Pöysä L, Juntunen-Backman K. A 2- to 3-year outcome after bronchiolitis. Am J Dis Child 1993;147:628-31.

9 Korppi M, Kuikka L, Reijonen T, Remes K, Juntunen-Backman K, Launiala K. Bronchial asthma and hyper reactivity after early childhood bronchiolitis or pneumonia. Arch Pediatr Adolesc Med.1994:148:1079-84.

10 Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonenen M, Morgan WJ and the Group Health Medical Associates. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133-8.

11 Strachan DP, Butland BK, Anderson HR. Incidence and prognosis of asthma and wheezing illness from early childhood to age 33 in a national British cohort. BMJ 1996;312:1195-9.

12 Bodner C, Ross S, Douglas G, Little J, Legge J, Friend J, et al. The prevalence of adult onset wheeze: longitudinal study. BMJ 1997;314:792-3.

13 Speight ANP, Lee DA, Hey EN. Underdiagnosis and undertreatment of asthma in childhood. BMJ 1983;286:1253-6.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Sabina Antoniu
Autor: