Rolul echipei de ingrijire a pacientilor in tratamentul bolilor cronice

"Medicul si infirmiera au aparut in urma diviziunii treptate a muncii, prin care civilizatia a iesit din barbarism"

Sir William Osler (1891)

Furnizarea ingrijirilor medicale prin intermediul unei echipe coordonate a fost considerata intotdeauna o masura utila. Pacientii se aleg cu beneficiile pe care le aduc mai multi ochi si mai multe urechi, cu cunostintele de care dispun diferitele domenii de cunoastere si cu un orizont de pregatire mai larg. Asadar, ingrijirea in echipa a fost privita, in general, de majoritatea oamenilor, ca o modalitate de furnizare a unor servicii de asistenta medicala de inalta calitate. Desi se apeleaza la ea, mai ales in cadrul sistemului de ingrijire primara, ingrijirea in echipa ramâne o sursa de confuzie si de oarecare scepticism. Ce discipline sunt esentiale in echipa? Ce fac membrii echipei in plus fata de medici pentru a veni in sprijinul pacientului?

Având in vedere procesul de imbatrânire a populatiei si realizarile obtinute in tratamentul bolilor cronice, este nevoie de reexaminarea muncii in echipa, in contextul afectiunilor mentionate. Interventiile de succes in bolile cronice implica, de regula, o echipa de ingrijire multidisciplinara.2-5

Idei principale

Interventiile eficiente in bolile cronice se bazeaza, in general, pe ingrijirea in echipa multidisciplinara

Echipele competente includ, adesea, surori si farmacisti cu cunostinte clinice si comportamentale

Echipele respective fac ca elementele critice ale ingrijirii, pentru care medicii nu au pregatirea corespunzatoare sau timpul necesar pentru a le realiza bine, sa fie efectuate competent

Aceste elemente includ managementul populational, reglementarea medicatiei pe baza de protocol, sprijinul pentru autoingrijire si supravegherea intensiva

Participarea medicilor specialisti, cu rol consultativ si educational, in afara trimiterilor obisnuite, poate contribui la obtinerea unor rezultate mai bune

In prezentul articol am in vedere implicatiile observatiilor mentionate pentru structura si activitatea echipelor de ingrijire a pacientului in cadrul sistemului de ingrijire primara. Munca mea este legata de ingrijirea sanatatii in SUA, iar indicatiile bibliografice si rolurile descrise reflecta, in mare masura, aceasta perspectiva. M-am documentat pe Medline pentru a identifica studiile statistice referitoare la ingrijirea in echipa, utilizând "echipa de ingrijire a pacientului" drept cuvinte cheie MeSH.

Ce este o echipa de ingrijire?

O echipa de ingrijire a pacientului este un grup format din diferiti clinicieni, care comunica intre ei, cu regularitate, despre asistenta acordata unui grup definit de pacienti, la a caror ingrijire participa.6 Membrii unei echipe tipice de cabinet - infirmiera, asistenta medicala si registrator medical - constituie o echipa de ingrijire? Raspunsul depinde de activitatea lor ca grup - daca se intâlnesc, daca definesc clar rolurile clinice si care sunt acestea. Starfield a identificat trei categorii de activitati desfasurate de personalul nemedical: activitati suplimentare (roluri ce pot fi exercitate, desi intr-o maniera ineficienta, de catre medic - cum este, de pilda, administrarea injectiilor), activitati complementare (cele pentru care medicii nu au, adesea, nici pregatirea corespunzatoare, nici timpul necesar pentru a le face bine, cum ar fi, de exemplu, consilierea in privinta modificarilor comportamentale) si activitati substitutive (cele care sunt efectuate, de regula, de catre medic, cum ar fi diagnosticarea si tratarea bolilor).6 Ma voi concentra asupra activitatilor complementare. Potentialul real al echipei de ingrijire, de a imbunatati rezultatele obtinute in domeniul sanatatii si a reduce costurile aferente sectorului, consta in capacitatea de a creste numarul si calitatea serviciilor disponibile.

Adesea, din echipele eficiente de ingrijire a bolilor cronice fac parte specialisti din afara grupului de persoane care lucreaza intr-un singur cabinet medical; ele pot implica fie mai multe cabinete medicale - de exemplu, ingrijire primara si de specialitate -, fie multiple organizatii, cum ar fi un cabinet de medicina generala si o agentie comunitara. Echipele care trec peste hotarele cabinetelor sau organizatiilor pot crea adevarate cosmaruri de comunicare si administrative, dar sunt esentiale pentru optimizarea ingrijirii unui numar mare de pacienti.7

Eficienta echipelor de ingrijire

Majoritatea interventiilor utile in tratarea bolilor cronice au ca rezultat delegarea responsabilitatii, de catre medicul de ingrijire primara catre membrii echipei, pentru a asigura pacientilor servicii de sprijin pentru autoingrijire si servicii clinice cu eficienta dovedita.2-4,8 Adesea, echipa este mai eficienta prin adaugarea unor noi discipline, cum ar fi farmacologia clinica9 sau ingrijirea cu ajutorul surorilor medicale.8 Programele eficiente pentru bolile cronice reflecta tendinta de a fructifica diferitele domenii de pregatire a membrilor echipei prin utilizarea strategiilor urmatoare.

Ingrijirea bazata pe grup populational - ingrijirea unui grup populational este o modalitate de planificare si furnizare a ingrijirii pentru grupuri bine definite de pacienti, prin care se incearca obtinerea garantiei ca de serviciile respective vor beneficia de toti cei ce le solicita.10 Ea incepe cu un protocol sau ghid care defineste componentele (evaluari si tratamente) ingrijirii de inalta calitate. Membrilor echipei le sunt specificate si alocate etapele necesare pentru furnizarea interventiilor. Taplin si colab au descris planificarea si sarcinile delegate in cazul ingrijirii bazate pe grup populational, in cadrul unui singur cabinet medical.11,12

Planificarea tratamentului - planurile de tratament pentru fiecare pacient par sa fie elemente esentiale ale programelor terapeutice eficiente pentru bolile cronice, iar la nivel oficial, planurile scrise sunt folosite pentru organizarea muncii in echipa si, totodata, ii ajuta pe pacienti sa faca fata complexitatii ingrijirii multidisciplinare. Exista sanse mari ca planurile ce tin cont de preferintele pacientului in ceea ce priveste tratamentul sa se materializeze prin cresterea numarului de pacienti multumiti, complianti.13,14

Conduita clinica bazata pe probe - Date fiind realizarile inregistrate in domeniul medicinei, pot fi tratate cu succes din ce in ce mai multe afectiuni cronice, dar in acelasi timp, regimurile terapeutice au devenit tot mai complexe. Identificarea sau suplimentarea membrilor echipei pentru a obtine o concordanta sporita cu protocoalele terapeutice complexe intre furnizori si pacienti au imbunatatit semnificativ rezultatele obtinute in urma tratamentului mai multor afectiuni cronice.15-20 Folosirea personalului fara pregatire medicala prezinta un avantaj major, si anume ca rigurozitatea cu care sunt respectate protocoalele este mai mare, datorita constrângerilor legale in ceea ce priveste luarea deciziilor. De exemplu, Becker si colab au comparat efectele conduitei surorilor medicale si, respectiv, pe cele ale echipei de ingrijire primara in ceea ce priveste monitorizarea concentratiei de lipide sanguine, la pacientii cu risc crescut.21 Desi ambele grupuri de specialisti au avut acces la materialele de indrumare si instruire, probabilitatea ca, in cazul pacientilor repartizati aleator in grupul surorilor medicale, sa se atinga valorile propuse ale concentratiei de colesterol a fost de 2,5 ori mai mare decât in cadrul grupului de ingrijire primara.

Sprijin pentru autoingrijire - Exista din ce in ce mai multe probe care sustin ca masurile de instruire si sprijin, menite a-i ajuta pe pacientii sa-si modifice comportamentele de risc sau sa-si controleze mai eficient programele de autoingrijire imbunatatesc rezultatele terapeutice obtinute in cazul multor boli cronice.14 Masurile eficiente tind sa puna un accent mai mare pe insusirea unor deprinderi, si nu pe simpla acumulare de cunostinte si, de asemenea, incearca sistematic mai degraba de a spori motivatia pacientilor si increderea in propria capacitate de a-si tine sub control afectiunea decât de a le incuraja atitudinea de dependenta. Majoritatea medicilor fie nu au pregatirea corespunzatoare, fie nu au timpul necesar pentru a acorda consiliere in ceea ce priveste modificarile comportamentale si sprijinul pentru autoingrijire.22 Mai multe studii evidentiaza avantajele pe care le confera o echipa ce beneficiaza fie de experienta unei surori medicale cu pregatire speciala in domeniul consilierii comportamentale, fie de cea a altor specialisti.15,17,18

Consultatii mai eficiente - In cazul unui pacient cronic, care urmeaza sa se confrunte cu o multime de probleme, sunt evidente limitarile unei consultatii scurte. Serviciile clinicilor de specialitate, ce se ocupa de pacienti cu nevoi similare - de exemplu, serviciile pentru astm sau diabet - sunt o componenta a practicii medicale din Marea Britanie.23,24 In cadrul unui studiu statistic, Beck si colab au studiat "consultatiile de grup" (consultarea simultana a mai multor pacienti), acordate pacientilor vârstnici si au observat ca bolnavii respectivi au fost mai multumiti, mai la curent cu ingrijirile preventive si au utilizat serviciile de sanatate mai rar decât cei din grupul de control.25 Consultatiile de grup pot reprezenta o modalitate deosebit de eficienta pentru activitatile complementare, desfasurate de echipa de ingrijire.

Supravegherea constanta - O urmarire atenta asigura decelarea precoce a efectelor adverse, a problemelor ridicate de complianta pacientilor, a lipsei de raspuns la tratament si a recrudescentei simptomelor. Ea ofera oportunitati de rezolvare a problemelor si demonstreaza interesul pe care-l manifesta echipa de ingrijire. Multe dintre interventiile care se bucura de succes, mentionate anterior, se bazeaza pe o practica ce initiaza urmarirea pacientilor. Studiile statistice au evidentiat eficienta supravegherii prin telefon, prin intermediul surorilor medicale sau al altor membrii ai echipei, in cazul asistentei de specialitate acordate bolilor cronice.14,26-28

Structura echipei pentru tratarea eficienta a bolilor cronice

Surorile medicale

Succesul majoritatii masurilor eficiente de tratament al bolilor cronice, descrise in literatura de specialitate este asigurat de prezenta unei surori cu experienta ori cu pregatire suplimentara in tratamentul clinic si comportamental al bolilor cronice. Surorile pot fi infirmiere sau surori cu drept de practica, surori cu grade suplimentare de pregatire in domenii medicale sau surori cu experienta ori acreditare pentru o anumita boala cronica. Surorile se "ocupa" personal de pacienti, conform protocolului, asigurând un plus de competenta clinica si de autoingrijire, precum si servicii mai eficiente de asistenta medicala. Majoritatea acestor inovatii, descrise in literatura de profil, implica prezenta unei surori care lucreaza pentru mai multe cabinete sau care isi ofera serviciile, oarecum independent, pe baza unei institutii de legatura, cum ar fi un "centru tutelar" (centru medical ambulator pentru vârstnici)29 ori un spital.17 Totusi, in multe unitati sanitare ingrijirea prin intermediul surorilor medicale are drept scop reducerea frecventei de utilizare a serviciilor medicale, si nu imbunatatirea aspectelor clinice.30 Este posibil ca transferul pacientilor de la un serviciu medical la altul, fara a trata afectiunea, sa nu fie in folosul bolnavilor.28,31,32

O intrebare critica, la care trebuie sa raspunda cei ce incearca sa aplice, la rândul lor, astfel de programe, este daca serviciile de monitorizare a glicemiei sau a regimului terapeutic pentru insuficienta cardiaca, prestate de o sora medicala sau de un farmacist sunt la fel de competente ca si cele oferite de asistentele cu un nivel mai ridicat de specializare, din studiile citate. In mod cert, raspunsul depinde, in mare masura, de pregatirea personalului si de sprijinul acordat de echipa de medici. In interventiile eficiente, o asistenta medicala bine pregatita tinea permanent legatura atât cu medicii din reteaua de ingrijire primara, cât si cu specialistul consultant- de exemplu, un endocrinolog sau un cardiolog.8

Medicii specialisti

Un aspect interesant al multor programe eficiente de tratament al bolilor cronice, care functioneaza in cadrul serviciilor de asistenta medicala primara, in SUA, este implicarea specialistilor dincolo de rolul lor uzual, de consultanti pentru pacientii programati pe baza biletelor de trimitere de la generalisti. Implicarea poate fi directa, ca in cazul lucrarii lui Katon si colab, unde pacientii cu depresie erau consultati alternativ de medicul de familie si de psihiatru.16 Ca o varianta, aportul specialistilor poate fi mediat de surorile medicale care se ocupa de caz si care discuta cu regularitate despre pacienti cu un anumit specialist, membru al programului terapeutic.15,17,18,33 Un alt model este cel bazat pe grupul populational, cu echipa de specialisti elaborata de Group Health Cooperative (Grupul de cooperare pentru sanatate), in care un diabetolog si o sora pregatita pentru instruire viziteaza cabinetele medicale de asistenta primara si stabilesc un model de ingrijire efcienta a diabetului.34,35 Este neclar daca implicarea specialistilor este esentiala pentru succes sau este, mai degraba, o caracteristica a programelor vizate a fi evaluate si publicate.

Farmacistii clinici

Au fost realizate multe studii in care se incerca o integrare a farmacistilor in echipa de ingrijire primara. Aceste eforturi au fost trecute in revista, recent, de Cochrane Collaboration (Colaborarea Cochrane), care a ajuns la concluzia ca, desi sunt, in general, de slaba calitate, studiile respective sesizeaza manifestarea unor efecte pozitive asupra comportamentului legat de prescrierea medicamentelor, sugereaza o reducere a frecventei de utilizare a serviciilor medicale, precum si obtinerea unor rezultate terapeutice mai bune.9 In calitate de membrii ai echipei, farmacistii pot contribui in special la ingrijirea bolilor cronice, prin optimizarea regimurilor medicamentoase in sensul diminuarii efectelor adverse36,37 si al cresterii eficientei lor.19

Asistentii sociali

Exista un numar relativ limitat de date empirice despre utilitatea implicarii asistentilor sociali in echipele de ingrijire a pacientilor. In urma unei cercetari pe Medline, s-a observat ca, incepând din 1966, au fost publicate in limba engleza mai putin de cinci studii statistice referitoare la o astfel de implicare in ingrijirea medicala. Trei dintre studiile mentionate, care contin date relevante despre asistenta medicala primara, au investigat eficienta asistentilor sociali in ingrijirea copiilor cu boli cronice,38 a supravietuitorilor dupa accident vascular cerebral39 si a pacientilor cu boala Alzheimer.40 Nici unul dintre studii nu a evidentiat imbunatatiri importante ale rezultatelor terapeutice fata de ingrijirea obisnuita. Nu este mai putin adevarat ca asistentii sociali sunt considerati a fi membri esentiali ai echipelor de evaluare si ingrijire pentru vârrstnici, unde achizitionarea de resurse comunitare si reintegrarea pacientilor in comunitate constituie elementele de baza ale planului de management. Este clar ca sunt necesare cercetari suplimentare pentru a clarifica rolurile potentiale ale serviciilor de asistenta sociala in controlul bolilor cronice.

Personalul fara pregatire medicala

In tarile in curs de dezvoltare, personalul fara pregatire medicala a jucat mult timp un rol crucial in ingrijirea sanatatii. Si centrele comunitare de sanatate, si ospiciile americane au apelat la serviciile sale si exista din ce in ce mai multe dovezi care-i atesta rolul incontestabil in cadrul echipelor de ingrijire ce-si desfasoara activitatea in comunitatile sarace.41,42,43 Lucratorii sanitari comunitari sau personalul paramedical au roluri importante in eliminarea diferentelor de limbaj si cultura dintre specialistii din domeniul sanatatii, ce fac parte din clasa de mijloc, si diferitele grupuri etnice si culturale de pacienti. Voluntarii din afara sistemului sanitar, care au trait, la rândul lor, experienta anumitor maladii, au fost si ei utilizati pentru a sprijini si instrui pacientii ce se confrunta cu afectiuni similare.44 Lorig si colab au demonstrat eficienta programelor de autoingrijire coordonate de voluntari, in cazul pacientilor cu artroze44 si al celor cu boli cronice, in general.45

Concluzii

In ultimii douazeci de ani, studiile referitoare la interventii au inceput sa clarifice atât avantajele de care beneficiaza pacientii cronici prin ingrijirea oferita de o echipa, cât si rolurile si activitatile asociate cu obtinerea unor rezultate terapeutice mai bune. S-a aratat, in repetate rânduri, ca implicarea, chiar intr-un rol de conducere, a asistentelor sau a altui personal complementar medicilor in etapele esentiale ale procesului de ingrijire (cum ar fi evaluarea, conduita terapeutica, sprijinul pentru autoingrijire si supravegherea) s-a concretizat prin sporirea receptivitatii specialistilor fata de recomandarile ghidurilor terapeutice si prin imbunatatirea gradului de multumire a pacientilor, prin ameliorarea starii de sanatate si clinice, precum si prin utilizarea mai eficienta a serviciilor de sanatate. Pacientii cronici vor beneficia de pe urma ingrijirii in echipa daca ea include atât clinicieni competenti si instructori care poseda cunostinte clinice si pot oferi sprijin pentru autoingrijire, cât si manageri care inteleg rolul echipei, precum si principiile si modalitatile de abordare ale sanatatii publice. Surorile medicale si farmacistii sunt capabili sa-si indeplineasca rolurile mentionate daca au pregatirea adecvata, dar multi dintre ei nu reusesc acest lucru. Este posibil ca unii pacienti, care au nevoie de o ingrijire mai atenta, sa beneficieze de pe urma implicarii medicilor specialisti, iar lucratorii din afara sistemului sanitar pot usura dificultatile inerente ingrijirii populatiilor vulnerabile.

Echipele de ingrijire din sistemul de ingrijire primara au potentialul de a imbunatati calitatea asistentei acordate bolnavilor cronici daca fiecare dintre membrii echipei stie foarte clar ce rol ii revine si are, totodata, pregatirea corespunzatoare. Dar, in situatiile in care medicii nu pot sa contribuie efectiv la ingrijirea bolnavului1 ori atunci când lipsurile de organizare ale unui cabinet medical limiteaza disponibilitatea personalului de a exercita aceste functii complementare, simpla prezenta a unei echipe bine instruite poate fi de putin ajutor. Printr-o pregatire adecvata si o activitate de colaborare eficienta, echipele de ingrijire primara fac posibila tratarea complexa si intensa a bolilor cronice, fara a pierde din beneficiile unei ingrijiri primare continue.6,46-48

Finantare: donatii de la Robert Wood Johnson Foundation.

Conflict de interese: nici unul declarat.

The role of patient care teams in chronic disease management
BMJ 2000; 320: 569-572.

W A MacColl Institute for Healthcare Innovation, Center for Health Studies, Group Health Cooperative of Puget Sound, 1730 Minor Ave, Suite 1290, Seattle WA 98101, USA
Edward H Wagner, director. wagner.e@ghc.org

Bibliografie

1 Pearson P, Jones K. The primary health care non-team? BMJ 1994;309:1387-8.

2 Calkins E, Boult C, Wagner EH, Pacala J, eds. New ways to care for older people. New York: Springer, 1998.

3 Wagner EH, Austin BT, von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q 1996;74:511-44.

4 Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Effective Clin Pract 1998;1(1):2-4.

5 Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manage Care Q 1997(3);56-66.

6 Starfield B. Primary care: concept, evaluation, and policy. New York: Oxford University Press, 1992.

7 Pritchard P, Hughes J. Shared care: the future imperative? London: Royal Society of Medicine Press, 1995.

8 Wagner EH. More than a case manager. Ann Intern Med 1998;129:654-6.

9 Bero LA, Mays NB, Barjesteh K, Bond C. Abstract of review: expanding outpatient pharmacists' roles and health services utilisation, costs, and patient outcomes. In: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update Software, 2000.

10 Wagner EH. Population-based management of diabetes care. Patient Education and Counselling 1995;26:225-30.

11 Payne TH, Galvin MS, Taplin SH, Austin B, Savarino J, Wagner EH. Practicing population-based care in a health maintenance organization: evaluation after 18 months. HMO Practice 1995;9(3):101-6.

12 Taplin S, Galvin M, Payne T, Coole D, Wagner E. Putting population-based care into practice: real option or rhetoric? J Am Board Fam Pract 1998;11(2):116-26.

13 Delbanco TL, Daley J. Through the patient's eyes: strategies toward more successful contraception. Obstet Gynecol 1996;88(suppl 3):415-25.

14 Von Korff M, Gruman J, Schaefer J, Curry SJ, Wagner EH. Collaborative management of chronic illness: essential elements. Ann Intern Med 1997;127:1097-102.

15 DeBusk RF, Houston-Miller N, Superko R, Dennis CA, Thomas RJ, Lew HT, et al. A case-management system for coronary risk factor modification after acute myocardial infarction. Ann Intern Med 1994;120:721-9.

16 Katon W, Von Korff M, Lin E, Walker E, Simon GE, Bush T, et al. Collaborative management to achieve treatment guidelines. JAMA 1995;273:1026-31.

17 Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE, Carney RM. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995;333:1130-95.

18 Aubert RE, Herman WH, Waters J, Moore W, Sutton D, Peterson BL, et al. Nurse case management to improve glycemic control in diabetic patients in a health maintenance organization. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998;129:605-21.

19 Bogden PE, Abbott RD, Williamson P, Onopa JK, Koontz LM. Comparing standard care with a physician and pharmacist team approach for uncontrolled hypertension. J Gen Intern Med 198;13:740-5.

20 Greineder DK, Loane KC, Parks P. A randomized controlled trial of a pediatric asthma outreach program. J Allergy Clin Immunol 1999;103:436-60.

21 Becker DM, Raqueno JV, Yook RM, Kral BG, Blumenthal RS, Moy TF, et al. Nurse-mediated cholesterol management compared with enhanced primary care in siblings of individuals with premature coronary disease. Arch Intern Med 1998;158:1533-9.

22 Kottke TE, Brekke ML, Solberg LI. Making "time" for preventive services. Mayo Clin Proc 1993; 68:785-91.

23 Thorn PA, Russell RG. Diabetic clinics today and tomorrow: mini-clinics in general practice. BMJ 1973;ii:534-6.

24 Farmer A, Coulter A. Organization of care for diabetic patients in general practice: influence on hospital admissions. Br J Gen Pract 1990;40:56-8.

25 Beck A, Scott J, Williams P, Robertson, Jackson D, Gade G, et al. A randomized trial of group outpatient visits for chronically ill older HMO members: the Cooperative Health Care Clinic. J Am Geriatr Soc 1997;45:543-9.

26 Wasson J, Gaudette C, Whaley F, Sauvigne A, Baribeau P, Welch HG. Telephone care as a substitute for routine clinic follow-up. JAMA 1992;267:1828-9.

27 Maisiak R, Austin J, Heck L. Health outcomes of two telephone interventions for patients with rheumatoid arthritis or osteoarthritis. Arthritis Rheum 1996;19:1391-9.

28 Weinberger M, Oddone EZ, Henderson WG, for the Veterans Affairs Cooperative Study Group on Primary Care and Hospital Readmission. Does increased access to primary care reduce hospital readmissions? N Engl J Med 1996;334:1441-7.

29 Leveille SG, Wagner EH, Davis C, Grothaus L, Wallace J, LeGerfo M, et al. Preventing disability and managing chronic illness in frail older adults: a randomized trial of a community-based partnership with primary care. J Am Geriatr Soc 1998;46:1191-8.

30 Pacala JT, Boult C, Hepburn KW, Kane RA, Kane RL, Malone JK, et al. Case management of older adults in health maintenance organizations. Am Geriatr Soc 1995;43:538-42.

31 Retchin SM, Brown Rs, Yeh Sc, Chu D, Moreno L. Outcomes of stroke patients in Medicare fee for service and managed care. JAMA 1997;278:119-24.

32 Jolly K, Bradley F, Sharp S, Smith H, Thompson S, Kinmonth AL, et al. Randomised controlled trial of follow up care in general practice of patients with myocardial infarction and angina: final results of the Southampton heart integrated care project (SHIP). BMJ 1999;318:706-11.

33 Friedman NM, Gleeson JM, Kent MJ, Foris M, Rodriguez DJ. Management of diabetes mellitus in the Lovelace Health Systems' Episodes of care program. Effective Clin Pract 1998;1(1):5-11.

34 McCulloch D, Glasgow RE, Hampson SE, Wagner E. A systematic approach to diabetes management in the post-DCCT era. Diabet Care 1994;17(7):1-5.

35 McCulloch DK, Price MJ, Hindmarsh M, Wagner EH. A population-based approach to diabetes management in a primary setting: early results and lessons learned. Effective Clin Pract 1998;1(1):12-22.

36 Hanlon JT, Weinberger M, Samsa GP, Schmader KE, Uttech KM, Lewis IK, et al. A randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatients with polypharmacy. Am J Med 1996;100:428-37.

37 Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Burdick E, Demonaco HJ, Erickson JI, et al. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA 1999;21:267-70.

38 Nolan T, Zvagulis I, Pless B. Controlled trial of social work in childhood chronic illness. Lancet 1987;2:411-5.

39 Christie D, Weigall D. Social work effectiveness in two-year stroke survivors: a randomised controlled trial. Community Health Studies 1984;8:26-32.

40 Weinberger M, Gold DT, Divine GW, Cowper PA, Hodgson LG, Schreiner PJ, et al. Social service interventions for caregivers of patients with dementia: impact on health care utilization and expenditures. J Am Geriatr Soc 1993;41:153-6.

41 Witmer A, Seifer SD, Finocchio L, Leslie J, O'Neil EH. Community health workers: integral members of the health care work force. Am J Public Health 1995;85:1055-8.

42 Corkery E, Palmer C, Foley ME, Schechter CB, Frisher L, Roman SH. Effect of a bicultural community health worker on completion of diabetes education in a Hispanic population. Diabet Care 1997;20:254-7.

43 Navarro AM, Senn KL, McNicholas LJ, Kaplan RM, Roppe B, Campo MC, et al. Por La Vida model intervention enhances use of cancer screening tests among Latinas. Am J Prev Med 1998;15(1):32-41.

44 Lorig KR, Mazonson PD, Holman HR. Evidence suggesting that health education for self-management in patients with chronic arthritis has sustained health benefits while reducing health care costs. Arthritis Rheum 1993;36:439-46.

45 Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, Brown BW Jr, Bandura A, Ritter P, et al. Evidence suggesting that a chronic disease self-management program can improve health status while reducing utilization and costs: a randomized trial. Medical Care 1999;37(1):5-14.

46 Becker MH, Drachman RH, Kirscht JP. Continuity of pediatrician: new support for an old shibboleth. J Pediatrics Med Care 1974;84:599-605.

47 Hjortdahl P, Laerum E. Continuity of care in general practice: effect on patient satisfaction. BMJ 1992;304:1287-90.

48 Wasson JH, Sauvigne AE, Mogielnicki RP, Frey WG, Sox CH, Gaudette C et al. Continuity of outpatient medical care in elderly men. A randomized trial. JAMA 1984;252:2413-2417.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: