Analiza cost-utilitate a sildenafilului comparativ cu injectiile cu papaverina-fentolamina

Rezumat

Obiective: Sa evalueze comparativ, din punct de vedere al eficientei costurilor, sildenafilul si injectiile cu papaverina-fentolamina, administrate in tratamentul disfunctiei erectile.

Protocol de studiu: O analiza cost-utilitate, care compara tratamentul cu sildenafil (ce permite trecerea la terapia injectabila) cu medicatia bazata pe administrarea de papaverina-fentolamina (ce nu permite schimbarea terapiei). Costurile si efectele au fost estimate dintr-o perspectiva sociala. Utilizând consumul de timp, un esantion din publicul general (n=169) a evaluat starea de sanatate legata de disfunctia erectila. Evaluarile respective au fost folosite pentru estimarea calitatii vietii din punct de vedere al sanatatii, prin convertirea rezultatelor clinice ale experimentului in ani de viata ajustati calitativ (QALY).

Participanti: 169 de locuitori din Rotterdam.

Principalele variabile masurate: Costul pe ani de viata ajustati calitativ.

Rezultate: Participantii considera ca disfunctia erectila limiteaza considerabil calitatea vietii: cresterea medie a utilitatii, ce poate fi atribuita efectelor sildenafilului, este de 0,11. In ansamblu, tratamentul cu sildenafil s-a soldat cu mai multi QALY, dar costurile totale au fost mai ridicate. Raportul incremental al eficientei costurilor, calculat in cazul instituirii medicatiei pe baza de sildenafil, a fost de 3 630 Ł, in primul an si a scazut in anii urmatori. Dublarea frecventei de utilizare a sildenafilului a majorat de aproape doua ori costul pe QALY suplimentari.

Concluzii: Tratamentul cu sildenafil este eficient din punct de vedere al costului. Atunci când se are in vedere subventionarea sildenafilului, sistemul sanitar trebuie sa ia in considerare faptul ca frecventa de utilizare a medicamentului influenteaza raportul cost/eficienta.

Introducere

Inregistrarea sildenafilului a initiat dezbateri privind aspectele economice ale acestui tratament pentru disfunctia erectila. In general, guvernele sunt preocupate de accesibilitatea sildenafilului.1 Nu se stie daca medicamentul este sau nu eficient din punct de vedere al costului. Desi au fost dovedite efectele clinice ale sildenafilului, persista incertitudinile legate de eficienta lui, atât la nivelul pacientilor, cât si al societatii.

Am evaluat sildenafilul din punct de vedere economic prin utilizarea analizei cost-utilitate, ce reprezinta o forma a analizei cost-eficienta, in care rezultatele clinice sunt convertite in câstig de ani de viata ajustati calitativ (QALY).2 Atât costurile, cât si efectele au fost apreciate dintr-o perspectiva sociala. Acest lucru inseamna ca rezultatele tratamentului au fost evaluate de publicul larg, luându-se in considerare si costurile - respectiv, costurile medicale, costurile pentru pacienti si costurile din alte sectoare ale societatii. Costurile si eficienta au fost analizate pe o perioada de cinci ani.

Participanti si metode

Medicatia pe baza de sildenafil a fost comparata cu cea conventionala, din punct de vedere al costurilor. Inainte de instituirea tratamentului cu sildenafil, pentru disfunctia erectila s-a apelat la terapia injectabila.1 Totusi, multi pacienti aveau retineri in ceea ce priveste gradul de acceptare a injectiilor si, din acest motiv, nu solicitau un astfel de tratament. Asadar, am presupus ca terapia injectabila a fost acceptata de 10% dintre pacienti (Pfizer, Olanda, comunicari personale, 1998, bazate pe cercetarea de piata).

Am estimat valorile utilitatii pentru diferite stadii ale disfunctiei erectile. Aceste utilitati au fost aplicate evolutiei clinice inainte si dupa tratament, intr-un experiment clinic privind sildenafilul, efectuat de Goldstein si colab.3 Este disponibila o descriere detaliata a metodelor noastre de analiza a costurilor si a efectelor.4

Efecte clinice

Dintre studiile care au investigat aspecte legate de dozajul medicamentelor, cel realizat de Goldstein si colab este cel mai amplu.3 El a fost controlat cu placebo, iar populatia studiata a constat din barbati cu disfunctie erectila de cauze diverse. Eficienta a fost evaluata cu ajutorul indicelui international al disfunctiei erectile.5 Diferenta dintre valoarea medie a utilitatii inregistrate inainte si dupa tratament (controlata in functie de placebo) reprezinta câstigul mediu in utilitate.

Determinarea utilitatii pentru starile de disfunctie erectila

Dintr-un esantion de 45 000 de persoane, selectate aleator, din cartea de telefoane a orasului Rotterdam, am supus etapei de evaluare 354 de subiecti. Participantii au evaluat 24 de stari de disfunctii erectile, pe o scala de la 0 la 1, utilizând consumul de timp.6 Subiectilor li s-a recomandat sa aprecieze starile de sanatate in spiritul formularii "pentru o persoana ca dumneavoastra". Exceptia au constituit-o femeile, carora li s-a solicitat sa-si imagineze ca sunt barbati cu disfunctie erectila. De exemplu, unui participant i se putea pune urmatoarea intrebare: "Daca in ultimele patru saptamâni starea dumneavostra v-ar fi permis sa obtineti, uneori, erectia, dar sa nu reusiti sa v-o mentineti (aproape) niciodata, câti ani ati fi dispus sa consumati pentru a va restabili functia erectila?" Acest lucru implica si faptul ca functia erectila a fost evaluata la fel, indiferent de nivelul activitatii sexuale a diferitilor pacienti.

Costurile

Toate costurile sunt exprimate in moneda britanica, la nivelul anului 1999 (1Ł = 1,62 euro). Pentru a stabili pretul de cost olandez am utilizat datele din 1999. Pentru a determina cheltuielile din domeniul asistentei medicale, am estimat utilizarea fondurilor - de exemplu, cheltuielile pe care le implica prescrierea de medicamente si consultatia medicala (o suma globala, destinata rambursarii cheltuielilor din sectorul farmaceutic si al medicamentelor) si am inmultit cantitatile cu pretul unitar. Am estimat utilizarea resurselor de sildenafil si injectii cu papaverina-fentolamina pe baza algoritmurilor ambelor tratamente.7 Costurile din afara sectorului de ingrijire a sanatatii si costurile de productivitate au fost presupuse a fi neglijabile.

Costul sildenafilului a fost bazat pe datele provenite din urmarirea situatiei inregistrate in primul trimestru in care medicamentul a fost disponibil in Olanda.8 O repartizare adecvata a costurilor pe departamentele implicate a fost reflectata prin costul unei consultatii la urolog. Costurile medicilor au fost calculate in functie de durata estimata pentru o consultatie ambulatorie. Analiza a inclus toate costurile legate de spital, cum ar fi cheltuielile salariale si de aprovizionare, costurile departamentelor implicate si costurile indirecte.

Cost-eficienta

Am comparat doua scenarii: tratamentul cu sildenafil si cel cu papaverina-fentolamina (figura). In scenariul cu sildenafil le-am permis pacientilor sa treaca la injectii cu papaverina-fentolamina, ce pot fi eficiente la pacientii care nu au raspuns la sildenafil. Pentru ca sildenafilul a devenit un tratament de electie, desi costul sau nu este rambursat in Olanda, este putin probabil ca pacientii sa treaca de la injectii la sildenafil. Asadar, in scenariul cu papaverina-fentolamina nu a fost permisa trecerea la medicatia pe baza de sildenafil.


Repartizarea pacientilor pentru scenariile de tratament al disfunctiei erectile cu
sildenafil sau cu injectii cu papaverina-fentolamina

Am comparat scenariile cu sildenafil si cu papaverina-fentolamina presupunând ca medicamentele respective au fost utilizate o singura data pe saptamâna. Frecventa maxima recomandata pentru injectiile cu papaverina-fentolamina este de una pe saptamâna, dar folosirea sildenafilului nu este limitata de indicatii medicale. Cu toate acestea, credem ca prezumtia a fost adecvata, deoarece valorile utilitatii au fost obtinute independent de frecventa actului sexual.

Cost-eficienta diferitelor scenarii a fost analizata printr-un model ce implica gradul de acceptare a tratamentului, probabilitatea de succes terapeutic, schimbarea sau intreruperea tratamentului si durata succesului terapeutic. Repartizarea pacientilor in cadrul acestui model de analiza a fost determinata pe baza datelor secundare si a experientei clinice din doua spitale ce au participat la studiu.8-13 Am efectuat o analiza incrementala a costurilor si a efectelor sildenafilului comparativ cu papaverina-fentolamina. Rezultatele sunt prezentate sub forma de cost pe QALY.

Am efectuat si o analiza de sensibilitate care a inclus rata de acceptare a tratamentului cu papaverina-fentolamina, utilizarea resurselor, valoarea, eficienta tratamentului si frecventa utilizarii (vezi website-ul BMJ pentru detalii).

Rezultate

Cei care au raspuns

La interviu nu au participat 184 de subiecti (52%). Motivul a fost, probabil, vremea extrem de urâta din momentul desfasurarii interviului, care i-a impiedicat pe participanti sa ajunga la universitate. O persoana s-a retras din studiu dupa ce a fost informata despre scopul acestuia. Starile de disfunctie erectila au fost evaluate de un esantion de 169 de subiecti; au fost validate 89% (150) dintre raspunsuri. Vârsta a fost cuprinsa intre 18 si 80 de ani (vârsta medie 45,8 ani (DS 15,4)). Au fost 81 de barbati (54%) si 69 de femei, raportul fiind apropiat de cel observat la nivelul intregii populatii.

Efecte

In studiul lui Golstein si colab indicele international al disfunctiei erectile, constatat la barbatii ce primesc sildenafil, a crescut de la 2,0, la inceputul, la 3,9, la sfârsitul tratamentului pentru capacitatea de penetrare (respectiv, de la 2,1 la 2,3, la grupul cu placebo) si de la 1,5 la 3,6, pentru actul sexual satisfacator (respectiv, de la 1,6 la 1,8, la grupul cu placebo).3 Utilitatea medie, obtinuta pentru cele 24 de stari de disfunctie erectila din punct de vedere al celor doua aspecte semnalate anterior, s-a situat intre 0,74 si 0,94 (vezi website-ul BMJ pentru detalii). Când valorile respective au fost combinate cu datele din experiment, utilitatea medie a crescut de la 0,87, initial, la 0,95, la sfârsitul tratamentului, pentru barbatii ce au primit sildenafil si de la 0,819 la 0,821, pentru barbatii care au luat placebo. Asadar, câstigul mediu in utilitate, care poate fi pus pe seama sildenafilului, este 0,11.

Valorile pentru publicul general nu au fost influentate de vârsta, sex, existenta unui partener, activitate sexuala si satisfactie sexuala. Participantii cu copii au considerat disfunctia erectila o problema de mai mica importanta decât subiectii fara copii. Exista si o descriere mai ampla a acestei analize.14

Costuri

Pe website-ul BMJ este prezentata situatia utilizarii fondurilor, precum si a costurilor ce pot fi atribuite tratamentului disfunctiei erectile cu sildenafil sau cu injectii cu papaverina-fentolamina. Papaverina-fentolamina este mai ieftina pe doza, dar trebuie prescrisa de un urolog, astfel incât are costuri initiale mai mari (484 Ł versus 407 Ł pentru sildenafil). Sildenafilul are costuri mai mari de intretinere: costurile tratamentului anual sunt de 254 Ł, fata de 233 Ł, pentru papaverina-fentolamina. Costurile initiale mai mari pentru papaverina-fentolamina sunt recuperate dupa sapte ani.

Cost-eficienta

In general, prin utilizarea sildenafilului se inregistreaza un numar mai mare de beneficii si un nivel mai ridicat al costurilor, deoarece sunt tratati mai multi pacienti (figura). Asadar, trebuie clarificat, in primul rând, daca efectele suplimentare ale sildenafilului justifica sau nu costurile suplimentare. Acest aspect este evaluat prin analiza incrementala prezentata in tabel. Raportul incremental cost/utilitate al sildenafilului, comparativ cu papaverina-fentolamina, este 3 639 Ł pe QALY, in primul an, scazând la 2 630 Ł pe QALY, dupa cinci ani.

Costurile si efectele tratamentului pe baza de sildenafil ori de injectii cu
papaverina-fentolamina si diferenta dintre cele doua terapii

An Pacienti tratati cu succes (%) Efecte incrementale cumulative (QALY) Costuri incrementale cumulative (Ł) Raport incremental cost/utilitate (Ł/QALY)
Sildenafil Injectie
1 77.25 6.40 7.79 28 368 3639
2 69.53 5.50 14.84 44 773 3017
3 66.05 5.23 21.53 60 356 2803
4 62.75 4.97 27.88 75 161 2695
5 59.61 4.72 33.92 89 226 2630
*         2329
*In anul N, raportul incremental cost/utilitate este o functie a costurilor incrementale cumulative, divizate la efectele incrementale cumulative din acesti N ani. Dar, daca priviti separat raporturile cost/utilitate din primul si din al doilea an, veti obtine un raport cost/utilitate incremental de 3 639 Ł pe QALY, in primul an si de 2 329 Ł pe QALY, in al doilea an. Raportul incremental cost/utilitate este constant incepând cu al doilea an: 2 329 Ł pe QALY. Asadar, pe termen lung, este diminuata influenta costurilor terapeutice din primul an, iar raportul incremental cost/utilitate se apropie de 2 329 Ł pe QALY.

Analiza de sensibilitate

Frecventa utilizarii influenteaza considerabil rezultatele. Dublarea frecventei de utilizare a sildenafilului creste costurile pe QALY suplimentari cu 45%, in primul an si cu 85%, in fiecare dintre anii urmatori. Costurile initiale sunt relativ ridicate, intrucât la costurile celor ce raspund la tratament se adauga costurile celor care nu raspund. Deci, in primul an, efectul frecventei de utilizare asupra costului pe QALY suplimentari este moderat. Totusi, pe termen lung, medicamentul este principalul factor de influenta a costului.

Presupunând un câstig mai scazut in utilitate (0,08) decât cel observat in studiul de evaluare, rezulta o crestere a costului pe QALY suplimentari de 37,5%.4 Eficienta si gradul de acceptare influenteaza si ele semnificativ rezultatele. Costul pe QALY suplimentari creste cu 38% in cazul unei eficiente mai mici a sildenafilului (50%), dar scade (1%) in fiecare dintre anii urmatori. Modificarile in privinta gradului de acceptare au un efect opus: când gradul de acceptare a injectiilor cu papaverina-fentolamina ajunge la 70%, raportul incremental cost/utilitate este cu 25% mai scazut in primul an, dar cu 10% mai mare, incepând cu al doilea an. Necunoasterea utilizarii resurselor nu influenteaza semnificativ rezultatele; in analiza diferitelor scenarii de cost (bazata pe numarul de consultatii si pe durata lor), scenariile cu un cost crescut maresc cu numai 8% costurile pe QALY suplimentari.

Când incertitudinea legata de viabilitatea tuturor acestor variabile se asociaza cu un model de caz nefavorabil (utilitate si eficienta scazute si costuri crescute, renuntare si caracter acceptabil), raportul incremental cost/utilitate este 9 343 Ł pe QALY, in primul an (crestere cu 156%) si 4 691 Ł , in fiecare dintre anii urmatori (crestere cu 101%).

Discutii

Raportul mediu incremental cost/utilitate al sildenafilului, comparativ cu papaverina-fentolamina, a fost 3 639 Ł pe QALY, in primul an si s-a imbunatatit in cursul anilor urmatori. Raportul cost/utilitate este, in general, favorabil, asa cum este sugerat si de pragul acceptat de cost/utilitate, care variaza intre 8 000 Ł si 25 000 Ł.15,16 In plus, sunt finantate in mod curent multe interventii al caror raport cost/utilitate este mai putin favorabil, cum ar fi screeningul pentru depistarea cancerului mamar (5 780 Ł pe QALY) si transplantul renal (4 710 Ł pe QALY).17

Validitatea prezumtiilor

Am facut mai multe prezumtii care ar putea fi interpretate drept nefavorabile sildenafilului. De exemplu, efectele sale au fost subestimate, intrucât nu am tinut cont de gradul de satisfactie a partenerului, si am presupus ca tratamentul oral si cel injectabil ofera aceleasi rezultate. In plus, am utilizat o rata relativ mica de renuntare la terapia injectabila, ceea ce face ca raportul cost/eficienta sa fie in favoarea acestui tip de tratament.11-13 Desi asemenea presupuneri ar putea introduce factori de eroare, interpretarea rezultatelor nu este mult influentata, deoarece prezumtiile legate de evaluarea economica a sildenafilului au avut un caracter conservator.

Valorile utilitatii, pe care le-am obtinut pentru disfunctia erectila, nu au luat in calcul posibilele afectiuni coexistente. Dat fiind faptul ca, in majoritatea cazurilor, gradul total de inutilitate reprezinta mai putin decât suma partilor,18 e posibil sa fi supraestimat efectul. Totusi, analiza de sensibilitate arata ca sildenafilul a ramas eficient din punct de vedere al costului atunci când câstigul de utilitate a fost mai mic.

Natura subiectiva a estimarii functiei erectile ridica si ea probleme in ceea ce priveste categoria de subiecti de care ar trebui sa tina seama o evaluare economica a starii de sanatate - publicul larg sau persoanele expuse riscului (in cazul nostru, barbatii vârstnici). Cu toate acestea, am observat ca evaluarea utilitatii pentru activitatea sexuala a fost independenta de variabilele de baza, cum ar fi vârsta, sexul si activitatea sexuala. Asadar, rezultatele nu au fost influentate nici de puterea limitata de reprezentare a esantionului selectat, nici de optiunea noastra de a obtine valorile necesare evaluarii de la publicul larg.

Implicatii

Ar fi bine ca datele obtinute sa fie interpretate in lumina discutiilor despre accesibilitatea si evaluarea sildenafilului de catre societate. In primul rând, am aratat ca disfunctia erectila limiteaza considerabil calitatea vietii in ochii publicului larg. In plus, studiul nostru arata ca sildenafilul este eficient din punct de vedere al costului, de rambursarea caruia ar trebui sa se tina cont. Totusi, ar fi de dorit ca rambursarea sa nu fie conditionata, data fiind influenta pe care o exercita frecventa de utilizare a medicamentului asupra costurilor.

Ce se cunoaste despre acest subiect?

Cercetarile clinice sugereaza ca tratamentul cu sildenafil este eficient pentru disfunctia erectila

Necesitatea evaluarii economice a efectelor sildenafilului este impusa de prevalenta afectiunii, precum si de controversele legate de modul de subventionare a tratamentului

Ce informatii noi aduce articolul de fata?

In general, disfunctia erectila este perceputa ca o afectiune care limiteaza considerabil calitatea vietii

Costurile aferente obtinerii unui efect clinic al sildenafilului sunt acceptabile

Trebuie luata in considerare subventionarea sildenafilului de catre sistemul sanitar

O asemenea estimare a aratat existenta unor diferente mult mai mici in ceea ce priveste starea de sanatate a femeilor

Când in evaluarea inegalitatii sociale s-a tinut seama de avantajul social general si de stilul de viata al familiei, inegalitatea manifestata la nivelul sperantei de viata a avut o pondere mai mult sau mai putin identica in rândul barbatilor si al femeilor

Multumim lui L Damen si P Rabsztyn, care ne-au furnizat detalii legate de scenariile terapeutice. Blauw Call Centre Rotterdam a selectat subiectii din populatia generala, L van der Hell a realizat interviurile, iar Rosalind Rabin a editat varianta in limba engleza.

Contributii: FFHR a initiat cercetarea, a discutat ideile centrale, a facut comentarii pe marginea manuscrisului si este garantul studiului. JJVB a elaborat protocolul, in special colectarea datelor privind calitatea vietii. A contribuit si la analiza datelor, la interpretarea si redactarea articolului. EAS a colectat datele, le-a analizat si a schitat prima forma a manuscrisului. MC si EJHM au elaborat scenariile de tratament, au contribuit la colectarea si interpretarea datelor si la corectarea manuscrisului. Toti autorii au aprobat varianta finala a articolului.

Finantare: Proiectul de cercetare a fost efectuat pentru a sprijini raportul economic solicitat de Dutch Health Authorities, pentru a oferi informatii in vederea deciziei cu privire la subventionarea sildenafilului. Cercetarea a fost finantata de o bursa acordata de Pfeizer BV, din Olanda.

Conflict de interese: Toti autorii au primit subventii de la Pfizer pentru participarea la simpozioane, consultanta sau ambele.

Cost utility analysis of sildenafil compared with papaverine-phentolamine injections
BMJ 2000;320:1165-8

Institute for Medical Technology Assessment, Erasmus University Rotterdam, PO Box 1738, 3000 DR Rotterdam, Netherlands
Elly A Stolk research fellow
Jan J V Busschbach senior researcher
Frans F H Rutten professor
Department of Urology, Hospital St Antoniushove, Leidschendam, Netherlands
Max Caffa urologist
Department of Urology, University Medical Centre St Radboud, Nijmegen, Netherlands
Eric J H Meuleman urologist
Correspondence to: E A Stolk stolk@bmg.eur.nl

O versiune mai ampla a articolului de fata este disponibila pe website-ul BMJ

Bibliografie

1 Dinsmore W, Evans C. ABC of sexual health: erectile dysfunction. BMJ 1999;318:387-90.

2 Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press, 1996.

3 Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steers WD, Wicker WA, for the Sildenafil Study Group. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med 1998;338:1397-404.

4 Stolk EA, Busschbach JJV, Caffa M, Meuleman EJH, Rutten FFH. The cost-utility of Viagra in the Netherlands. Rotterdam: Institute for Medical Technology Assessment, 1999. (No 99.49.)

5 Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IA, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997;49:822-30.

6 Drummond MF, O'Brien B, Stoddart GI, Torrance GW. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford: Oxford University Press, 1997.

7 Diagnosis and treatment of erectile dysfunction: step by step. Round table conference. Rotterdam: Medicom Excel, 1998 (In Dutch.)

8 Foundation of Pharmaceutical Statistics. Pharmaceutical statistics. The potency of Viagra in the Netherlands. Weekly Pharmaceutics 1999;134(6).

9 Meuleman EJH, Van Berkel JTH, Rabsztyn P, Damen L. Sildenafil (Viagra) in the treatment of erectile dysfunction. Ned Tijdschr Geneesk 1998;142:2337-41. (In Dutch.)

10 Jarow JP, Burnett AL, Geringer AM. Clinical efficacy of sildenafil citrate based on etiology and response to prior treatment. J Urol 1999;162:722.

11 Jackson SE, Lue TF. Erectile dysfunction: Therapy health outcomes. Urology 1998;51:874-82.

12 Korenman SG. New insights into erectile dysfunction: a practical approach. Am J Med 1998;105:135-44.

13 Mulhall JP, Jahoda AE, Cairney M, Goldstein B, Leitzes R, Woods J, et al. The causes of patient dropout from penile self-injection therapy for impotence. J Urol 1999;162:1291-4.

14 Stolk EA, Busschbach JJV. Differences in the values given by the general public and patients to health states of erectile dysfunction. In: Stolk EA, Busschbach JJV, eds. The cost-utility of Viagra in the Netherlands. Rotterdam: Institute for Medical Technology Assessment, Erasmus University, 1999:65-82, appendix B.

15 Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, Tugwell PX. How attractive does a new technology have to be to warrant adoption and utilization? Tentative guidelines for using clinical and economic evaluations. Can Med Ass J 1992;146:473-81.

16 Goldman L, Gordon DJ, Rifkind BM, Hulley SB, Detsky AS, Goodman DS, et al. Cost and health implications of cholesterol lowering. Circulation 1992;85:1960-8.

17 Maynard AK. Developing the health care market. Econ J 1991;101:1277- 86.

18 Furlong W, Feeny D, Torrance GW, Goldsmith CH, DePauw S, Zhu Z, et al. Multiplicative multiattribute utility function for the health utilities index mark 3 (HUI 3) system: a technical report. Hamilton, Ontario: McMaster University Centre for Health Economics and Policy Analysis, 1998:5-6. (Working paper 98-11.)

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: