Valoarea examenului CT in diagnosticul fracturilor masivului facial

Fracturile masivului facial se limiteaza rareori numai la oasele maxilare propriu-zise, implicând, de regula, si celelalte oase ale etajului mijlociu al fetei si chiar neurocraniul.

Traseele fracturare sunt deosebit de variate, in functie de zona de aplicare, de directia si forta agentului traumatizant; de aici, numeroasele incercari de sistematizare si clasificare intâlnite in literatura.

Examinarea radiografica a masivului facial este dificila, datorita complexitatii anatomice a acestei regiuni, cât si a multiplelor suprapuneri ale structurilor osoase, astfel incât, in incidentele standard, anumite linii de fractura pot fi chiar mascate. De asemenea, proiectia unei suturi, a unei ingrosari osoase sau chiar a unei linii de transparenta normala poate fi interpretata drept solutie de continuitate traumatica. Astfel, sunt dificil de sesizat, pe radiografii, liniile de fractura orizontale inferioare (supraalveolare), fracturile tuberozitatii, fractura apofizei ascendente a maxilarului, fractura apofizei piramidale, fractura oaselor palatine.1

Deoarece linia care depaseste limitele osului examinat nu poate fi considerata fractura, sunt necesare incidente suplimentare, adecvate segmentelor masivului facial suspectat, completate, dupa caz, cu tomografii selective.

In cazul politraumatizatilor, valoarea radiografiilor standard si a tomografiilor conventionale este limitata. Pozitionarea corecta pentru diferitele incidente este dificila sau chiar imposibila, deoarece unele leziuni sau tulburari functionale deja existente (ale coloanei cervicale ori cele de ordin respirator) se pot agrava. In plus, prezenta tumefierilor partilor moi, determinate de edemul posttraumatic, de hematoame, de emfizem subcutanat, opacifierea cavitatilor datorate hemoragiilor, ca si complexitatea traiectelor de fractura explica dificultatea analizei radiografiilor standard si datele insuficiente puse la dispozitia clinicianului in vederea stabilirii unui diagnostic corect.2

Tomodensitometria computerizata (CT) suplineste limitele explorarilor radiografice clasice prin acuratetea localizarilor traiectelor de fractura, a deplasarilor osoase, a leziunilor partilor moi, precizând si modificarile de volum ale fetei, gratie reconstructiei spectaculare tridimensionale (3D CT).3

Indicatiile utilizarii tehnicii imagistice sunt multiple:4

  • traumatisme cranio-faciale;
  • traumatisme maxilo-faciale complexe;
  • traumatisme maxilo-faciale insuficient relevate pe radiografiile standard;
  • brese osteodurale certe: pneumocefalie (subarahnoidiana, subdurala, intracerebrala sau intraventriculara), rinolicvoree;
  • traumatisme orbitare cu diplopie sau interesarea nervului optic.

De asemenea, examenul CT prezinta avantajul detectarii leziunilor concomitente ale structurilor invecinate (baza de craniu, encefal, coloana cervicala, laringe etc.) sau la distanta (torace, abdomen, extremitati etc.). Un alt avantaj al acestei tehnici il reprezinta evidentierea si localizarea corpilor straini din lemn, sticla, materiale plastice etc.5

Pentru a obtine informatii utile pe CT sunt necesare imagini atât in planuri coronare, cât si axiale, stiut fiind faptul ca liniile de fractura se observa cel mai bine atunci când planul sectiunilor este perpendicular pe suprafata osului fracturat.6 Astfel, fracturile rebordului orbitar, planseului orbitar, lamina papiracee, palatul, apofizele pterigoide, ca si lama cribriforma sunt cel mai bine vizualizate in plan coronal.

Imaginile in plan axial permit o vizualizare buna a peretelui anterior al maxilarului, a peretilor postero-laterali ai orbitei si ai maxilarului, a arcadei zigomatice si a portiunii anterioare si posterioare a sinusului frontal.

O fractura de tip blow-out trebuie evaluata in plan coronal sau sagital-oblic, indiferent daca este interesata lamina papiracee sau planseul orbitar. Astfel, se pot evidentia fragmentele osoase si muschii sau grasimea prolabata in sinusul maxilar sau etmoidal. In plus, imaginile ne ofera informatii referitoare la relatia dintre muschi si os, inlesnind decizia terapeutica.7

Peretii orbitari sunt implicati, adesea, si in alte tipuri de fracturi. Astfel, fracturile transversale Le Fort II si III "pure" sau combinate, ca si fracturile complexului zigomatic sau ale complexului nazo-etmoido-orbitar (CNEO) intereseaza constant si peretii orbitari, pentru ca aceste linii traverseaza zonele de slaba rezistenta ale masivului facial. Examenul CT permite vizualizarea exacta a leziunilor peretilor orbitari si a pozitiei acestora, elemente nereperabile pe imaginile radiografice conventionale. In egala masura, investigatia confera date indispensabile refacerii anatomice, permitând, astfel, evitarea asimetriilor reziduale si a consecintelor acestora pe plan estetic si functional.

Când fracturile de orbita sunt asociate cu leziuni oculare, in completarea examenului CT se poate apela la rezonanta magnetica (IRM) si la sonografie.

O indicatie expresa pentru examenul CT o reprezinta si fracturile CNEO, apelându-se atât la sectiuni coronale, cât si axiale.8 Lama cribriforma si santurile olfactive sunt cel mai bine vizualizate pe imaginile CT coronale; este importanta identificarea fracturilor elementelor anatomice ale acestui complex, deoarece exista posibilitatea aparitiei fistulelor de lichid cefalo-rahidian si, implicit, riscul potential de instalare a meningitelor secundare. In plus, evidentierea unei fracturi de-a lungul traiectului arterei etmoidale anterioare poate atentiona si alerta clinicianul asupra posibilitatii aparitiei unei sângerari importante.

Leziunile traumatice asociate ale neurocraniului pot fi detectate prin radiografii standard, efectuate in diferite incidente, sau prin CT. Necesitatea investigarii imagistice a neurocraniului este imperativa si obligatorie in urmatoarele circumstante clinice:9

  • alterarea starii de constienta - in special când aceasta persista dupa manevrele de resuscitare;
  • semne sau simptome de focalizare neurologica;
  • plagi ale scalpului sau plagi ale regiunii frontale potential asociate cu penetratie profunda;
  • suspiciunea clinica a unei fracturi de bolta sau baza de craniu;
  • cefalee persistenta.

In cazul traumatizatilor cu leziuni maxilo-faciale sau cranio-faciale grave, CT efectuat in urgenta, in plan axial neuro-ocular (PNO),4 permite realizarea unui bilant complet al leziunilor osoase si vizualizeaza cu usurinta si leziunile asociate ale partilor moi (pneumocefalie, pneumorbita, emfizem subcutanat etc.).

Daca starea generala a bolnavului permite efectuarea studiului axial in sectiuni de la 5 la 3 mm si chiar 1,5 mm, acesta trebuie completat cu un studiu coronal direct. In cazurile in care este imposibila efectuarea bilantului coronal initial sau intârziat din cauza gravitatii leziunilor viscerale, ale extremitatilor sau a starii neurologice, se poate recurge la reconstructie bidimensionala (2D CT), ce poate fi realizata, practic, intr-o maniera instantanee, pe majoritatea aparatelor. Reconstructia volumetrica tridimensionala (3D CT) ofera o viziune complementara a traiectelor de fractura in spatiu, dar inconveniente de ordin tehnic (imobilitate absoluta, timp indelungat de examinare a bolnavului) limiteaza, in practica, utilizarea sa in astfel de urgente.10

Conf Dr Eugenia Popescu
Departamentul de Chirurgie Orala si Maxilo-Faciala, Facultatea de Medicina Stomatologica, U.M.F. "Gr. T. Popa" Iasi


Bibliografie


1 Radulescu M., Popescu V. Radiologie stomatologica. Ed. Medicala 1985, 242-262.

2 Clark B., Abbott A., Whyte A. Diagnostic imaging. In Cranio-maxillofacial Trauma, David D.J., Simpson D.A., Churchill Livingstone 1995, 173-217.

3 Jacques B., Richter M., Monnier P.H., Schnyder P. L'interêt du C.T. Scan dans le diagnostic et le traitement des fractures du massif facial. Médicine et Hygiene, 1992, 50: 3338-3341.

4 Halimi P., Doyon D., Goudot P., Billet R., Vaillant J.M. Traumatismes maxillo-faciaux. In T.D.M. et I.R.M. Cliniques.Buthian D., Ed. Frison-Roche 1991, 453-459.

5 Moilanen A. The role of primary head C.T.-Scans in facial fractures. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1987, 16: 572-576.

6 Trott J.A., Moore M.H., David D.J. Facial fractures. In Cranio-maxillofacial Trauma, David D.J., Simpson D.A., Churchill Livingstone 1995, 263-342.

7 Chen J.M., Zingg M., Laedrach K., Raveh J., Early surgical intervention for orbital floor fractures. J. Oral Maxillo-fac. Surg. 1994, 50: 935-941.

8 Curtin D.H., Tabor K.E. Nose, paranasal sinuses and facial bones. Latchaw - M.R. and CT imaging of the head, neck and spine, Mosby Year Book 1991, 985-989.

9 Hang R.H., Adams J.M., Likavec M.J., Conforti P.J. Cranial fractures associated with facial fractures: A review of mecanism, type and severity of injury. J. Oral Maxillofac. Surg. 1994, 52: 729-733.

10 Abbot A., Clark B. Protocols for examination of craniomaxillofacial injuries by computet tomography. Parameters for the GEHI Speed Advantage Helical Scanner. In Craniomaxillofacial Trauma, David D.J., Simpson D.A., Churchill Livingstone 1995, 689-693.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: