Ingrijirea bolnavilor si viitorul asistentei primare

Statuând inca o data ceea ce stim deja despre asistentele medicale care lucreaza alaturi de medicii generalisti,1 cele patru experimente privind ingrijirea in asistenta primara din BMJ (numarul tematic din 15 aprilie 2000) ne dau o idee mai bine conturata despre cum s-ar putea sa arate asistenta primara in viitor.2-5

Majoritatea oamenilor ce cauta un raspuns rapid pentru simptomele sau ingrijorarile lor accepta rolurile de prima linie ale asistentelor cu drept de practica si ale surorilor medicale, desi o minoritate, nu tocmai de neglijat, continua sa prefere opinia unui medic, dupa ce a beneficiat de consultatia unei asistente.2

In medie, asistentele fac consultatii mai lungi, programeaza mai multe investigatii si vizite de urmarire, furnizeaza mai multe informatii si obtin un grad de multumire mai ridicat fata de prestatia sustinuta decât medicii generalisti. Ingrijirea acordata de asistentele din reteaua primara nu este mai ieftina decât cea furnizata de medicii generalisti,3 dar este la fel de sigura in ceea ce priveste tratarea afectiunilor autolimitante.

Asistentele care efectueaza trierea prin telefon, cu sprijin decizional prin computer, pot reduce numarul de consultatii la medicul generalist, gradul de utilizare a spitalelor si costurile.5 Experimentele nu ne spun nimic despre medicatie sau despre disconfortul care poate urma dupa investigatiile multiple si urmarire, dar un studiu sugereaza ca nu exista o modificare comportamentala care sa duca la reducerea intentiei pacientilor de a apela la consult medical dupa consultatia efectuata de asistenta.4 Atunci când este vorba de tuse, cistita, dureri auriculare, inflamatii in gât si alte afectiuni frecvente in medicina generala, asistentele sunt o alternativa sigura, dar mai putin productiva, pentru medici. Atunci când lucreaza in posturi de triere, la limita dintre asistenta comunitara si spitaliceasca, ele pot evita unele internari neadecvate, de scurta durata.

Mai trebuie, oare, dovedit ceea ce este evident?

In afara evaluarii din punct de vedere economic a asistentelor care lucreaza in posturi de triere, in afara programului,5 nici una dintre observatii nu este surprinzatoare si nu contrazice cunostintele obisnuite privind siguranta oferita de serviciile prestate de asistente, acceptarea lor de catre pacienti si costurile.1 Un medic generalist care a lucrat indeaproape cu asistente cu drept de practica sau cu surori medicale, timp de ani si ani, fara teama ca prestatia acestora n-ar fi acceptata ori n-ar fi sigura profesional, poate fi chiar mirat de consumul atât de mare de timp si de bani pentru a dovedi ceva evident. Din acest punct de vedere sceptic, experimentele pot parea destul de neimportante, accentul punându-se mai degraba pe eleganta proiectului de cercetare decât pe relevanta temei studiate. O asemenea parere poate fi intarita de axarea clinica pe bolile minore, autolimitante, de dimensiunile reduse ale esantioanelor si de perioada scurta de urmarire, de doua saptamâni, in trei dintre studii. Daca asistentele acorda o ingrijire la fel de sigura ca si cea a medicilor, ele nu vor omite mai multe boli importante, rare, cu manifestari minore, decât colegii lor, medicii generalisti, dar aceste experimente de mica amploare, de scurta durata, nu pot detecta atare aspecte.

O opinie contrara va accepta validitatea rezultatelor unor asemenea experimente, dar nu si generalizarea lor. Studiile efectuate in cabinetele medicale au utilizat asistente cu experienta, dar relatiile lor obisnuite de lucru s-ar putea sa fi fost modificate pentru a fi adecvate activitatii profesionale dintr-un protocol experimental, introducând diferiti factori de eroare in privinta evaluarii performantei. Performantele diferite obtinute de unitatile medicale, evidentiate mai clar in studiul retelei locale de cercetare4 decât intr-un experiment national conventional,3 indica influentarea activitatii clinice si a gradului de multumire a pacientilor de catre factorii umani puternici.

Angajarea asistentelor cu drept de practica, pe scara larga, in medicina generala poate sa nu duca la obtinerea efectelor dorite, deoarece studiile au fost efectuate cu voluntare experimentate si nu cu o gama larga de asistente cu pregatire si motivatii diferite. Diviziunea muncii, regulile si sistemele de finantare, perceptiile specialistilor locali si ai comunitatii nemedicale, precum si resursele disponibile se combina pentru a produce sau a impiedica schimbarile practicii medicale,6 dar experimentele ating numai tangential continutul acestor "cutii negre".

Extinderea ingrijirii in asistenta primara

Indiferent de implicatiile studiilor mentionate in viitorul abordarilor de cercetare, ingrijirea in asistenta primara se va dezvolta, probabil, ca o disciplina separata, iar cercetarile respective vor fi citate pe scara larga si pe buna dreptate, drept dovezi ale importantei acesteia pentru modernizarea serviciilor sanitare. O astfel de tendinta poate fi o veste buna pentru implicarea asistentelor in asistenta primara, justificând eforturile unora dintre ele de a-si utiliza pe deplin calitatile si de a-si spori rolul clinic. Ar fi o veste buna si pentru medicii generalisti, care vor putea sa delege asistentelor solicitarile de asistenta imediata, pentru boli minore, scapând, astfel, de senzatia de munca excesiva, dar subremunerata. Si ar fi tot o veste buna pentru grupurile de practica din reteaua primara si trusturile spitalicesti daca in acest mod poate fi diminuat numarul de internari care nu sunt absolut necesare si pot fi economisite fonduri ca urmare a triajului efectuat de asistente. Totusi, publicul poate avea pareri diferite si e posibil ca o mare parte a acestuia sa apeleze mai degraba la medici decât la asistente - oamenii instariti, cu ajutorul cartilor de credit, iar restul invatând noile reguli ale sistemului.

Pentru NHS, problema pare a fi mai complexa. Ce rol le revine asistentelor din reteaua primara? Este un astfel de management cea mai buna utilizare a resurselor acestui grup profesional? Poate ar fi necesar sa invatam de la America de Nord, unde asistentelor li s-a dat drept de practica datorita crizei de medici de acum 40 de ani. Viitorul lor poate consta in inlocuirea medicilor in ingrijirea intensiva a pacientilor, precum si in organizarea si coordonarea echipei de asistenta.7 Oare asa se prefigureaza si viitorul nostru?

Nursing and the future of primary care
Handmaidens or agents for managed care?
BMJ 2000;320:1020-1

Steve Iliffe reader in general practice
Royal Free and University College London Medical School, London NW3 2PF
s.iliffe@ucl.ac.uk


Bibliografie


1 Koperski M, Rogers S, Drennan V. Nurse practitioners in general practice-an inevitable progression? Br J Gen Pract 1997;47:696-7.

2 Kinnersley P, Anderson E, Parry K, Clement J, Archard L, Turton P, et al. Who should see the extras? A randomised controlled trial of nurse practitioner versus general practitioner care for patients requesting "same day" consultations in primary care: process and outcomes. BMJ 2000;320:1043-8.

3 Venning P, Durie A, Roland M, Roberts C, Leese B. Randomised controlled trial comparing cost effectiveness of general practitioners and nurse practitioners in primary care. BMJ 2000;320:1048-53.

4 Shum CM, Humphreys A, Wheeler D, Cochrane MA, Skoda S, Clement S. Practice nurse-led management of patients with minor medical conditions: a randomised controlled trial. BMJ 2000;320:1038-43.

5 Lattimer V, Sassi F, George S, Moore M, Turnbull J, Mullee M, et al. Cost analysis of nurse telephone consultation in out of hours primary care: evidence from a randomised controlled trial. BMJ 2000;320:1053-7.

6 Engström Y. Innovative organisational learning in medical and legal settings. In: Martin LMW, Nelson K, Tobach E, eds. Sociocultural psychology: theory and practice of doing and knowing. Cambridge: Cambridge University Press, 1995:326-56.

7 Coile RC Jr. Integration, capitation and managed care: transformation of nursing for 21st century health care. Adv Pract Nurs Q 1995;1:77-84.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: