Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Extras din "Clinical Evidence" - Antiinflamatoarele nesteroidiene

Notiuni de baza

Definitie: Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) se caracterizeaza printr-o actiune anti-inflamatorie, analgetica si antipiretica, precum si prin inhibitia agregarii plachetare.

Nu s-a demonstrat nici un efect propriu-zis asupra mecanismelor patogenice ale bolilor.

Incidenta/Prevalenta: AINS cunosc o larga utilizare. S-a stabilit ca aproape 10% din populatia Olandei a consumat, in cursul anului 1987, un AINS, altul decât aspirina; consumul total a fost de 11 doze zilnice fixate/1?000 persoane/zi (vezi caseta).1 In 1994, in Australia, consumul a fost de 35 de doze zilnice fixate/1 000 persoane/zi, dintre care 36% pentru osteoartrita, 42% pentru dureri lombare si 4% pentru artrita reumatoida; 35% dintre consumatori aveau vârsta sub 60 de ani.2

Scopuri: Sa reduca simptomatologia asociata afectiunilor reumatice; sa evite reactiile adverse gastrointestinale.

Interventii

Benefice:
AINS in artrita reumatoida
Misoprostol la pacientii cu risc mare si care nu pot evita AINS
AINS topice in durerea acuta si cronica

Posibil benefice:
Omeprazol si, in mai mica masura, blocantii H2, la pacientii cu risc mare si care nu pot evita AINS

La limita intre beneficii si dezavantaje:
AINS in osteoartrita
Eficienta necunoscuta:
AINS versus analgezicele simple in sindroamele musculoscheletice acute
Utilizarea alternativa a diverselor AINS
AINS topice versus AINS sistemice sau analgezice alternative

Beneficii practic inexistente:
AINS in doze mari

Rezultate: Rezultate majore: intensitatea durerii, preferinta pentru un anumit medicament, eficienta globala, complicatii gastrointestinale semnificative clinic. Rezultate minore: numarul de articulatii dureroase, perforatie, hemoragie gastrointestinala, dispepsie, ulcer diagnosticat endoscopic.

Doza zilnica fixata: Doza zilnica medie presupusa pentru principala indicatie a unui anumit medicament. Doza zilnica fixata/1 000 persoane/zi reprezinta o estimare a proportiei din populatia care urmeaza un tratament cu medicamentul respectiv.

Metode

In luna iulie 1999 am realizat o documentare in Medline si in Cochrane Library pentru a identifica sintezele sistematice si studiile controlate statistic (SCS), efectuate pe loturi de minimum 100 de persoane. Am constatat ca exista peste 100 de metaanalize si mii de SCS pe tema AINS. Numeroase studii sunt nepublicate sau au aparut in publicatii care nu sunt indexate in bazele de date curente. Calitatea studiilor prezinta un grad ridicat de variabilitate, atât la nivel de design, cât si de analiza statistica, conducând, in 6% dintre studii, la rezultate fals semnificative in favoarea noilor medicamente fata de medicamentul de control.3

Intrebare: Exista diferente cu adevarat semnificative intre diversele AINS?

Sintezele sistematice nu au identificat nici o diferenta semnificativa intre diversele AINS existente pe piata sau intre diferitele doze folosite, dar au constatat ca toxicitatea se coreleaza semnificativ cu dozele mari si, probabil, cu insusi tipul de AINS. Nu exista studii serioase care sa compare eficienta AINS cu cea a paracetamolului in sindroamele musculoscheletice acute. Nu am descoperit nici o dovada care sa sustina ca eficienta AINS este superioara analgezicelor obisnuite.

Beneficii

Artrita reumatoida: O sinteza sistematica a 37 de studii care compara indometacina cu 10 AINS noi; au fost inclusi 1?416 pacienti tratati pe o perioada medie de doua saptamâni cu fiecare medicament. Numai 5% (CI 95%, intre 0% si 10%) au preferat noul AINS indometacinei.4 Patru dintre studii au inclus o perioada placebo, iar unul a comparat simultan patru medicamente. O alta sinteza sistematica, insumând 88 de studii, care au comparat câte doua AINS, si 27 de studii care au comparat câte un AINS cu placebo, cumulând un total de 6?440 de pacienti, nu a identificat nici o diferenta intre numarul de articulatii dureroase care s-au ameliorat dupa tratamentul cu 17 AINS diferite.5 Studiile care afirma ca diversele tipuri de AINS pot sa ofere o serie de beneficii sunt complet neconvingatoare; preferinta pacientilor pentru un anumit medicament este aleatorie sau poate fi pusa pe seama evolutiei naturale a bolii.6,7Osteoartrita: In doua dintre sinteze nu s-a gasit nici o diferenta intre efectele diverselor AINS utilizate in osteoartrita de sold (39 de studii clinice)8 si in cea de genunchi (16 studii clinice).9 O sinteza sistematica in care a fost comparata actiunea tenoxicamului cu cea a altor trei AINS, in osteoartrita,10 a evidentiat o eficienta globala superioara (10 studii clinice, 834 de pacienti; OR=1,46; CI intre 1,08 si 2,03), precum si un grad de tolerabilitate globala superioara a tenoxicamului fata de piroxicam (sapte studii, 974 de pacienti; OR=1,46; CI intre 1,01 si 2,15). Rezultatele sunt in contradictie cu cele ale unui SCS efectuat pe 1?328 de pacienti cu osteoartrita sau cu artrita reumatoida, in care nu s-a identificat nici o diferenta in ceea ce priveste gradul global de eficienta si tolerabilitate al celor doua medicamente; s-a constatat o ameliorare clinica la 55% dintre pacientii care au primit tenoxicam, fata de 53% dintre cei tratati cu piroxicam (diferenta 2%, de la -5% pâna la 9%).11,12Sindroamele osteomusculare acute: Am identificat o serie de SCS de o calitate indoielnica,13 precum si un numar redus de sinteze sistematice. O sinteza a 17 studii asupra eficientei AINS in durerile de umar a fost neconcludenta.14,15 O alta sinteza sistematica, elaborata pe baza unui numar de 84 de studii ce includeau 32?025 de pacienti cu traumatisme ale gleznei, nu a reusit sa furnizeze o analiza statistica satisfacatoare a diverselor modalitati de tratament.13 Nu am identificat nici o dovada care sa sustina superioritatea efectelor AINS fata de cele ale paracetamolului in tratamentul sindroamelor musculoscheletice. Relatia doza-efect: Intr-o sinteza sistematica a 19 studii clinice in care pacientii repartizati aleator in grupuri de tratament au primit noua AINS diferite, in diverse doze, s-a demonstrat ca, pentru majoritatea medicamentelor, la doze mari, relatia doza-efect prezinta un platou.16 Sinteza respectiva, precum si o alta, pe aceeasi tema, au ajuns la concluzia ca dozele recomandate sunt, in general, cele care produc efectul de platou.16,17 Sinteza unui numar de 115 studii, mentionata anterior, nu a identificat nici o diferenta intre diversele doze utilizate;5 zece dintre cele 21 de studii cu ibuprofen au folosit o doza zilnica de 1?200 mg sau mai putin.

Dezavantaje

Versus placebo: O sinteza sistematica a 100 de studii clinice (12?853 de pacienti) a evidentiat un risc crescut de hemoragie severa (cresterea riscului absolut pentru AINS v placebo 0,7%, -0,1%, 1,5%) si de ulcer (cresterea riscului absolut pentru AINS v placebo 0,05%, -0,01%, 0,11%); efectul terapeutic nu a fost semnificativ, dar durata tratamentului a fost de numai doua luni.18 O sinteza a 40 de studii pe aspirina (22 234 de pacienti, durata medie a tratamentului un an) a identificat, de asemenea, un risc crescut de hemoragie severa (cresterea riscului absolut 0,6%, 0,2%, 1,0%) si de ulcer (cresterea riscului absolut 0,6%, 0%, 1,2%).18 Aparitia unei complicatii s-a observat dupa un numar de pacienti cuprins intre 100 si 1?000. O sinteza sistematica a 38 de studii controlate cu placebo a constatat faptul ca AINS au produs o crestere cu 5,0 mmHg (intre 1,2 mmHg si 8,7 mmHg) a tensiunii arteriale medii.19Versus alte AINS: O metaanaliza a 11 studii caz-control si un studiu de cohorta au evidentiat ca ibuprofenul a fost semnificativ mai putin toxic decât alte AINS; celelalte AINS au determinat un risc de complicatii gastrointestinale de 1,6-9,2.20 Nu este inca posibila o evaluare generala a noilor inhibitori cox-2, deoarece studiile clinice asupra frecventei ulcerului gastric au prezentat rezultatele numai sub forma de rezumat si, in plus, exista suspiciunea ca medicamentele respective intârzie vindecarea ulcerului deja existent.21 Relatia doza-efect: Trei sinteze sistematice nu au identificat nici un efect de platou pentru reactiile adverse; incidenta reactiilor adverse a crescut aproape liniar, odata cu marirea dozei.17,20,22

Comentarii

S-ar parea ca exista diferente semnificative intre diversele AINS in ceea ce priveste reactiile adverse. In schimb, efectele terapeutice par sa fie similare. Unica metaanaliza care a demonstrat o eficienta superioara a unui anumit AINS comparativ cu a altuia a fost finantata chiar de compania farmaceutica producatoare; studiile luate in considerare au fost realizate pe esantioane mici, iar rezultatele nu au fost validate de studii clinice controlate statistic. Daca un AINS nu determina nici un efect, este putin probabil ca inlocuirea lui cu un altul sa rezolve situatia. Similar, dublarea dozei unui AINS determina o crestere foarte discreta a efectelor terapeutice, care, uneori, nici nu este relevanta clinic. In afectiunile musculoscheletice acute, efectul antiinflamator al AINS are o relevanta clinica destul de indoielnica; din pacate, nu exista nici un SCS serios care sa compare efectele AINS cu cele ale paracetamolului in aceste afectiuni. Paracetamolul a fost studiat in detaliu in osteoartrita, ajungându-se la concluzia ca efectul sau este similar cu al ibuprofenului si al naxoprofenului.12

Intrebare: Ce efecte au tratamentele concomitente in reducerea riscului de producere a reactiilor adverse gastrointestinale ale AINS?

Un SCS a evidentiat faptul ca misoprostolul reduce discret incidenta reactiilor gastrointestinale severe ale AINS orale. Un alt SCS a demonstrat ca administrarea de omeprazol, in doza zilnica de 20 mg si 40 mg, sau de misoprostol, in doza zilnica de 800 g au o eficienta similara in reducerea complicatiilor gastrointestinale diagnosticate endoscopic. Trebuie precizat ca misoprostolul produce mai multe reactii adverse (in special diaree si dureri abdominale). O serie de SCS au evidentiat ca blocantii H2 au avut o eficienta inferioara omeprazolului si misoprostolului. Riscul absolut de producere a complicatiilor gastrointestinale severe este aproape dublu pentru pacientii cu vârsta peste 75 de ani si pentru cei cu antecedente de ulcer gastric, hemoragie digestiva si afectiuni gastrointestinale.

Beneficii

Am identificat pe aceasta tema o sinteza sistematica si patru SCS ulterioare. Misoprostol versus placebo: Sinteza sistematica a 24 de studii clinice ce a inclus 5 005 pacienti care au primit tratament cu AINS.23 In studiile cu o durata mai lunga de patru saptamâni, misoprostolul a determinat o reducere a frecventei ulcerului gastric diagnosticat endoscopic, comparativ cu placebo (reducerea riscului absolut 8%, de la 1% la 18%). Blocantii H2 nu au avut nici un efect in ceea ce priveste ulcerul gastric (reducerea riscului absolut 1%, de la -2% la 3%), dar au determinat o reducere a incidentei ulcerului duodenal (reducerea riscului absolut 2%, de la 0% la 5%). Administrat pe termen lung, misoprostolul determina, de asemenea, o reducere a riscului de ulcer duodenal (reducerea riscului absolut 3%, de la 0% la 6%), dar nu si pe termen scurt (reducerea riscului absolut 2%, de la -2% la 6%). Un studiu efectuat pe o perioada de sase luni si publicat ulterior sintezei sistematice a repartizat aleator 8?843 de pacienti cu artrita reumatoida (vârsta medie 68 de ani, toti tratati cu AINS) in grupuri de tratament fie cu misoprostol, in doza zilnica de 800 g, fie cu placebo.24 Complicatiile gastrointestinale severe (cum ar fi perforatia sau hemoragia, evidentiate clinic sau documentate) au fost semnificativ mai reduse la pacientii tratati cu misoprostol comparativ cu placebo (riscul absolut 0,6%, la gupul tratat cu misoprostol si 1%, la grupul placebo; reducerea riscului absolut 0,4%, de la 0% la 0,7%; numar de pacienti necesar pentru evidentierea unei complicatii: 263). Riscul de complicatii gastrointestinale severe a fost practic dublu la pacientii in vârsta de peste 75 de ani si la cei cu antecedende de ulcer peptic, hemoragie digestiva, afectiuni cardiovasculare. Pacientii cu toti cei patru factori de risc au prezentat un risc de complicatie severa la sase luni de 9%, corespunzator unui numar de 28 de pacienti care ar necesita tratament cu misoprostol in loc de placebo. Misoprostol versus omeprazol: Un SCS efectuat pe 935 de pacienti tratati cu AINS, care au prezentat ulcer sau mai mult de 10 eroziuni de mucoasa evidentiate endoscopic, a codificat rata de succes terapeutic printr-un numar mai mic de cinci eroziuni, fara ulcer si cel mult un sindrom dispeptic usor.25 La opt saptamâni, rata de succes terapeutic a fost de 76% la pacientii tratati cu omeprazol in doza zilnica de 20 mg; 75% la cei care au primit 40 mg si 71% la bolnavii carora li s-au administrat 800 g omeprazol zilnic. Pacientii la care s-a constat succesul terapeutic (732) au fost repartizati din nou in grupuri de tratament, timp de inca sase luni. Remisia terapeutica s-a mentinut la un numar mai mare de pacienti din grupul tratat cu 20 mg omeprazol (61%) fata de cei din grupul cu 400 g misoprostol (48%), dar ambele medicamente au avut efecte net superioare fata de placebo (27%) (reducerea riscului absolut pentru omeprazol v placebo 34%, de la 25% la 43%; numar de pacienti necesar a fi tratati pentru evidentierea unei complicatii: 3; reducerea riscului absolut pentru misoprostol v placebo 21%, de la 12% la 30%; numar de pacienti necesar a fi tratati pentru a evidentia o complicatie: 5). Blocantii H2: Un studiu similar, efectuat pe 541 de pacienti, a evidentiat o rata de succes terapeutic de 80%, 79% si 63% la pacientii tratati cu 20 mg si 40 mg omeprazol zilnic si, respectiv, cu 300 mg ranitidina zilnic.26 Proportiile estimate de remisie, dupa sase luni de tratament, au fost de 72% la grupul tratat cu 20 mg omeprazol si de 59% la cei ce au primit ranitidina 300 mg (reducerea riscului absolut pentru omeprazol v ranitidina 13%, de la 4% la 22%; numar de pacienti necesar a fi tratati pentru a evidentia o complicatie: 8). Un studiu efectuat pe o perioada de opt saptamâni a repartizat aleator 538 de pacienti, care au prezentat dureri gastrointestinale fara ulcer evidentiabil endoscopic, in doua grupuri de tratament care au primit fie misoprostol 800 g, fie ranitidina 300 mg zilnic.27 O treime au fost exclusi din studiu pe motive de lipsa de complianta si de absenta a examenului endoscopic. S-a evidentiat prezenta unui ulcer gastric de minimum 3 mm la 1% dintre pacientii tratati cu misoprostol si la 6% dintre cei care au primit ranitidina (reducerea riscului absolut pentru misoprostol v ranitidina 5%, de la 2% la 9%; numar de pacienti necesar pentru a evidentia o complicatie: 20). Incidenta ulcerului duodenal a fost de 1% pentru ambele medicamente.

Efecte daunatoare

Intr-un singur studiu clinic, un numar mai mare de pacienti tratati cu misoprostol au abandonat studiul ca urmare a reactiilor adverse, in special diaree si dureri abdominale (27% fata de 20% placebo).24 S-au inregistrat 17 si, respectiv, 21 de decese. Un deces a fost direct corelat cu toxicitatea gastrointestinala. Un alt studiu a raportat reactii adverse la 48%, 46% si 59% dintre pacientii tratati cu doze de 20 si 40 mg omeprazol si, respectiv, cu misoprostol; tratamentul a fost intrerupt (toate reactiile adverse cumulate) in 10%, 10% si 14% dintre cazuri.26 Un alt studiu a raportat reactii adverse (majoritatea gastrointestinale) la 77% dintre pacientii tratati cu misoprostol si la 66% dintre cei care au primit ranitidina, cu rate de abandon de 13% si, respectiv, 7% (reducerea riscului absolut pentru ranitidina v misoprostol 6%, 1%, 11%; numar de pacienti necesar a fi tratati pentru a evidentia o complicatie: 17).27

Comentarii

Relevanta clinica a rezultatelor mentionate este indoielnica. Singurul studiu cu rezultate clinice semnificative a evidentiat o diferenta derizorie intre medicamentul activ si placebo, cu exceptia pacientilor cu risc mare. Incidenta ulcerului a fost de 10 ori mai mare in studiile care au diagnosticat ulcerul prin endoscopie, comparativ cu SCS mai vechi.18 Ulcerul a fost fie definit ca o leziune de minimum 3 mm sau ca orice tip de eroziune vizibila, fie nu a fost facuta nici o caracterizare precisa.23

Intrebare: Care sunt efectele AINS topice?

O sinteza sistematica a evidentiat faptul ca AINS topice sunt eficiente comparativ cu placebo atât la pacientii cu dureri acute (numar de pacienti necesar a fi tratati pentru a evidentia o ameliorare autentica: 5), cât si la cei cu dureri cronice (numar de pacienti necesar a fi tratati pentru a evidentia o ameliorare autentica: 3). Nu exista studii serioase referitoare la eventualele diferente intre efectele preparatelor topice si orale ale aceluiasi medicament. De asemenea, AINS topice nu au fost comparate cu paracetamolul. De aceea, nu se poate afirma ca tratamentul topic prezinta avantaje reale fata de celelalte preparate.

Beneficii

Versus placebo: Am identificat o sinteza sistematica a 86 de studii clinice efectuate pe un esantion de 10?160 de pacienti,28 majoritatea dintre ele investigând eficienta AINS topice versus placebo. Sinteza a fost partial sponsorizata de doua companii farmaceutice producatoare. Multe dintre studiile asupra durerilor acute (traumatisme de tesut moale, entorse, luxatii) au inclus un numar mic de pacienti; in 37 de studii clinice, numarul mediu de pacienti tratati a fost de 80 per grup, beneficiul relativ a fost 1,6 (intre 1,3 si 1,9), iar numarul de pacienti necesar a fi tratati pentru a evidentia un efect favorabil a fost de cinci (intre patru si sase). In 12 studii pe pacienti cu dureri cronice (osteoartrita, tendinita) beneficiul relativ a fost 2,0 (intre 1,5 si 2,7), iar numarul de pacienti necesar a fi tratati pentru a evidentia un efect favorabil a fost de 3 (intre 3 si 4).

Un alt studiu care nu a fost inclus in aceasta sinteza a urmarit efectele unui gel pe baza de salicilat versus placebo la un grup de 116 pacienti cu osteoartrita de sold sau de genunchi.29 Nu s-a evidentiat nici o diferenta intre grupul de interventie si cel de control (22% v 21% dintre pacienti au declarat o ameliorare a durerii). Versus AINS orale: Cele cinci studii clinice incluse intr-o sinteza sistematica au comparat preparatele AINS topice fata de cele orale, dar designul si esantionajul au fost nesatisfacatoare.28Versus paracetamol: Nu am identificat nici un SCS pe aceasta tema.

Dezavantaje

Sintezele sistematice au constat ca reactiile adverse locale la AINS au fost raportate la 3% dintre pacientii din ambele grupuri, iar reactiile adverse sistemice, la 1%.28 In studiul cu gel antiinflamator, reactiile adverse au fost mai frecvente la pacientii tratati decât la cei care au primit placebo (85% v 52%), fiind vorba, in special, de eruptii cutanate care au determinat retragerea pacientilor respectivi din studiu (17% v 2%).29

Comentarii

Gradul de variabilitate a dimensiunii esantioanelor impiedica interpretarea corecta a rezultatelor studiilor disponibile. In plus, nu exista studii serioase referitoare la eficienta administrarii topice fata de cea sistemica pentru acelasi AINS si nici studii care sa compare efectele AINS topice cu cele ale paracetamolului. Din aceste motive, este dificil de sustinut beneficiul relativ al acestui tip de preparate.

Mesaje cheie

Sintezele sistematice ale SCS nu au evidentiat nici o diferenta semnificativa in ceea ce priveste efectul terapeutic al diverselor AINS sau al diverselor doze utilizate, dar a constatat, in schimb, existenta unor diferente de toxicitate asociate cu dozele mari si cu insusi tipul AINS

Nu am identificat nici un studiu dublu orb care sa compare AINS cu paracetamolul in sindroamele osteomusculare acute

Un SCS a raportat faptul ca misoprostolul reduce discret incidenta complicatiilor gastrointestinale severe la AINS orale

Un SCS a constatat ca omeprazolul in doza de 20 si 40 mg zilnic si misoprostolul in doza zilnica de 800 g determina efecte similare in ceea ce priveste reducerea ulcerului diagnosticat endoscopic. Misoprostolul produce, insa, mai multe reactii adverse (in special diaree si dureri abdominale). O sinteza sistematica a SCS a ajuns la concluzia ca AINS topice sunt eficiente comparativ cu placebo atât la pacientii cu dureri acute (numar de pacienti necesar a fi tratati pentru a evidentia o ameliorare autentica: 5), cât si la cei cu dureri cronice (numar de pacienti necesar a fi tratati pentru a evidentia o ameliorare autentica: 3). Nu exista studii serioase care sa compare eficienta AINS topice fata de cea a altor preparate ale aceluiasi medicament sau fata de cea a paracetamolului. Este dificil de spus daca administrarea topica prezinta sau nu avantaje reale.

Contributii: Expertii in afectiuni musculoscheletice de la Clinical Evidence, Troels Mork Hansen, Herlev, Denmark, si John Stothard, Middlesbrough, UK.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Clinical Evidence este publicata de BMJ Publishing Group si de American College of Physician-American Society of Internal Medicine. In acest moment este deja disponibil numarul doi, revista urmând sa fie imbunatatita la fiecare sase luni. Abonamentul individual pentru numerele 2 si 3 este de 55£ (115$). Pentru mai multe informatii, inclusiv modul de abonament, vizitati website-ul Clinical Evidence
http://www.evidence.org/

Extracts from "Clinical Evidence"
Non-steroidal anti-inflammatory drugs
BMJ 2000;320:1058-61

Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, 9 Blegdamsvej, DK 2100 Copenhagen Ø, Denmark
Peter C Gøtzsche director
p.c.gotzsche@cochrane.dk

Prezentul articol este unul dintre cele 87 de capitole ale numarului doi din Clinical Evidence http://www.evidence.org/

Bibliografie

1 Leufkens HG, Ameling CB, Hekster YA, Bakker A. Utilization patterns of non-steroidal anti-inflammatory drugs in an open Dutch population. Pharm Weekbl Sci 1990;12:97-103.

2 McManus P, Primrose JG, Henry DA, Birket DJ, Lindner J, Day RO, et al. Pattern of non-steroidal anti-inflammatory drug use in Australia 1990-1994. A report from the drug utilization sub-committee of the pharmaceutical benefits advisory committee. Med J Aust 1996;164:589-92.

3 Gřtzsche PC. Methodology and overt and hidden bias in reports of 196 double-blind trials of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis. Control Clin Trials 1989;10:31-56. (Published erratum appears in Control Clin Trials 1989;10:356.)

4 Gřtzsche PC. Patients' preference in indomethacin trials: an overview. Lancet 1989;i:88-91.

5 Gřtzsche PC. Meta-analysis of NSAIDs: contribution of drugs, doses, trial designs, and meta-analytic techniques. Scand J Rheumatol 1993;22:255-60.

6 Huskisson EC, Woolf DL, Balme HW, Scott J, Franklin S. Four new anti inflammatory drugs: responses and variations. BMJ 1976;i:1048-9.

7 Cooperating Clinics Committee of the American Rheumatism Association. A seven-day variability study of 499 patients with peripheral rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1965;8:302-34.

8 Towheed T, Shea B, Wells G, Hochberg M. Analgesia and non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs in osteoarthritis of the hip. In: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update Software, 1999.

9 Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A. Osteoarthritis: the comparative efficacy of non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs for the management of osteoarthritis of the knee. In: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update Software, 1999.

10 Riedemann PJ, Bersinic S, Cuddy J, Torrance GW, Tugwell PX. A study to determine the efficacy and safety of tenoxicam versus piroxicam, diclofenac and indomethacin in patients with osteoarthritis: a meta-analysis. J Rheumatol 1993;20:2095-103.

11 Simpson J, Golding DN, Freeman AM, Cooke D, Hooper PA, Jamieson V, et al. A large multicentre, parallel group, double-blind study comparing tenoxicam and piroxicam in the treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Br J Clin Pract 1989;43:328-33.

12 Dieppe P, Chard J, Faulkner A, Lohmander S. Osteoarthritis. Clin Evidence 1999;2:437-48. (December.)

13 Ogilvie Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995;5:175-86.

14 Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A. Interventions for shoulder pain. In: Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 1999.

15 Speed C, Burnet S, Hazelman B. Shoulder pain. Clin Evidence 1999;2: 463-76. (December.)

16 Gřtzsche PC. Review of dose-response studies of NSAIDs in rheumatoid arthritis. Dan Med Bull 1989;36:395-9.

17 Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, Mosteller F, Chalmers TC. Efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs for cancer pain: a meta-analysis. J Clin Oncol 1994;12:2756-65.

18 Chalmers TC, Berrier J, Hewitt P, Berlin J, Reitman D, Nagalingam R, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials as a method of estimating rare complications of non-steroidal anti-inflammatory drug therapy. Aliment Pharmacol Ther 1988;2(suppl 1):9-26.

19 Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann Intern Med 1994;121:289-300.

20 Henry D, Lim LL, Garcia Rodriguez LA, Perez Guttham S, Carson JL, Griffin M, et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal antiinflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ 1996;312:1563-6.

21 Hawkey CJ. Cox-2 inhibitors. Lancet 1999;353:307-14.

22 Cappelleri JC, Lau J, Kupelnick B, Chalmers TC. Efficacy and safety of different aspirin dosages on vascular diseases in high-risk patients. A meta-regression analysis. Online J Curr Clin Trials 1995; Doc No 174.

23 Koch M, Dezi A, Ferrario F, Capurso I. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal mucosal injury. A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Arch Intern Med 1996;156:2321-32.

24 Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers BJ, Bittman RM, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995;123:241-9.

25 Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, Walker DG, Barkun A, Swannell AJ, et al. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Omeprazole versus misoprostol for NSAID-induced ulcer management (OMNIUM) study group. N Engl J Med 1998;338:727-34.

26 Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L, Racz I, Howard JM, van Rensburg CJ, et al. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Acid suppression trial: ranitidine versus omeprazole for NSAID associated ulcer treatment (ASTRONAUT) study group. N Engl J Med 1998;338:719-26.

27 Raskin JB, White RH, Jaszewski R, Korsten MA, Schubert TT, Fort JG. Misoprostol and ranitidine in the prevention of NSAID-induced ulcers: a prospective, double-blind, multicenter study. Am J Gastroenterol 1996;91:223-7.

28 Moore RA, Tramer MR, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ. Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1998;316:333-8.

29 Shackel NA, Day RO, Kellett B, Brooks PM. Copper-salicylate gel for pain relief in osteoarthritis: a randomised controlled trial. Med J Aust 1997;167:134-6.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Malina Ioanas
Autor: