Tratamentul medical al bolii de reflux gastroesofagian: medicatia antisecretorie

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) reprezinta totalitatea simptomelor produse de refluxul continutului gastric in esofag. Termenul de reflux gastroesofagian (RGE) se refera la refluarea continutului gastric in esofag; poate fi "fiziologic" (mecanismele antireflux sunt indemne) si "patologic" (mecanismele antireflux sunt incompetente).

Esofagita de reflux reprezinta leziunea mucoasei esofagiene indusa de RGE; nu se produce in toate cazurile de RGE patologic.

Prevalenta BRGE variaza considerabil de la o tara la alta (mai putin de 1% in Senegal si peste 20% in Anglia si SUA); cu certitudine insa, in momentul de fata, BRGE reprezinta cea mai frecventa tulburare a tractului digestiv superior in tarile avansate ale lumii vestice. In tara noastra, prevalenta BRGE nu este precizata; exista, insa, credinta ca afectiunea este mai frecventa decât se raporteaza.

Tratamentul medical al BRGE include masurile generale privitoare la schimbarea stilului de viata (recomandari posturale si dietetice, interzicerea fumatului etc), medicatia prokinetica (cisaprid, metroclopramida), antiacida (diverse antiacide cu si fara alginat), topica cu substante aderente de mucoasa (sucralfat) si antisecretorie (blocantii H2-receptorilor, inhibitorii pompei de protoni). In acest articol vom aborda doar elementele practice legate de medicatia antisecretorie, care s-a dovedit, fara dubii, cea mai eficienta dintre toate metodele de tratament medical al BRGE.

Scopurile tratamentului antisecretor, similare cu cele ale altor metode de tratament medical, sunt urmatoarele: 1) ameliorarea (disparitia) simptomatologiei de reflux; 2) vindecarea esofagitei; 3) prevenirea complicatiilor; 4) prevenirea recurentelor; 5) prevenirea interventiei chirurgicale.

Numeroase studii au demonstrat ca severitatea esofagitei si simptomatologiei BRGE sunt corelate aproape liniar cu timpul total in care mucoasa esofagiana este expusa la acid. Rezulta ca suprimarea secretiei gastrice acide reprezinta principalul mecanism terapeutic in BRGE. Evaluarea datelor publicate arata ca vindecarea esofagitei si ameliorarea/disparitia simptomelor este cu atât mai rapida cu cât inhibitia secretiei gastrice acide este mai mare. In consecinta, medicatia antisecretorie face ca refluatul gastric in esofag sa devina neiritant (sau mai putin iritant) pentru mucoasa esofagiana, desi nu corecteaza insuficienta mecanismelor antireflux.

Blocantii receptorilor histaminici H2 (BRH2)

La doar ctiva ani dupa introducerea cimetidinei (anii '70) in terapia BRGE, alti trei antagonisti ai receptorilor histaminici H2 - ranitidina, famotidina, nizatidina - au devenit la indemâna, fiind folositi pe scara larga (tabel 1). Contrar la ceea ce s-a crezut si adesea s-a aplicat in practica, pentru un tratament eficace, BRGE necesita doze mai mari de BRH2 decât ulcerul duodenal. Rata vindecarii, dupa administrarea BRH2, se coreleaza cu severitatea esofagitei (si/ sau simptomatologiei alarmante), variind intre 70-80%, pentru gradul I-II si doar 50%, pentru gradul III-IV. Insuccesul BRH2 in formele severe de BRGE este legat de inabilitatea lor de a mentine pentru o lunga perioada de timp un pH peste 4 al continutului gastric refluat in esofag.

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) (blocantii pompei H+/K+ATP-azei) sunt cei mai puternici inhibitori ai secretiei gastrice acide, eficacitatea lor in tratamentul BRGE fiind superioara BRH2, cu o rata a vindecarii esofagitei (si disparitia/ameliorarea simptomatologiei) care se apropie de 90% din cazuri (tabel 2). IPP s-au dovedit eficienti si la bolnavii care nu au raspuns la tratament (chiar cu doze mari) de BRH2. Mai mult, IPP sunt folositi cu succes si in tratamentul manifestarilor extraesofagiene ale BRGE, precum si in cazurile de stenoza esofagiana peptica (in combinatie cu procedeele de dilatare). Reactiile secundare (cefalee, greata, varsaturi, diaree) sunt rare si tranzitorii; hipergastrinemia invocata dupa utilizarea lor indelungata s-a dovedit mai mult o discutie teoretica, iar frica dezvoltarii tumorilor gastrice carcinoide a fost inlaturata dupa utilizarea IPP pe scara larga, timp de 15 ani (perioada in care incidenta tumorilor carcinoide nu a crescut). Supozitia initiala ca tratamentul pe termen lung cu IPP la bolnavii infectati cu Helicobacter pylori (H pylori) ar putea determina gastrita atrofica (si, de aici, posibil, adenocarcinom) nu a fost confirmata de studiile ulterioare. Ramâne, insa, un subiect controversat ipoteza dupa care H pylori ar avea un rol protector impotriva aparitiei BRGE, ipoteza bazata pe unele observatii in care eradicarea infectiei cu H pylori la bolnavii cu ulcer duodenal a fost urmata de instalarea simptomelor de RGE.

Tabel 1 Blocanti histaminici H2 receptorilor

  Doze
Forme usoare / medii Forme severe
1 Ranitidina 150 mg x 2/zi 150 mg la 6 ore
2 Nizatidina 150 mg x 2/zi 150 mg la 6 ore
3 Famotidina 20 mg x 2/zi 40 mg la 12 ore
Observatii:
1 tratamentul de atac (de scurta durata): sase-opt saptamani
2 tratamentul sa fie individualizat, in functie de simptomatologie
3 eficacitatea mai crescuta cand administrarea se face intre micul dejun si pranz (iar a doua priza dupa cina)

Tabel 2 Inhibitorii pompei de protoni (IPP)

  Doze
Forme usoare / medii Forme severe
1 Omeprazol 20 mg / zi 20 mg x 2 / zi
2 Lansoprazol 30 mg / zi 30 mg x 2 / zi
3 Pantoprazol 40 mg / zi 40 mg x 2 / zi
4 Rabeprazol 20 mg / zi 20 mg x 2 / zi
Observatii:
1 tratamentul de atac (de scurta durata): sase-opt saptamani
2 se administreaza inaintea micului dejun
3 cand este indicata, a doua doza se administreaza inaintea cinei
4 nu se folosesc in combinatie blocanti H2 - receptorilor, prostaglandinele sau alti agenti antisecretori intrucat efectele lor inhibitorii asupra secretiei gastrice acide vor fi semnificativ reduse

Tratamentul de intretinerese face pentru prevenirea recidivelor, preparatele folosindu-se la jumatate de doza; de retinut ca peste 80% dintre bolnavi prezinta revidiva la sase luni dupa intreruperea tratamentului. O atitudine rezonabila este folosirea intermitenta a medicamentelor, in functie de simptomatologie. La cei cu recidive dese si care apar curând dupa intreruperea tratamentului, blocantii receptorilor H2 au o eficienta redusa.

Strategia tratamentului medical
Tratamentul "in trepte"

Odata diagnosticul de BRGE stabilit, masurile generale si medicatia antiacida (cu sau fara acid alginic) pot fi incercate ca treapta initiala; in lipsa raspunsului bun, se utilizeaza un BRH2 pentru sase-opt saptamâni sau un prokinetic (cisaprid). Daca raspunsul la administrarea BRH2 este favorabil, tratamentul se continua (cu doza injumatatita), indefinit sau intermitent, cu reluarea dozei de atac la aparitia recidivei; daca dupa sase-opt saptamâni de tratament cu BRH2 rezultatul este nefavorabil, se utilizeaza IPP (schema de tratament "step up"). In schema terapeutica "step down" se incepe tratamentul cu IPP pentru sase-opt saptamâni, urmat de administrarea BRH2 (daca raspunsul la IPP a fost favorabil). Ramâne, inca, un subiect de dezbatere care dintre cele doua scheme de tratament ("step up" si "step down") este de preferat. Dintre argumentele pentru "step down" se mentioneaza reducerea complicatiilor si a numarului zilelor de spitalizare (si de concediu), precum si ca folosirea BRH2 intârzie tratamentul eficient cu IPP; sustinatorii schemei "step up" argumenteaza costul mai redus si faptul ca majoritatea bolnavilor cu BRGE au o forma usoara (sau medie), care raspunde favorabil la tratamentul cu BRH2. Intrucât tratamentul cu BRH2 (si/sau prokinetice) nu rezolva un numar important de bolnavi, multi practicieni sunt de parere ca IPP trebuie considerat ca prima linie de tratament.

Concluzii

Numeroasele studii publicate demonstreaza clar ca IPP reprezinta "standardul de aur" al tratamentului BRGE , oferind avantaje considerabile in comparatie cu oricare alta medicatie atât in privinta vindecarii (ameliorarii) initiale, cât si pentru prevenirea recidivelor.

Profesor Dr Carol Stanciu
Clinica II Medicala Gastroenterologie, Spitalul Universitar "Sf. Spiridon", Iasi, România
Rubrica coordonata de Dr Tudor P Toma

Bibliografie

1 Castell D.O., B.T. Johnston, Gastroesophageal Reflux Disease- Current Strategies for Patient Management, Archives of Family Medicine 1996; 5:221-227

2 De Vault R., Castell O., and The Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology, Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease, Am J Gastroenterol 1999; 6:1432-1442

3 Gerson B., Robbins S. Anthony, Garber A., Hornberger J., Triadafilopoulos G., A Cost-Effectiveness Analysis of Prescribing Strategies in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease, Am J Gastroenterol 2000; 2: 396-405.

4 Labenz J., Management of gastro-oesophageal reflux disease - New Horizons in Gastrointestinal and Liver Disease 1999; 17-26.

5 Tytgat N.J., Janssens J., Reynolds J., Wienbeck M., Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy, European Journal og Gastroenterology & Hepatology 1996, 8:603-611.

Rate this article: 
Average: 5 (2 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: