Sa vorbim despre erori

Nici nu banuiti, probabil, ce se intimpla in timp ce dumneavoastra cititi acest editorial: opt pacienti vor fi vatamati si unul va deceda datorita erorilor medicale ce puteau fi prevenite.

Eroarea legata de medicatie-medicamentul gresit, doza gresita, calea de administrare gresita, pacientul gresit, momentul gresit-este una dintre cauzele cele mai frecvente de vatamare a pacientului, ce poate fi evitata. Când toate sursele de eroare sunt insumate, probabilitatea producerii unei greseli accidentale, care sa dauneze unui pacient spitalizat, este de cel putin 3% si, poate, chiar mai ridicata.1-4 Iata o problema serioasa a domeniului de sanatate publica. Iar daca ne mai amintim si ca, paradoxal, rata de eroare legata de manipularea bagajelor clientilor liniilor aeriene este mult mai mica decit cea semnalata in cazul administrarii medicamentelor in spital, situatia semnalata este si mai neplacuta.

Data fiind prevalenta erorilor în munca noastra si intrucit unul dintre principiile ce stau la baza activitatii medicale este "mai intii sa nu faci rau", pare ciudat ca în spitale si în cabinetele de consultatii se vorbeste atât de putin despre aspectul in speta. Acest lucru este posibil si datorita tendintei de a considera majoritatea erorilor ca fiind specific umane si, in consecinta, de a le atribui lenei, neatentiei sau incompetentei celor care le-au comis. Drept urmare, atunci cind vorbim despre erori - în conferintele despre morbiditate sau mortalitate, în camerele de odihna pentru medici ori în salile de judecata - cautam vinovatul. Il acuzam pe medicul care nu si-a amintit de alergia medicamentoasa a pacientului, pe chirurgul care a facut o sutura incompleta într-o anastomoza intestinala si pe asistenta care nu a citit concentratia de adrenalina (epinefrina) înscrisa pe flacon. Astfel de discutii acuzatoare sunt, insa, nuantate de temerile fiecaruia - de procese, de umilire, de pierderea locului de munca. Atunci cind vorbim cu curaj despre neglijenta altcuiva, în particular gindim: "asta este, dar, cu ajutorul lui Dumnezeu, eu am scapat". Asadar, clinicienii accepta sa discute despre aproape orice altceva decit despre erori. Nu vorbim mult despre erori pentru ca, în sinea noastra, credem ca daca am fi atenti am reusi sa preintimpinam producerea erorilor, a caror existenta ne altereaza propria imagine profesionala.

Desi incarcata de etica profesionala a breslei, o asemenea parere despre erori este, pur si simplu, gresita. Da, este posibil ca unele greseli sa se datoreze neglijentei manifestate de un medic sau de o asistenta. Dar, în mare parte, ele sunt latente sau din categoria celor "ce asteapta sa se întimple", rezultind din procesele si sistemele de îngrijire defectuos elaborate.5 Oare, daca medicul ce nu si-a amintit de alergie avea acces la înregistrari medicale curente sau la un sistem computerizat de date, ar mai fi prescris în mod gresit medicamentul? Anastomoza ar fi fost incompleta daca chirurgul nu ar fi lucrat 28 de ore, fara sa doarma, ori daca între asistentele, anestezistii sau membrii echipei chirurgicale, prezenti in sala de operatie, nu ar fi existat sentimente de antipatie? Cind asistenta a cautat flaconul de epinefrina 1:10 000, în timpul urgentei, de ce se afla pe aceeasi masuta si flaconul cu concentratia de 1:1000? Increderea excesiva în memorie, negarea dovezilor coplesitoare care leaga oboseala de performanta slaba, "lupta în arena" si amplasarea medicamentelor cu doze diferite unul lânga altul, pe aceeasi masuta, sunt carente clasice ale proiectarii procedurilor si sistemului. Desi profesionalismul individual este calea finala ce conduce la producerea unor astfel de erori, greselile sunt proiectate în sistem si asteapta sa fie facute, daca nu de dumneavostra, atunci de urmatorul medic ori de urmatoarea asistenta.

Daca "atentia este moneda de schimb a conducerii",6 toti cei care detinem astfel de functii avem responsabilitatea de a directiona atentia colegilor nostri medici, a specialistilor din sistemul sanitar si a comunitatii spre acest aspect si de a o mentine în centrul atentiei pâna la o rezolvare satisfacatoare. Ce s-ar intimpla daca persoanele aflate la conducere si-ar îndrepta atentia asupra erorii medicale?

Conducatorii si managerii din sistemul sanitar s-ar simti personal responsabili de eroare. Decât sa dea vina pe ghinionistii care ajung sa simta taisul unei greseli, conducatorii si-ar asuma mai degraba responsabilitatea personala pentru siguranta procedurilor si a sistemelor în care lucreaza acesti indivizi.7 Organizatiile noastre ar declara ca diminuarea erorilor este un scop clar organizational, iar multe dintre obiectivele curente ale colectivelor si managerilor ar urmari atingerea acestui scop.

Rata erorilor raportate ar creste un timp, deoarece, de regula, raportam de zece ori mai putine erori ca atare, precum si greseli cu potential de vatamare.8 Am avea o parere buna despre aceasta crestere a numarului de erori, pentru ca pâna la urma nu vom mai ascunde amploarea acestui aspect.

Cind apar erori, mai degraba am învata si am preveni decât sa învinuim si sa ascundem. Mesele rotunde, conferintele despre morbiditate si mortalitate, întrunirile medicale si revistele de specialitate ar scoate în evidenta reducerea numarului de greseli, îmbunatatirea procedurilor si a proiectarii sistemului. Spitalele si clinicile, cu îndrumarea si conducerea noastra, ar implementa urgent cele mai bune metode cunoscute pentru siguranta pacientilor si reducerea erorilor si ar începe sa conceapa urmatorul nivel de cunostinte. Pacientii nostri ar fi lezati mai rar, iar costurile de sanatate ar scadea considerabil.9,10 Liderii conduc prin canalizarea atentiei - este timpul pentru conducatorii sistemului sanitar sa-si concentreze atentia asupra sistemelor noastre de îngrijire a sanatatii, care sunt predispuse la eroare. Sa vorbim despre acest lucru.

Let's talk about error
Leaders should take responsibility for mistakes
BMJ 2000;320:730

James L Reinertsen chief executive officer
CareGroup and Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02215, USA mailto:jreinert@caregroup.harvard.edu)


Bibliografie


1 Bates DW, Cullen D, Laird N, Petersen L, Small S, Servi D, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: implications for prevention. JAMA 1995;274:29-34.

2 Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian health care study. Med J Aust 1995;163:458-71.

3 Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients: results of the Harvard medical practice study I. N Engl J Med 1991;324:370-6.

4 Andrews LB, Stocking C, Krizek T, Gottlieb L, Krizek C, Vargish T, et al. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet 1997;349:309-13.

5 Reason JT. Human error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990.

6 Heifetz, RA. Leadership without easy answers. Cambridge, MA: Bellknap Press, 1994:113.

7 Woods DD, Johannesen L, Cook RI, Sarter N. Behind human error: cognitive systems, computers and hindsight. Dayton, OH: Crew Systems Ergonomic Information and Analysis Center, Wright Patterson Air Force Base, 1994.

8 Cullen DJ, Bates DW, Small SD, Cooper JB, Nemeskal AT, Leape LL. The incident reporting system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement. Jt Comm J Qual Improv 1995;21:541-8.

9 Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Lloyd JF, Burke JP. Adverse drug events in hospitalised patients: excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1997;277:301-6.

10 Bates DW, Spell N, Cullen DJ, Burdick E, Laird N, Petersen LA, et al. The cost of adverse drug events in hospitalised patients. JAMA 1997;277: 307-11.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: