Rezumat al recomandarilor asociatiilor britanice referitoare la prevenirea bolii cardiace ischemice în practica clinica

Pacientii cu BCI sau cu alte afectiuni aterosclerotice majore

În cazul tuturor pacientilor cu boala cardiaca ischemica (angina pectorala, infarct miocardic) sau cu alte afectiuni aterosclerotice majore nu va fi precupetit nici un efort

pentru a realiza obiectivele tinta privind stilul de viata, factorii de risc si medicatia, redate în tabel. Îngrijirea pacientilor coronarieni trebuie sa cuprinda toate aspectele prevenirii accidentelor cardiace si ale reabilitarii functiei cardiace.

Prioritati ale prevenirii BCI în practica clinica

(1)

(a) Pacientii cu boala cardiaca ischemica (BCI) instalata

(b) Pacientii cu alte afectiuni aterosclerotice majore

(2) Pacientii cu hipertensiune, dislipidemie, diabet zaharat, antecedente familiale de BCI prematura sau o combinatie a acestor factori de risc, ceea ce creste mult riscul dezvoltarii BCI sau al altor afectiuni aterosclerotice. Pacientii cu diabet zaharat au un risc deosebit de crescut pentru aparitia BCI


Stilul de viata, factorii de risc si obiectivele terapeutice pentru prevenirea bolii cardiace ischemice (BCI) la pacientii cu BCI instalata sau cu alte afectiuni aterosclerotice si la persoanele sanatoase cu risc crescut de a dezvolta respectiva afectiune
Pacientii cu BCI sau cu alta afectiune aterosclerotica Pacientii cu BCI franca sau cu afectiuni aterosclerotice cu risc crescut (riscul absolut pentru BCI 15%, într-un interval de 10 ani)

Obiective ale stilului de viata pentru toti pacientii
Renuntare la fumat, alimentatie mai sanatoasa, cresterea numarului de exercitii aerobice si consum moderat de alcool
Este preferabil un indice al masei corporale <25kg/m2, fara obezitate de tip central

Obiective privind alti factori de risc
Tensiunea arteriala sistolica <140mmHg si diastolica <85mmHg
  • Toti pacientii trebuie sa aiba o tensiune arteriala cu valori <140/85mmHg
  •  Tensiunea arteriala sistolica 160mmHg si tensiunea diastolica 100mmHg: recomandari privind stilul de viata si tratament medicamentos daca tensiunea arteriala se mentine la aceleasi valori la masuratori repetate, indiferent de riscul de BCI
  • Tensiunea sistolica 140-159mmHg sau tensiunea diastolica 90-99mmHg:
Riscul de BCI15% sau afectare a unui organ tinta:
Recomandari privind stilul de viata si tratament medicamentos daca tensiunea arteriala se mentine la aceleasi valori la masuratori repetate
 Daca riscul de BCI?15% si nu exista afectare a unui organ tinta:
Recomandari privind stilul de viata si reevaluari anuale
  • Tensiunea sistolica<140mmHg si tensiunea diastolica<90mmHg:
    Recomandari privind stilul de viata si reevaluari la cinci ani

Colesterolul total <5,0mmol/l (LDL colesterol <3,0mmol/l)

  • Toti pacientii trebuie sa aiba valori ale colesterolului reduse sub 5,0mmol/l (LDL colesterol <3,0mmol/l)
  • Hipercolesterolemia familiala sau alte dislipidemii mostenite:
    Recomandari privind stilul de viata si tratament medicamentos
  • Colesterolul total >5,0mmol/l:
Riscul BCI 15%:
Recomandari privind stilul de viata si medicatia*daca valoarea  colesterolului se mentine si dupa repetarea analizelor
Daca riscul BCI <15%:
Recomandari privind stilul de viata; reevaluari anuale, daca riscul este apropiat de 15%

Pacientii cu diabet zaharat
Colesterol total <5,0mmol/l (LDL colesterol <3,0mmol/l)
Tensiunea arteriala <130mmHg sistolica si <80 mmHg diastolica (<125mmHg sistolica si <75mmHg diastolica când este prezenta proteinuria)
Controlul optim al glicemiei: HbA1c <7%

Tratament medicamentos cardioprotector
  • Aspirina pentru toti pacientii
  • b-blocanti în doze prescrise conform studiilor clinice dupa infarctul miocardic, mai ales la pacientii cu risc coronarian si timp de minim 3 ani
  • Agenti hipocolesterolemianti (statine) în doze prescrise conform studiilor clinice
  • Inhibitori ACE în doze prescrise conform studiilor clinice în momentul infarctului miocardic, sau la pacientii cu disfunctie persistenta a ventriculului stâng (fractia de injectie <40%)
  • Anticoagulante pentru pacientii cu risc de embolie sistemica cu infarcte anterioare întinse, insuficienta cardiaca severa, anevrisme de ventricul stâng sau tahiaritmii paroxistice
  • Aspirina (75mg zilnic), la persoane in vârsta >50 ani a caror hipertensiune, daca exista,  este sub control

Screeningul rudelor de gradul întâi
  • La pacientii cu BCI prematura (barbati <55 ani si femei <65 ani) sau cu alte afectiuni aterosclerotice este recomandat screeningul rudelor de gradul întâi (mai ales fratii sau surorile ori descendentii in virsta de minimum 18 ani), iar în contextul dislipidemiilor familiale screeningul este esential
  • Screeningul rudelor apropiate, în cazul suspiciunii de hipercolesterolemie familiala sau alta dislipidemie ereditara

LDL= low density lipoprotein (lipoteina cu densitate scazuta); HbA1c= hemoglobina glicozilata; ACE= enzima de conversie a angiotensinei
*În cazul în care resursele nu permit instituirea unui tratament medicamentos la 15%, atunci 30% reprezinta standardul de îngrijire minim acceptabil.


International Cancer Technology Transfer
Fellowships (ICRETT)

The fellowships are funded by a group of cancer institutes, societies, leagues, associations, and governmental agencies in North America, Europe, and Australia, who are listed on the reverse of this page. The aims of the awards are threefold:

  • to facilitate rapid international transfer of cancer research and clinical technology
  • to exchange knowledge and enhance skills in basic, clinical, behavioural, and epidemiological areas of cancer research, and in cancer control and prevention
  • to acquire up-to-date clinical management, diagnostic and therapeutic expertise

Applications are particularly encouraged for projects in the fields of cancer control & prevention; epidemiology & cancer registration, public education, and behavioural sciences.

The short-term fellowships permit successful candidates to spend up to 3 months at a suitable host institute abroad. They are particularly aimed at investigators and clinicians working in places where such teaching is not yet available and where the necessary facilities exist to apply and disseminate the new skills upon return. Qualified cancer investigators should be at the early stages in their careers whilst clinicians should be well established in their oncology practice. Experts from any country, who have been invited to teach these specialised skills at institutes abroad, are also eligible to apply (reverse flow ICRETTs). About 120 awards are available per year with an average award value for 1 month stipend and travel of US$3,000.

Applications may be submitted at any time, and funding decisions are generally communicated to candidates within 60 days of receipt at UICC of a complete application. Projects should be formulated in such a way that they may be accomplished successfully within the duration applied for. The maximum length is 3 months. Successful candidates usually receive UICC stipend support for up to 1 month only, while home and/or host institutes are expected to cover living costs for any additional periods. UICC also contributes to the least expensive international two-way (return) air fare or other appropriate form of transport. Travel awards do not include costs for internal travel within the home and/or host countries. These and extra costs for visa, passports, airport taxes etc. are the responsibility of the Fellow. No financial support is provided for dependents.

Candidates who are already physically present at the proposed host institute whilst their applications are under consideration are not eligible for a UICC fellowship. Awards are subject to the UICC General Conditions for Fellowships.

Applications are accepted at any time

Application forms may be obtained from the Fellowships Department or downloaded from the Internet website URL http://www.uicc.org/fellows

International Union Against Cancer
Union Internationale Contre le Cancer

3, rue Conseil-Général
1205 Geneva, Switzerland
Tel: (4122) 809 18 40 Fax: (4122) 809 18 10 E-mail: fellows@uicc.org


Utilizarea graficelor de anticipare a riscului coronarian în preventia primara

Graficele sunt realizate in vederea estimarii riscului de boala coronariana ischemica (infarct miocardic nefatal si decesul prin boala cardiaca ischemica), la persoanele care nu au prezentat simptome caracteristice bolii cardiace ischemice sau altor afectiuni aterosclerotice majore. Graficele respective nu sunt adecvate pentru pacientii la care afectiunea este preexistenta, ceea ce îi expune, din start, unui risc crescut. Aceste afectiuni sunt:

  • Boala cardiaca ischemica sau alta afectiune aterosclerotica majora
  • Hipercolesterolemia familiala sau alte dislipidemii mostenite
  • Hipertensiune instalata (TA sistolica >160 mmHg sau diastolica >100 mmHg / sau afectare asociata a unui organ tinta
  • Diabet zaharat cu afectare asociata a unui organ tinta
  • Afectare renala

În cazul tuturor pacientilor in cauza este necesar tratamentul medicamentos, pentru a reduce riscul bolii cardiace ischemice.

Estimarea riscului

Pentru a estima riscul individual absolut, la 10 ani, de instalare a unei boli cardiace ischemice, se cauta tabelul corespunzator sexului, existentei diabetului (da/nu), obiceiului de a fuma (fumator/nefumator) si vârstei. În patratul respectiv definiti nivelul riscului în functie de tensiunea arteriala sistolica si de raportul dintre colesterolul total si fractiunea de lipoproteine cu densitate mare (HDL). În cazul în care nu este disponibil rezultatul testului de dozare a HDL colesterolului, presupuneti ca acesta este de 1,0mmol/l; astfel, scala lipidelor poate fi utilizata numai pentru colesterolul total.

In categoria indivizilor cu risc crescut sunt incluse persoanele al caror risc, la 10 ani, pentru o boala cardiaca ischemica, depaseste 15% (echivalent al unui risc cardiovascular de 20% de-a lungul aceleeasi perioade). În mod minimal, persoanele cu risc crescut (Ž30%) trebuie observate si tratate fara intirziere; pe masura ce resursele o permit, persoanele cu un risc Ž15% trebuie mentinute sub observatie.

Obiceiul de a fuma ar trebui sa reflecte durata expunerii la tutun si nu numai simpla utilizare a tutunului în momentul evaluarii riscului.

Pentru a estima riscul individual pot fi folosite valorile initiale ale masuratorilor tensiunii arteriale si prima masuratoare (fara post) a colesterolului total si a HDL colesterolului. Totusi, decizia privind utilizarea tratamentului medicamentos trebuie sa se bazeze pe masuratorile repetate ale factorilor de risc, de-a lungul unei anumite perioade de timp. Nu se recomanda folosirea graficului pentru estimarea riscului, în cazul în care s-a început deja tratamentul hiperlipidemiei sau al tensiunii arteriale.

Riscul de instalare a unei boli cardiace ischemice este mai crescut decât cel indicat în grafice pentru:

  • Pacientii cu antecedente familiale de boala cardiaca ischemica prematura (<55 ani, la barbati si <65 ani, la femei), ceea ce creste riscul cu un factor de aproximativ 1,5
  • Cei cu concentratii crescute de trigliceride
  • Cei care nu sunt diabetici, dar prezinta modificari ale tolerantei la glucoza
  • Femeile cu menopauza prematura
  • Vârstele apropiate de urmatoarea categorie de vârsta: pe masura ce riscul creste exponential cu vârsta, riscul va fi mai apropiat de deceniul mai mare, în cazul ultimilor patru ani ai fiecarei decade.

În cazul minoritatilor etnice, graficul va fi utilizat cu precautie, nefiind înca validat la populatiile respective.

Estimarea riscului pe baza graficelor are in vedere grupurile de persoane; asadar, în tratamentul unui bolnav, medicul trebuie sa apeleze si la rationamentul clinic pentru a decide cit de acut este cazul sa intervina asupra stilului de viata si pentru a evalua oportunitatea utlizarii tratamentului medicamentos.

Unui pacient poate sa i se arate pe grafic directia în care se va actiona in scopul reducerii riscului de boala cardiaca ischemica, prin modificarea obiceiului de a fuma, a tensiunii arteriale sau a colesterolului.

Persoanele cu risc crescut care nu prezinta BCI instalata sau vreo alta afectiune aterosclerotica majora

Pacientii cu hipertensiune, dislipidemie, diabet zaharat, antecedente familiale de boala cardiaca ischemica prematura sau cu o combinatie a factorilor de risc enumerati sunt expusi unui risc crescut de a dezvolta boala cardiaca ischemica sau o alta afectiune aterosclerotica. Cei ce sufera de diabet zaharat, in special, prezinta un risc deosebit de mare. Graficele de anticipare a riscului coronarian contribuie la indentificarea indivizilor cu risc multifactorial sporit de a dezvolta boala cardiaca ischemica sau o alta afectiune aterosclerotica (vezi figura).

Alte resurse disponibile de la Fundatia Britanica a Inimii
  • BHF Dosare clinice 8/99 si 9/99
  • Poster colorat al ghidurilor de anticipare a riscului coronarian
  • Programul de evaluare a riscului cardiac pentru estimarea riscului absolut al bolii cardiace ischemice (sau a riscului cardiovascular) pe un computer personal.
  • Contactati Fundatia Britanica a Inimii (tel: 020790185; fax: 02074861273)

Pe masura ce sporeste riscul absolut de instalare a unei boli cardiace ischemice (infarctul miocardic nonfatal sau decesul prin boli coronariene) trebuie intensificate recomandarile referitoare la modificarea stilului de viata. Ar fi bine ca decizia privind instituirea tratamentului medicamentos pentru valori ridicate ale tensiunii arteriale sau ale concentratiilor lipidelor sa fie determinata, in mare masura, de nivelul absolut al riscului de a dezvolta boala (vezi tabelul). Un risc absolut pentru boala cardiaca ischemica Ž15% (echivalent unui risc cardiovascular de 20%), pe o perioada mai mare de 10 ani este suficient de mare pentru a justifica initierea tratamentului medicamentos.

Exceptiile de la tratamentul bazat pe riscul absolut constau în:

  • Hipertensiune (tensiunea arteriala sistolica >160 mmHg sau tensiunea arteriala diastolica >100 mmHg) ori hipertensiune cu afectare asociata a unui organ tinta
  • Hipercolesterolemia familiala sau alte dislipidemii mostenite
  • Diabetul zaharat cu afectarea asociata a organelor tinta
  • Tratamentul medicamentos este necesar pentru toti acesti pacienti, în scopul reducerii riscului bolii cardiace ischemice (si a riscului cardiovascular).

Se recomanda o abordare în trepte pentru tratamentul pacientilor cu risc mare. În mod minimal, pacientii cu un risc absolut al bolii cardiace ischemice Ž 30% trebuie urmariti si tratati neîntirziat si, daca resursele o permit, indivizii cu un risc Ž 15% trebuie supravegheati progresiv. În cazul pacientilor expusi unui nivel crescut de risc, vor fi depuse toate eforturile pentru a atinge obiectivele tinta privind stilul de viata, reducerea factorilor de risc si instituirea tratamentului, ilustrate în tabel.

Graficul de anticipare a riscului coronarian a fost reprodus (si modificat) cu permisiunea revistei: Heart 1998;80:S1-29. Universitatea din Manchester.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice: summary
BMJ 2000;320:705-8

Correspondence to: British Cardiac Society, London W1P 5AH
David Wood chairman, working party
d.wood@ic.ac.uk

Indicatii bibliografice cheie

Wood DA, Durrington P, McInnes G, Poulter N, Rees A, Wray R. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. Heart 1998;80(suppl):S1-29.

British Hypertension Society. Guidelines for hypertension management 1999:summary. BMJ 1999;319:630-5.

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Irina Tanasescu
Autor: