Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Evaluarea riscului în prevenirea primara a bolii cardiace coronariene: comparatie statistica intre trei metode de determinare

Nu mai este o incertitudine faptul ca pina si cei ce prezinta un risc scazut de boala cardiaca coronariana beneficiaza de scaderea concentratiei de lipide prin administrarea de statine.

Pentru clinicieni este important, la ora actuala, sa gaseasca un echilibru între ceea ce se doreste, ceea ce este posibil si ceea ce se poate realiza. Concentratia serica a colesterolului total, ca un parametru de sine statator, este un factor de predictie nesatisfacator pentru riscul cardiovascular; de aceea, au fost propuse metode alternative de evaluare a riscului. Am comparat capacitatea medicilor generalisti si a asistentelor de a interpreta trei dintre metodele respective. Am ales tabelul Sheffield revizuit,1 ghidurile din Noua Zeelanda2 si diagrama asociatiilor britanice,3 deoarece toate trei au in vedere, in evaluarea riscului, vârsta, sexul, fumatul si diabetul, tensiunea arteriala si raportul dintre colesterolul total si HDL-colesterol.

Subiecti, metode si rezultate

Toate cele 37 de cabinete medicale din Dumfries si Galloway, Scotia, au fost selectate aleator în vederea primirii celor trei scoruri de risc în diferite secvente, fiecare cu acelasi set de 12 prezentari de caz. Un medic generalist si o asistenta din fiecare cabinet, care si-au dat acordul, au fost întrebati daca, pentru fiecare prezentare de caz, riscul coronarian depasea fie 3% pe an (tabel Sheffield), fie 30% pe 10 ani (diagrama asociatiilor britanice), ori 20% pe cinci ani (ghidurile din Noua Zeelanda). Au fost alese trei praguri pentru a reflecta situatia inregistrata la nivelul practicii curente.4,5Medicii si asistentele au clasificat fiecare ghid din punct de vedere al usurintei utilizarii si al preferintei, utilizând o scala de la 1 la 5 (5=cel mai usor si cel mai preferat).

Acuratetea, usurinta utilizarii si preferinta au fost comparate, separat, pentru medici si asistente, mai întii cu testul Freidman, pentru situatia de ansamblu si, ulterior, cu ajutorul testelor de semnificatie Wilcoxon privind diferentele pentru fiecare subiect pe perechi de ghiduri. Valorile P raportate sunt neajustate pentru comparatii multiple, dar rezultatele sunt sustinute dupa corectarea prin metoda Bonferroni.

Doua cabinete nu au avut asistenta. Intr-un alt cabinet, aceeasi asistenta nu a clasificat toate cele trei ghiduri, astfel încât rezultatele au fost excluse din analiza privind usurinta utilizarii si preferinta. In total, 33/37 medici si 22/35 asistente au clasificat corect cel putin 10 din cele 12 prezentari de caz atunci când au utilizat tabelul Sheffield; numarul corespunzator pentru ghidurile din Noua Zeelanda a fost de 37 si, respectiv, de 33, iar pentru diagrama asociatiilor britanice, de 36 si, respectiv, de 34. In rindul medicilor nu au existat diferente semnificative între cele trei scoruri, în timp ce acuratetea, la nivelul asistentelor, a fost semnificativ mai slaba (P<0,001) cu tabelul Sheffield decât cu fiecare dintre celelalte doua ghiduri (tabel). Numai sase medici si 6/34 asistente au acordat tabelului Sheffield un punctaj mai mare în ceea ce priveste preferinta (4 sau 5). Mai multi medici si asistente au acordat scoruri mai mari pentru preferinta, pentru îndrumarele din Noua Zeelanda (26 de medici si 25 de asistente) si pentru diagrama asociatiilor britanice (23 de medici si 25 de asistente) (P<0,001, pentru tabelul Sheffield, comparativ cu fiecare dintre celelalte doua ghiduri, atât pentru medici, cât si pentru asistente). Rezultate similare au fost observate in ceea ce priveste usurinta utilizarii (tabel).

Comentarii

Dintre cele trei metode de evaluare a riscului, s-a observat o probabilitate mai mare ca asistentele sa interpreteze corect ghidurile din Noua Zeelanda si diagrama asociatiilor britanice, iar atit medicii generalisti, cit si asistentele apreciaza ca cele doua metode sunt mai usoare si, in plus, le prefera tabelului Sheffield.

Compararea celor trei metode de determinare a riscului pentru boala cardiaca coronariana, raportata la 37 de medici
 generalisti si 35•de asistente. Valorile din paranteze aproximeaza intervalele de încredere de 95%

 

Ghiduri din Noua Zeelanda fata de tabelul Sheffield

Diagrama asociatiilor britanice fata de tabelul Sheffield

Diagrama asociatiilor britanice fata de ghidurile din Noua Zeelanda

Test

Valoarea P generala

Mediana diferentei

Valoarea P

Mediana diferentei

Valoarea P

Mediana diferentei

Valoarea P

Medici:

Acuratete

0.36

0 (-0.5 la 0.5)

0.48

0 (0 la 0.5)

0.34

0 (0 la 0.5)

1.00

Preferinta

<0.001

1.5 (1 la 2)

<0.001

1.5 (1 la 2)

<0.001

0 (-0.5 la 0.5)

0.66

Usurinta a utilizarii

<0.001

1.5 (1 la 2)

<0.001

1.5 (0.5 la 2)

<0.001

0 (-0.5 la 0.5)

0.63

Asistente

Acuratete

0.002

1 (0.5 la 2)

<0.001

1.5 (0.5 la 2.5)

<0.001

0 (-0.5 la 0.5)

0.73

Preferinta

<0.001

2.5 (1.5 la 3)

<0.001

2 (1.5 la 2.5)

<0.001

0 (-0.5 la 1)

0.55

Usurinta a utilizarii

<0.001

2 (1 la 2.5)

<0.001

2 (1 la 2.5)

<0.001

0 (-0.5 la 1)

0.65

Valoarea generala P este un test Freidman; comparatiile pe perechi sunt teste de semnificatie Wilcoxon privind mediana diferentelor dintre perechi similare
*34 pentru analize legate de preferinta si de usurinta utilizarii (vezi textul)

Meritul principal al studiului nostru este faptul ca un anume medic si o anumita asistenta din fiecare cabinet din Dumfries si Galloway au completat o evaluare oficiala pentru fiecare dintre cele trei scoruri. O posibila limitare este data de faptul ca studiul s-a adresat unui singur segment din sistemul sanitar. Cu toate acestea, nu avem motive sa credem ca medicii si asistentele din Dumfries si Galloway sunt nereprezentativi pentru colegii lor din alte regiuni ale Scotiei si Marii Britanii sau ca raspunsurile ar fi fost diferite daca evaluarea scorurilor de risc s-ar fi facut în timpul consultatiilor clinice.

Am aratat ca evaluarea riscului cardiovascular prin tabelele si diagramele bazate pe ecuatia Framingham sunt acceptabile atât pentru medicii generalisti, cât si pentru asistente. Rezultatele studiului nostru favorizeaza ghidurile din Noua Zeelanda si diagramele asociatiilor britanice, ultimele fiind mai adecvate a fi utilizate în îngrijirea primara. Scala continua pentru tensiunea sistolica faciliteaza evaluarea tensiunii sanguine si diagrama riscului este disponibila si sub forma de program pe computer.

Multumim colegilor medici si asistente din îngrijirea primara care ne-au oferit din timpul lor cu generozitate, dându-ne posibilitatea sa realizam studiul de fata cu o rata de raspuns atât de ridicata; dr Neil Campbell si d-rei Jill Mollison, pentru sfat statistic suplimentar si d-nei Josephine Campbell, pentru ajutorul acordat la pregatirea manuscrisului.

Contributii: CGI, LDR si JN au proiectat studiul. CGI a fost responsabil de realizarea sa. Datele au fost analizate de PM si JN. Articolul a fost scris împreuna de CGI si LDR, ambii fiind garantii sai.

Finantare: Nici una.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Risk assessment in primary prevention of coronary heart disease: randomised comparison of three scoring methods
BMJ 2000;320:690-1

Medical Unit, Dumfries and Galloway Royal Infirmary, Dumfries DG1 4AP
Christopher G Isles consultant physician
Department of General Practice and Primary Care, University of Aberdeen, Aberdeen AB25 2AY
Lewis D Ritchie Mackenzie professor of general practice
Peter Murchie clinical research fellow
Robertson Centre for Biostatistics, Boyd Orr Building, University of Glasgow, Glasgow
John Norrie senior statistician
Correspondence to: C G Isles chrisisles@glebehouse.sol.co.uk

Bibliografie

1 Haq IU, Jackson PR, Yeo WW, Ramsay LE. A comparison of methods for targeting CHD risk for primary prevention. Heart 1997;77(suppl 1):36.

2 Dyslipidaemia Advisory Group, on behalf of the Scientific Committee of the National Heart Foundation of New Zealand. 1996 National Heart Foundation guidelines for the assessment and management of dyslipidaemia. N Z Med J 1996;109:224-32.

3 Working Party of the British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association and British Hypertension Society. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. Heart 1998;80(suppl 2):S1-29.

4 Winyard G. Standing Medical Advisory Committee statement on the use of statins. London: Department of Health, 1997. (EL(97)41HCD750IP, Aug 1997.)

5 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Lipids and primary prevention of coronary heart disease. Edinburgh: Royal College of Physicians, 1999. (SIGN publication No 40.)

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: