Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Estimarea riscului cardiovascular în preventia primara: întrebari nesolutionate ale îngrijirilor primare

Recomandarile recente ale asociatiilor britanice privitoare la prevenirea bolii cardiace ischemice,1 ghidurile terapeutice pentru hipertensiune, elaborate de British Hypertension Society (Societatea britanica pentru hipertensiune)2 si recomandarile comparabile din Statele Unite3 conchid,

de comun acord, ca decizia instituirii tratamentului medicamentos la persoanele expuse unui risc crescut, dar fara o afectiune cardiovasculara, va avea in vedere riscul lor de a face o boala cardiaca ischemica, dupa cum estimeaza ecuatiile de risc Framingham. Vom trece în revista unele implicatii ale utilizarii acestora în îngrijirile primare.

Ce anticipeaza ecuatiile de risc Framingham?

Timp de 50 ani, studiul Framingham despre inima a adus dovezi referitoare la tensiunea arteriala, fumat, concentratia lipidelor si alte caracteristici ale unui numar de 5 300 barbati si femei albe, asociate cauzelor lor de deces si boala.4 Datele respective au fost utilizate pentru a anticipa decesul sau evenimente vasculare majore.

Este important sa intelegem foarte bine evolutia anticipata si perioada pe care se întinde. Evolutiile anticipate, exprimate sub forma de riscuri la unul, cinci sau 10 ani, includ boala cardiaca ischemica letala si non-letala,5 accidentele vasculare cerebrale6 si boala generala cardiovasculara, inclusiv insuficienta cardiaca congestiva si afectiunile vasculare periferice.7,8

Idei principale

Anticiparea riscului coronarian pe baza unor factori multipli de risc este mai adecvata decâit în cazul oricarui factor luat izolat

Persoanele care prezinta un risc de boala cardiaca ischemica de 30% sau mai mare, pe o perioada de 10 ani, trebuie tratate cu aspirina, antihipertensive si statine

Se impune ca in cadrul actualului program de screening al fumatului si al tensiunii arteriale crescute sa se realizeze in mod curent o evaluare a riscului pentru boala cardiaca ischemica

Nu este necesara determinarea concentratiilor serice ale lipidelor la toti adultii

Este nevoie de un program national care sa sustina masurile de identificare si tratament pentru 10% din populatia care prezinta un riscde boala coronariana de 30% sau mai mult

Riscul de producere a unui eveniment coronarian într-un interval de 10 ani (decesele prin infarct miocardic, infarctul miocardic non-letal si angina pectorala) a fost adoptat ca un standard atit în Marea Britanie, cit si în Statele Unite.3

Ecuatiile Framingham ofera o protectie acceptabila a riscului pentru populatiile din zona nordica a Europei, dar supraestimeaza riscul, în comparatie cu studiul regional al inimii din Marea Britanie.9 Ecuatiile depind de prevalenta si sunt mai adecvate pentru persoanele mai in virsta decit pentru cei mai tineri. Ele au cel mai ridicat grad de precizie daca se utilizeaza raportul dintre concentratiile colesterolului total si HDL colesterol si identifica în mod corect 85% dintre persoanele care dezvolta boala cadiaca ischemica, existind o rata fals pozitiva de 30%.10 O astfel de anticipare, bazata pe mai multi factori de risc, este semnificativ mai buna decit un singur factor izolat.

Initial a aparut o preocupare referitoare la faptul ca, prin ghidarea tratamentului tensiunii arteriale crescute, evolutia intrinseca a evenimentelor bolii cardiace ischemice ar putea subestima necesitatea tratamentului, în mod special la virstnici, comparativ cu evolutia combinata a evenimentelor bolii cardiace ischemice asociate cu accidentele vasculare cerebrale.1 În practica medicala diferenta este neglijabila, iar ecuatia de anticipare a evenimentelor bolii cardiace ischemice reprezinta un factor de predictie rezonabil al accidentelor vasculare cerebrale (r=0,64)7 si un predictor adecvat al bolii cardiace ischemice plus accidente vasculare cerebrale (r=0,96) (LE Ramsay, comunicare personala). Facilitatea utilizarii unei singure determinari pentru toate deciziile terapeutice a facut ca în Marea Britanie si în Statele Unite sa se prefere un grad mai scazut de acuratete unui nivel crescut al claritatii si sa se adopte riscul de instalare a unei afectiuni coronariene intr-un interval de 10 ani drept factor obisnuit de ghidare a tratamentului tensiuni arteriale crescute, împreuna cu administrarea de aspirina si de statine.2,3,11

Capcane ale anticiparii riscului

Ecuatiile Framingham nu au fost elaborate pentru persoanele cu afectiuni cardiovasculare preexistente, deoarece respectiva categorie de bolnavi a fost exclusa din studiul original. Au fost incluse persoanele cu hipertensiune si cele cu diabet, iar estimarile pot fi aplicate acestor grupuri. Nu exista dovezi directe in sprijinul opiniei potrivit careia anticiparile Framingham subestimeaza riscul, în cazul pacientilor cu diabet de tip 2.3 Persoanele cu diabet de tip 2 prezinta acelasi risc de a dezvolta un infarct miocardic ca si cei fara diabet care au avut deja un infarct miocardic.12 Totusi, pentru orice diabetic, ecuatiile multifactoriale Framingham constituie indicatori mai buni ai riscului decit diabetul considerat izolat.

Ecuatiile pot sa subestimeze sau, din contra, sa supraestimeze riscul daca valorile variabilelor ating cote extreme ale intervalului admis. De exemplu, este foarte probabil ca o persoana cu tensiunea arteriala sistolica de 280 mmHg ori cu un indice al masei corporale mai mare de 35 sa fie expusa unui risc mai mare decit cel anticipat. Ecuatiile nu iau în considerare nici antecedentele heredo-colaterale, iar la persoanele ale caror rude de gradul întii sufera de o boala cardiaca ischemica - sub virsta de 55 ani, la femei si 50 ani, la barbati - se pare ca riscul este mai mare decit cel anticipat. Aceleasi consideratii sunt valabile si in cazul populatiilor din Asia de Sud si al persoanelor cu veniturile cele mai reduse. Evaluarea riscului contribuie, mai degraba, la sprijinirea decit la înlocuirea rationamentului clinic si se vor avea in vedere factorii individuali în asociere cu anticiparile riscului. Factorul cheie în ceea ce priveste determinarea recomandarilor referitoare la stilul de viata, mai ales la persoanele tinere, ramine riscul relativ, mai degraba decit cel absolut.

Calcularea si ilustrarea riscului cardiovascular

Fiecare dintre grupurile care au adoptat riscul absolut a manifestat tendinta de a face mai accesibile estimarile Framingham, ceea ce a adus la o dezvoltare labirintica a graficelor si tabelelor ce utilizeaza variabilele categorice, împreuna cu programe pentru calculator cu un grad mai ridicat de precizie, care folosesc datele continue.1,11,13 Estimarea cea mai rapida este si cea mai utila pentru medicii de familie si asistente. Recomandarile britanice reunite includ programe soft de calculare atit a riscului de boala cardiaca ischemica, cit si a riscului de accidente vasculare cerebrale.1 Programele soft ce ilustreaza modificarile factorilor de risc sunt disponibile,14 iar in reteaua Internet abunda calculele derivate din studiul Framingham. Sistemul clinic de computere al Egton Medical Information System (Sistemele de Informatie Medicala Egton), utilizat pe scara larga de catre medicii de familie din Marea Britanie, integreaza ecuatiile Framingham intr-un sistem clinic, evitind necesitatea deschiderii unui program soft sau a introducerii datelor de doua ori.15

Screeningul, determinarea lipidelor si limita inferioara

Stabilirea riscului de boala cardiaca ischemica ar trebui, oare, sa reprezinte instrumentul unei evaluari clinice ocazionale sau sa faca parte din examinarile de rutina, cum este screeningul pentru fumat si pentru valorile crescute ale tensiunii arteriale, care se efectueaza în prezent, de catre medicul de familie? Exista doua cai de imbunatatire a eficientei unui program: fie masura terapeutica instituita poate îmbraca o forma mai eficienta si, din acest punct de vedere, statinele sunt utilizate cu mult succes, fie se actioneaza mai tintit pe anumite segmente ale populatiei, ceea ce se realizeaza, de fapt, cu ajutorul anticiparilor Framingham ale riscului. Studiul de control al sanatatii, efectuat de Oxford si colaboratori, a evidentiat faptul ca prin includerea treptata a testelor pentru determinarea concentratiilor colesterolului seric intr-un program existent, care are in vedere fumatul si tensiunea arteriala, se obtin noi beneficii cu cheltuieli rezonabile.16 Respectivul studiu a utilizat un model unifactorial pentru anticiparea riscului si a fost realizat înaintea instituirii tratamentului cu statine. Un program de screening bazat pe riscul absolut derivat din factorii multipli de risc ar trebui, oare, sa fie testat printr-un studiu international modern al factorilor multipli de risc, de aceasta data apelind la tratamentul cu statine, aspirina si antihipertensive pentru un prag de 30% al unui eveniment coronarian?17

Ce categorie de populatie are nevoie de masurarea concentratiilor colesterolului seric si ale HDL colesterolului? Ca si recomandarile anterioare, noile ghiduri terapeutice nu reusesc sa rezolve intr-o maniera corespunzatoare consecintele politicii lor18 si lasa îngrijirea primara cu o dilema nerezolvata. Este necesar, oare, ca masurarea concentratiilor lipidelor sa se faca, in cazul tuturor adultilor, conform tabelelor asociatiilor britanice, doar pentru 70% din populatie, cu ajutorul tabelelor Sheffield, sau numai pentru 15% din populatie, utilizind, mai degraba, valorile medii ale lipidelor decit valorile reale determinate?

Scopul actual al tabelelor Sheffield este sa identifice orice persoana ce prezinta un risc de 15% ca, intr-un interval de 10 ani, sa fie victima unui eveniment cardiac ischemic.19 Aceasta ar presupune determinari ale colesterolului seric total si ale concentratiilor de HDL colesterol la 70% din populatia in virsta de 35-64 ani, incluzind toti barbatii in etate de peste 42 de ani si toate femeile cu virsta peste 50 de ani. Tabelele americane si cele ale asociatiilor britanice recomanda masurarea concentratiilor de lipide pentru toti adultii.11

Sistemul computerizat al Egton Medical Information System foloseste concentratii initiale peste limita ale colesterolului seric total de 6,4 mmol/l si ale HDL colesterolului de 1,2 mmol/l, la barbati si de 1,4 mmol/l, la femei, pentru a obtine rapoarte de 5,3 si, respectiv, de 4,6, reprezentind valorile medii ale grupului de vâirsta 50-64 ani, derivate dintr-o evaluare la scara nationala.20 Concentratia lipidelor serice trebuie sa fie determinata numai la persoanele al caror risc coronarian initial, bazat pe valorile medii ale lipidelor, este de 15% sau mai mult. Astfel ar fi posibila identificarea oricarei persoane al carei risc de a dezvolta, în urmatorii 10 ani, un eveniment coronarian este de minimum 30%. Masurarea concentratiei lipidelor serice nu-si are rostul in cazul persoanelor expuse unui risc mai mic de 15%, deoarece, chiar daca valoarea raportului dintre colesterolul total si HDL colesterol se situeaza cu trei deviatii standard sub valoarea medie, riscul producerii unui eveniment coronarian n-ar putea atinge 30%, adica pragul de la care se recomanda instituirea tratamentului.

O astfel de abordare ar permite masurarea concentratiilor de lipide la 15% dintre persoanele cu virste cuprinse între 30 si 74 de ani (aproape nici unul sub 50 ani si 40% dintre persoanele din categoria de virsta 50-74 ani), putind fi folosite oricare dintre tabelele sau programele de computer uzuale. Tendinta este de a aborda o atitudine si mai conservatoare. E posibil ca masurarea concentratiilor lipidelor la toate persoanele, pentru a estima riscul, sa nu aiba nici un rost, daca se tine cont de faptul ca alti parametri, precum virsta, sexul, fumatul sau tensiunea arteriala sunt mult mai importanti. Masurarea concentratiei de lipide ar putea sa fie limitata la ghidarea tratamentului în rindul a 5% din populatia al carei risc, pe baza celorlalti factori enumerati, este de 30% sau mai mare.

Trebuie determinate raportul cost-eficienta si avantajele acestor strategii diferite. Sensibilitatea crescuta si eficienta din ce in ce mai mare a costurilor ar trebui sa fie considerabile pentru a justifica cresterile care se recomanda in deteminarea lipidelor. De fapt, nu este vorba despre capacitatea de a identifica fiecare persoana ce prezinta valori ale parametrilor mentionati situate deasupra unui anumit prag, ci se pune problema daca identificarea indivizilor respectivi merita plusul de efort.

Praguri de tratament

Daca se ia in calcul un risc de 30% de producere a unui eveniment coronarian, în urmatorii 10 ani, s-ar putea identifica 3,4% din populatia cu virsta cuprinsa în intervalul 35-69 de ani care sa urmeze un tratament medicamentos preventiv; la procentul mentionat ar trebui adaugat înca 4,8% din populatia cu o boala coronariana preexistenta, pentru a obtine un total de 8,2%. La un atare nivel de risc, exista dovezi concludente care sustin ca beneficiile sunt mai mari decit efectele nedorite, costul anual al medicamentelor, la nivel national, este de aproximativ 900 milioane £ si, totodata, parerea unanim impartasita, inclusiv de departamentul de sanatate, este ca acesta reprezinta un obiectiv rezonabil al politicii de sanatate.

Coborirea pragului de risc la 15% ar afecta 25% din populatia preconizata a fi tratata cu aspirina si statine, la care ar trebui adaugate persoanele ce prezinta o tensiune arteriala de 140-149/90-99mmHg, ceea ce impune administrarea de antihipertensive.21 Un cost national de 27 000 milioane £ ar face ca finantarea tratamentului cu statine sa nu poata fi acoperita din bugetul NHS. Desi valoarea costului aspirinei si tiazidelor reprezinta doar o fractie a sumei mentionate, sunt necesare mai multe dezbateri înaintea afirmarii oricarei recomandari ferme de a institui un tratament curent la o jumatate din populatia cu virsta mai mare de 50 ani.

Ramine în discutie problema utilizarii aspirinei, deoarece studiile arata o reducere a ratei de producere a evenimentelor coronariene, nu, insa, si o reducere semnificativa a mortalitatii. Rezultatele studiilor evidentiaza tendinte, substantial diferite, de crestere a estimarilor legate de producerea hemoragiilor gastrointestinale. La un prag de 15% in ceea ce priveste producerea evenimentelor coronariene, 60 de persoane vor fi expuse unor astfel de riscuri timp de cinci ani, pentru a evita un eveniment coronarian sau un accident vascular cerebral.22,23 Studiile selecteaza persoanele pentru a creste la maximum beneficiile si a scadea la minimum efctele secundare. Vizarea unor persoane mai virstnice sau care beneficiaza in mai mica masura de pe urma tratamentului poate modifica raportul dintre efecte secundare si beneficiu. Pina in momentul in care se va mai lamuri aspectul in cauza, pare prudenta adoptarea pragului de risc mai mare, cu o valoare de 30%.

Dovezile care sustin reducerea mortalitatii prin utilizarea tiazidelor si scaderea numarului de evenimente cardiovasculare cu ajutorul b-blocantelor, în cazul persoanelor cu o tensiune arteriala crescuta, sunt substantiale. Pentru o forma blinda de hipertensiune, ce implica un risc de 15% de a dezvolta evenimente coronariene, 40 de persoane necesita tratament cu tiazide sau cu b-blocanti, timp de cinci ani, pentru a evita producerea unui eveniment coronarian sau a unui accident vascular cerebral.24 În documentele recente nu s-a pus în mod adecvat problema scaderii calitatii vietii sau a aparitiei efectelor secundare. In acest sens, studiul formelor usoare de hipertensiune, realizat de Medical Research Council (Consiliul de cercetare medicala) continua sa exercite o influenta nejustificata asupra practicii medicilor de familie din Marea Britanie. Studiul respectiv a constatat producerea unor efecte adverse apreciabile, derivate din tratament, care pot fi atribuite, probabil, unei determinari de tip simplu orb. Mai multe studii majore, de tip dublu-orb, efectuate în Statele Unite, au constatat ca tiazidele si b-blocantii nu s-au asociat cu mai multe efecte adverse, comparativ cu placebo, iar calitatea vietii a fost îmbunatatita în cadrul grupului de tratament.

Nevoia de a aduna dovezi si a dezbate aspectele in cauza este mai mare in situatiile in care efectele minore se aplica unor populatii atit de numeroase. Dezbaterea cu privire la politica de sanatate impune includerea îngrijirilor publice si primare si trebuie luata în consideratie împreuna cu optiunile politice nationale de a ameliora alimentatia, a creste nivelul exercitiilor fizice si a reduce fumatul la nivelul intregii populatii. Aceasta discutie poate contribui la clarificarea diferentelor dintre dovezile beneficiului si aritmetica politica a implementarii, diferente confundate, adesea, în noile ghiduri clinice. Preocuparea pentru instituirea unei terapii adecvate in cazul a 25% dintre pacientii cu un prag de risc de 15%, în detrimentul implementarii, unanim acceptate, a tratamentului, pentru un virf de 10% din populatie, ar reflecta o atitudine negativa. Virful de 10% îi include pe aceia care prezinta o afectiune cardiovasculara, dar si pe cei care au un risc de 30% de a dezvolta o boala cardiaca ischemica în urmatorii 10 ani. Cum s-ar putea obtine sprijinul necesar pentru implementarea unui program national care sa urmareasca identificarea si tratarea acestor persoane si cine va coordona o activitate de revizuire a optiunilor politice pentru un nivel inferior programului mentionat?

Aducem multumiri lui Carry Ramsay, Rod Jackson, David Mant, Christopher Isles, Sarah Mott, Sheila Donovan, Lemma Ylma, Keith Prescott, Jo Brown, Anna Livingstone, precum si lui Chris Griffiths, pentru ajutorul acordat in ceea ce priveste exprimarea ideilor noastre, cu care nu au fost mereu de acord.

Finantare: Programul Zonei Active de Sanatate din Londra de Est.

Conflict de interese: GF este dtinatorul unei burse de cercetare oferite de Pfizer.

Estimating cardiovascular risk for primary prevention: outstanding questions for primary care
BMJ 2000;320:702-4

Department of General Practice and Primary Care, St Bartholomew's and the Royal London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary and Westfield College, London E1 4NS
John Robson senior lecturer
Kambiz Boomla senior lecturer
Gene Feder professor
Chrisp Street Health Centre, London E14 6PG
Ben Hart general practitioner
Correspondence to: J Robson j.robson@qmw.ac.uk

Bibliografie

1 Wood D, Durrington P, Poulter N, McInnes GT, Rees A, Wray R. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. Heart 1998;80:1-29S.

2 Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, MacGregor L, Potter JF, Poulter NR, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the third working party of the British Hypertension Society. J Hum Hypertens 1999;13:569-92.

3 Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S, Fuster V. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations. Circulation 1999;100:1481-92.

4 Messerli F, Mittler BS. Framingham at 50. Lancet 1998;352:1006.

5 Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991;83: 356-62.

6 Wolf PA, D'Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke 1991;22:312-8.

7 Anderson KM, Odell PM, Wilson PW, Kannel WB. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J 1991;121:293-8.

8 Odell PM, Anderson KM, Kannel WB. New models for predicting cardiovascular events. J Clin Epidemiol 1994;47:583-92.

9 Haq IU, Ramsay LE, Yeo WW, Jackson PR. Is the Framingham risk function valid for northern European populations? A comparison of methods for estimating acute coronary risk in high risk men. Heart 1999;81:40-6.

10 Grover SA, Coupal L, Xiao-Ping H. Identifying adults at increased risk of coronary disease. How well do the current cholesterol guidelines work? JAMA 1995;274:801-6.

11 Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47.

12 Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34.

13 Jackson R. 5-year cardiovascular risk prediction. cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/ progframe 1998. (Accessed 1 December 1998.)

14 Hingorani AD, Vallance P. A simple computer program for guiding management of cardiovascular risk factors and prescribing. BMJ 1999;318:101-5.

15 Robson J. Framingham risk score on EMIS computers. Leeds: Egton Medical Information Systems, 1997.

16 Field K, Thorogood M, Silagy C, Normand C, O'Neill C, Muir J. Strategies for reducing coronary risk factors in primary care: which is the most cost effective? BMJ 1995;310:1109-12.

17 Gotto AM. The multiple risk factor intervention trial (MRFIT): a return to a landmark trial. JAMA 1997;277:595-7.

18 Unwin N, Thomson R, O'Byrne AM, Laker M, Armstrong H. Implications of applying widely accepted cholesterol screening and management guidelines to a British adult population: cross sectional study of cardiovascular disease and risk factors. BMJ 1998;317:1125-9.

19 Haq IU, Jackson PR, Yeo WW, Ramsay LE. A comparison of methods for targeting CHD risk for primary prevention. Heart 1997;77:36.

20 Gregory JR, Foster K, Tyler H, Wiseman M. Dietary and nutritional survey of British adults. London: HMSO, 1990.

21 Pickin DM, McCabe CJ, Ramsay LE, Payne N, Haq IU, Yeo P, et al. Cost effectiveness of HMG co-A reductase inhibitor (statin) therapy related to the risk of coronary heart disease and the cost of drug treatment. Heart 1999;82:325-32.

22 The Medical Research Council's General Practice Research Framework. Thrombosis prevention trial: randomised trial of low intensity oral anticoagulation with warfarin and low dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. Lancet 1998;315:233-41.

23 Hansson L, Zanchetti A, Carruthers GS, Dhalof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755-62.

24 Gueffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men: a meta-analysis of individual patient data from randomised, controlled trials. Ann Intern Med 1997;126:761-7.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Irina Tanasescu
Autor: