Eroarea umana: model si management

Exista doua modalitati de abordare a erorii umane: prima ia în considerare individul, iar cea de-a doua vizeaza sistemul.

Ambele situatii se bazeaza pe modele diferite de decodificare a erorii si presupun o conceptie diferita de management al erorii. Intelegerea acestor diferente are importante implicatii în controlul riscului permanent de eroare existent în practica clinica.

Abordarea erorii prin prisma individului

Acest tip traditional de abordare se concentreaza pe actul neregulamentar - eroare sau violare de procedura - al diverselor categorii profesionale medicale: asistente, medici, chirurgi, anestezisti, farmacisti etc. Actul neregulamentar este considerat ca o consecinta a unor procese mentale aberante, cum ar fi omisiunea, neatentia, motivatia redusa, neglijenta sau nepasarea. In consecinta, eroarea ar putea fi evitata prin diminuarea variabilitatii comportamentului uman. In practica, îndeplinirea acestui deziderat presupune o campanie pe baza de afise cu text sugestiv, menite sa trezeasca sentimentul de teama fata de masurile punitive pe care le implica producerea unei erori.

Idei principale

Exista doua modalitati de abordare a erorii umane: prima ia în considerare individul, iar cea de-a doua vizeaza sistemul

Abordarea erorii la nivel individual implica responsabilizarea celui în culpa pentru omisiune, neatentie sau slabiciune de caracter

Abordarea erorii prin prisma sistemului încearca sa justifice eroarea si efectele ei prin deficientele conditiilor de munca

Organizatiile ultraperformante, care raporteaza o frecventa redusa a accidentelor, sunt de acord ca factorul cheie în producerea erorilor este reprezentat de marea variabilitate umana

Acest tip de abordare trateaza eroarea umana ca pe o problema de morala, considerind, pur si simplu, ca lucrurile rele sunt generate de oameni rai, interpretare pe care psihologii au denumit-o "ipoteza lumii drepte".1

Abordarea erorii prin prisma sistemului

O asemenea abordare porneste de la premisa ca omul este supus greselii si eroarea este, deci, inevitabila, oricit de perfect ar fi sistemul. Eroarea este considerata o consecinta, si nu o cauza, originea ei fiind nu atit variabilitatea naturii umane, cit factorii conjuncturali, dependenti de sistem. Faptul implica o relatie directa între erorile repetitive, produse la locul de munca si procesul de organizare care le genereaza. Din moment ce natura umana este imuabila, masurile practice se orienteaza spre ameliorarea conditiilor de munca. Ideea centrala este deficienta sistemului. Orice tehnologie are propriile sale limite. In cazul producerii unei erori, întrebarea nu este "cine e de vina", ci "cum" si "de ce" a fost posibil acest lucru.

Evaluarea abordarii erorii prin prisma individului

Abordarea din perspectiva individuala cunoaste o veche traditie atit în medicina, cit si in alte domenii ale cunoasterii umane. O atare modalitate de întelegere a cauzalitatii nu este lipsita de logica. Culpabilizarea unui individ implica o satisfactie viscerala mai accentuata decit blamarea abstracta a unei institutii. Oamenii sunt priviti ca simpli intermediari între optiunea corecta si cea gresita. Evident, atunci cind ceva nu merge bine, este vina unui individ (sau grup de indivizi). Interpretarea serveste, în mod clar, interesele institutiilor si ale managerilor lor, absolviti, practic, de orice responsabilitate, situatie extrem de convenabila din punct de vedere legal, cel putin în Marea Britanie.

Fara îndoiala, abordarea de tip individual nu pare cea mai potrivita alegere pentru domeniul medical, iar utilizarea ei sistematica ar putea afecta proiectele de dezvoltare a asistentei medicale. In prezent, interpretarea unui act neregulamentar tinde sa disculpe factorul uman unic. De exemplu, în domeniul aviatiei, care poate fi socotit, cu o buna aproximatie, similar medicinei, în jur de 90% din nereguli sunt absolvite de orice vina.2 O gestionare eficienta a riscului presupune stabilirea unei structuri de investigare.3 Fara o analiza consistenta a tuturor detaliilor legate de un eveniment neregulamentar este imposibil sa evitam cercul vicios al erorilor repetitive sau sa depistam "limita" înainte de a o depasi. Un exemplu dramatic de absenta totala a unei astfel de structuri de investigare este accidentul nuclear de la Cernobîl.4 Elementul cheie al acestei structuri este încrederea colectiva în corectitudinea investigatiei si acceptarea limitei prestabilite între culpa si nevinovatie.5 Implementarea unui management conceptual, bazat pe justete, reprezinta primul pas catre eliminarea erorii profesionale.

Un alt punct slab al abordarii de tip individual este izolarea actului neregulamentar de contextul în care a avut loc. Ca urmare, sunt trecute cu vederea doua posibile caracteristici ale erorii umane. In primul rind, s-a observat ca, în mod frecvent, indivizii cei mai competenti sunt responsabili de cele mai grave erori sau, altfel spus, eroarea nu este monopolizata de incompetenti. In al doilea rind, eroarea este rareori întimplatoare si are tendinta sa se produca în mod repetat. Circumstante identice determina erori similare, indiferent de indivizii implicati. Reducerea gradului de eroare este improbabila daca se ignora atit contextul general, cit si intregul sistem organizational.

Modelul "svaiter" de producere a accidentelor

Abordarea prin prisma sistemului se axeaza pe analizarea deficientelor tehnice si organizationale. Tehnologiile moderne beneficiaza de o structura de alarma sofisticata, cu mai multe componente: un nivel tehnic (alarme sonore, bariere de securitate, deconectare automata etc), o componenta umana (chirurgi, anestezisti, piloti, operatori de trafic etc), precum si o componenta dependenta de masurile de organizare si control. Scopul retelei este sa protejeze potentialele victime si bunuri materiale de evenimentele aleatorii. In general, rezultatele sunt excelente, dar exista întotdeauna si exceptii.

Modelul "svaiter" de penetrabilitate a sistemului de alarma

In mod ideal, fiecare nivel de alarma ar trebui sa functioneze impecabil. In realitate, exista un numar de deficiente comparabile cu gaurile dintr-o felie de svaiter, dar, spre deosebire de acestea, "gaurile" sistemului se modifica continuu, se deschid, se închid sau îsi modifica pozitia. In mod normal, o gaura într-o felie nu prezinta un pericol imediat. Dar alinierea gaurilor din mai multe felii (vezi figura) creeaza o traiectorie convenabila pentru producerea unui accident.

"Gaurile" sistemului sunt consecinta a doua tipuri de factori: erorile active si conditiile latente. Aproape toate accidentele se datoreaza unei combinatii între acesti doi factori.

Erorile active sunt actele neregulamentare, comise de indivizi aflati în contact direct cu pacientul sau cu sistemul. Se prezinta sub diverse forme: omisiunea, nesiguranta, greseala, violarea procedurii.6 Erorile directe au un efect direct si de scurta durata asupra integritatii sistemului de alarma. De exemplu, operatorii de la Cernobîl au încalcat grav procedura si au închis sistemele de alarma succesive, ceea ce a dus la inevitabila explozie a reactorului. Daca abordam accidentul din punctul de vedere al fiecaruia, este clar ca singurii responsabili sunt operatorii respectivi. Dar, asa cum am aratat, toate aceste tipuri de incidente au antecedente si justificari legate de modul de functionare a sistemului.

Conditiile latente sunt similare cu "germenii potentiali patogeni" care colonizeaza organismul nostru. Ele apar ca urmare a unui cocktail de decizii la diverse niveluri, inclusiv la virful structurii manageriale. Deciziile respective pot fi eronate sau nu. Ele au capacitatea de a introduce patogeni în sistem. Conditiile latente determina doua tipuri de reactii adverse: deficientele de la locul de munca (de exemplu, personal insuficient, echipament necorespunzator, oboseala, lipsa de experienta) si deficientele pe termen lung ale sistemului de alarma (alarme ineficiente, proceduri inaplicabile, defecte de design si conceptie etc). Conditiile latente pot trece neobservate timp de multi ani, dar combinatia lor imprevizibila cu o eroare activa declanseaza un incident. Spre deosebire de erorile active, care sunt dificil de anticipat, conditiile latente pot fi identificate si remediate înainte de a determina un accident. Acest tip de abordare permite un management anticipativ mai benefic decit unul retrospectiv.

n Nu putem schimba natura umana, dar putem sa modificam conditiile de munca

Erorile active sunt ca tintarii: pot fi eliminate una cite una, dar nu înceteaza sa apara în permanenta. Cele mai bune remedii sunt crearea unor sisteme de alarma mai eficiente si anularea sursei care le genereaza. In cazul de fata, sursa o reprezinta conditiile latente de la locul de munca.

Managementul erorii

In cursul ultimilor ani, oamenii de stiinta au încercat sa identifice modalitatile cele mai eficiente de management al actelor neregulamentare. Managementul erorii are doua componente: limitarea incidentei erorilor periculoase si crearea unor sisteme mai performante, care sa gestioneze erorile si efectele lor. Astfel, adeptii abordarii de tip individual îsi îndreapta eforturile catre promovarea unei conduite individuale infailibile, în timp ce suporterii abordarii prin prisma sistemului se concentreaza asupra elaborarii unor programe de management cu larga cuprindere care vizeaza deopotriva individul, echipa, atributiile, locul de munca si institutia.3

Organizatiile ultraperformante, care raporteaza o frecventa redusa a accidentelor, ofera modele de management dotate cu un autocontrol de siguranta, capabile sa depaseasca propriile deficientele operationale.

Citeva paradoxuri ale performantei

Asa cum medicina este stiinta bolii, si nu a starii de sanatate, domeniul erorii umane se preocupa mai mult de analiza cauzelor care produc incidentele decit de evitarea lor. In ultimii 15 ani, un grup de cercetatori de la Universitatile Berkeley si Michigan a încercat sa restabileasca echilibrul si s-a dedicat studierii succeselor unor institutii, ignorind in mod deliberat rarele erori raportate de acestea.7,8 Astfel, a fost analizata activitatea portavioanelor nucleare ale Statelor Unite, a centralelor nucleare si a turnurilor de control aerian (caseta). Desi aceste institutii nu par a avea vreo legatura cu practica medicala, exista o serie de elemente culturale care pot fi aplicate si în domeniul medical.

Majoritatea managerilor traditionali considera ca eroarea se datoreaza exclusiv variabilitatii umane si încearca sa o reduca la un nivel minim. Pe de alta parte, o serie de organizatii ultraperformante privesc variabilitatea umana doar ca o componenta a sistemului de alarma. Performanta este definita ca un "non-incident dinamic".7 E dinamic pentru ca siguranta este conservata prin ajustarea permanenta a comportamentului uman; si este un non-incident pentru ca un rezultat pozitiv este considerat natural si nu trezeste nici un interes.

Marile organizatii se pot adapta rapid la diverse circumstante. Controlul de rutina se exercita în maniera ierarhica conventionala. Dar în situatii critice, controlul este preluat de experti în domeniul respectiv, similar cu ceea ce se întimpla si în activitatea medicala. Dupa depasirea crizei se revine, automat, la controlul de rutina.

n Culpabilizarea unui individ implica o satisfactie viscerala mai accentuata decit blamarea abstracta a unei institutii.

Probabil ca cea mai importanta caracteristica a organizatiilor moderne este preocuparea colectiva pentru prevenirea erorii umane. Posibilitatea producerii unei erori este unanim acceptata si se incearca recunoasterea ei precoce si gestionarea cit mai eficienta. Prin urmare, se construiesc si se exerseaza diverse scenarii pentru a ameliora reactiile personalului si se incearca identificarea tuturor posibilelor erori. Practic, erorile sunt generalizate în loc sa fie izolate, iar gestionarea lor se face prin interventii reparatorii, la nivel de sistem, si nu la nivel local.

Concluzii

Organizatiile ultraperformante sunt cel mai stralucit exemplu al succesului abordarii erorii prin prisma sistemului. Politica lor este sa anticipeze situatiile critice si sa se antreneze corespunzator pentru a le face fata. Individul este instruit sa reactioneze cu siguranta conferita de un comportament pe deplin justificat si lipsit de riscuri. Sentimentul de teama nu este permanent, dar sistemul are propriile mecanisme care sa-l mentina treaz si activ. Scopul final este nu atit sa previna posibilele erori umane sau tehnice, cit sa asigure o gestionare eficienta a erorii si a efectelor ei. Aceste organizatii nu sunt, totusi, imune fata de aparitia unor erori, dar au marele merit de a sti sa transforme experientele negative anterioare într-un sistem articulat si flexibil de management al erorilor.

Organizatii ultraperformante

Pina în prezent au fost studiate trei organisme ultraperformante: portavioanele nucleare ale marinei americane, centralele nucleare si turnurile de control ale traficului aerian. Cele doua aspecte cu care se confrunta aceste organisme sunt:

  • gestionarea unor tehnologii sofisticate care, în cazul producerii unei erori, pot determina distrugerea propriului sistem
  • mentinerea disponibilitatii pentru decizii rapide la virf, ori de cite ori intervine o situatie de criza

Organismele studiate7,8 prezinta urmatoarele caracteristici:

  • sunt complexe, dinamice, interactive
  • au atributii exacte si termene limita stricte
  • au un procent redus de incidente, iar accidentele majore au fost, practic, inexistente în ultimii ani

Desi organismele mentionate par sa nu aiba nici o legatura aparenta cu domeniul medical, exista, totusi, importante similitudini cu institutiile medicale. De aceea, ele ar putea reprezenta un exemplu pentru managerii institutiilor medicale.

Conflict de interese: nici unul declarat.

Human error: models and management
BMJ 2000;320:768-70

Department of Psychology, University of Manchester, Manchester M13 9PL
James Reason professor of psychology
reason@psy.man.ac.uk

Bibliografie

1 Lerner MJ. The desire for justice and reactions to victims. In: McCauley J, Berkowitz L, eds. Altruism and helping behavior. New York: Academic Press, 1970.

2 Marx D. Discipline: the role of rule violations. Ground Effects 1997;2:1-4.

3 Reason J. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Ashgate, 1997.

4 Medvedev G. The truth about Chernobyl. New York: Basic Books, 1991.

5 Marx D. Maintenance error causation. Washington, DC: Federal Aviation Authority Office of Aviation Medicine, 1999.

6 Reason J. Human error. New York: Cambridge University Press, 1990.

7 Weick KE. Organizational culture as a source of high reliability. Calif Management Rev 1987;29:112-27.

8 Weick KE, Sutcliffe KM, Obstfeld D. Organizing for high reliability: processes of collective mindfulness. Res Organizational Behav 1999;21: 23-81.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Malina Ioanas
Autor: