Accidentul vascular cerebral acut

Accidentul vascular cerebral (AVC) este, în prezent, o afectiune tratabila, care necesita consult de specialitate urgent. Supravietuirea si recuperarea sunt influentate atât de tratamentul medicamentos, cât si de îngrijirea de specialitate.

Prezentul articol se refera la abordarile optime pentru diagnosticul si tratamentul precoce.

AVC, un deficit neurologic aparut brusc, de origine presupus vasculara, este, mai degraba, un sindrom clinic decât o singura boala. Afectiunea, frecventa si devastatoare, are drept rezultat fie decesul, in decurs de sase luni, al unei treimi dintre pacienti, fie dependenta permanenta de ajutorul altora al unei alte treimi dintre bolnavi. Anual, în Marea Britanie se inregistreaza 110 000 AVC primare si 30 000 de AVC recurente; 10 000 de AVC apar la persoanele din categoria de virsta sub 65 de ani, iar 60 000 de oameni mor de pe urma AVC. Este cauza cea mai importanta de invaliditate, iar peste cinci la suta din resursele NHS si ale serviciilor sociale sunt consumate de cei ce au suferit un AVC. Conduita corecta se bazeaza pe diagnostic rapid si tratament, investigatii amanuntite si recuperare.

Evaluarea pacientului

Se impune evaluarea pacientilor în spital, imediat dupa producerea unui AVC. Este necesar ca bolnavii sa mearga direct la spital, nu sa astepte sa consulte medicul de familie, deoarece tratamentele starii supraacute, cum este, de pilda, tromboliza, trebuie administrate în numai trei ore dupa producerea AVC. Echipajele ambulantelor pot fi instruite sa puna întrebari simple, tip screening, care sa duca la identificarea pacientilor suspecti de AVC.

AVC este un diagnostic clinic, dar este necesara imagistica cerebrala pentru diferentierea ischemiei de hemoragia intracerebrala primara. Pentru a diagnostica anumite subtipuri clinice si, deci, pentru a formula un prognostic poate fi utilizat tipul de semne neurologice, inclusiv semnele de disfunctie motorie, senzitiva sau corticala si hemianopsia. Si alte semne sunt în legatura cu rezultatele si pot fi utile pentru identificarea cauzei. Daca simptomele neurologice se remit în mai putin de 24 de ore, etichetarea diagnostica traditionala este, mai degraba, "atac ischemic tranzitor" (AIT) decât AVC. Cu toate acestea, nu toate atacurile ischemice tranzitorii sunt pur ischemice, iar multe sunt asociate cu leziuni cerebrale definitive: asadar, un termen mai adecvat este "mini-AVC".

Fiziopatologie

In scopuri practice, dupa ce a fost exclusa hemoragia subarahnoidiana, sunt doua tipuri de AVC. Ischemia reprezinta 85% din prezentari, iar hemoragia primara, 15%. Hemoragia produce leziuni directe neurologice, iar efectul presional produce ischemie adiacenta. Ischemia primara este rezultatul ocluziei aterotrombotice sau al unei embolii. Sursele obisnuite de embolizare sunt atriul stâng la pacientii cu fibrilatie atriala, sau ventriculul stâng, la cei cu infarct miocardic sau cu insuficienta cardiaca.

Situatii care impun spitalizarea

Internare în spital

  • Deficit neurologic cu durata Ž 1 ora
  • Pacienti dependenti - adica, AVC moderat, pâna la sever
  • AIT cu durata Ž 1 ora
  • Mai mult de un AIT în decurs de o saptamâna
  • AIT survenit pe fondul unui tratament anticoagulant
  • Pacient ce se prezinta la spital
  • La cererea medicului de familie

Trimiterea la clinica de boli cerebrovasculare

  • Pacient independent la peste 48 de ore dupa producerea unui AVC (mentinut pe aspirina)
  • AIT cu durata < 1 ora (se administreaza aspirina)
Simptome si semne de AVC
AVC în circulatia anterioara
  • Slabiciune unilaterala
  • Pierdere unilaterala a sensibilitatii sau deficit de atentie
  • Dizartrie izolata
  • Disfazie
  • Vedere:
    Hemianopsie omonima Cecitate monoculara Neatentie vizuala
AVC în circulatia posterioara
  • Hemianopsie izolata omonima
  • Diplopie si divergenta oculara
  • Greata si voma
  • Necoordonare si tulburari de echilibru
  • Slabiciune unilaterala ori bilaterala si/sau pierderea sensibilitatii

Semne nespecifice

  • Disfazie
  • Incontinenta
  • Pierderea constientei

Caracteristicile subtipurilor de AVC

 

Lacunar

Circulatia anterioara, partial

Circulatia anterioara, total

Circulatia posterioara

Semne

Numai motorii sau senzoriale

Doua din urmatoarele: motor sau senzorial; cortical; hemianopsie

Toate: motor sau senzorial; cortical; hemianopsie

Hemianopsie; trunchi cerebral, cerebelos

% decese la 1 an

10

20

60

20

% dependenta la un an

25

30

35

20

Semne de AVC la examenul clinic
  • Nivel de constienta
  • Semne neurologice
  • Tensiune arteriala
  • Ritm si alura ventriculara
  • Murmur cardiac
  • Puls periferic
  • Semne sistemice de infectie sau neoplasm

Ocluzia vaselor survine prin ateroscleroza, în mod caracteristic, în artera carotida interna, imediat deasupra bifurcatiei carotidei, sau prin afectarea vaselor mici, profunde, intracerebrale. Ischemia produce lezare directa prin absenta oxigenarii si a aportului nutritiv si declanseaza o cascada de evenimente neurobiochimice, care duc la largirea ariei de leziune. Ischemia este reversibila daca reperfuzia se realizeaza rapid (lucru dovedit, în prezent, prin experimente clinice), iar modificarile biochimice pot fi întrerupte prin diferite medicamente neuroprotectoare (lucru nedovedit la oameni).

Conduita de urgenta

In timpul primelor ore de la debutul ischemiei cerebrale, anumite zone din creier sunt amenintate de moarte. Zona centrala de infarctizare poate prezenta ischemie densa si va muri în mod inevitabil, dar exista si tesuturi la care aportul sanguin este compromis, acestea aflându-se la limita dintre procesele de moarte celulara si de recuperare. Intr-un astfel de stadiu, oxigenarea si factorii hemodinamici si metabolici sunt esentiali. Tratamentul de urgenta al AVC necesita stabilizare medicala si evaluarea factorilor care pot duce la complicatii (cum ar fi deglutitia si hidratarea); poate fi luata în considerare tromboliza (vezi mai jos). O unitate medicala pentru AVC acut reuneste, într-o singura zona, pacienti, personal medical, resurse si posibilitati de expertiza, iar asemenea unitati se asociaza cu rezultate mai bune.

Rata deceselor (procente) la 30 de zile, un an si cinci ani dupa diferite tipuri de AVC

 

30 de zile

un an

Cinci ani

AVC ischemic

10

23

52

Hemoragie intracerebrala

52

62

70

Hemoragie subarahnoidiana

45

48

52

Afectiuni care mimeaza AVC

Diagnostic

Aspecte diagnostice

Decompensare a unui AVC anterior

Semne de infectie, cum ar fi cele ale tracturilor urinar sau respirator; tulburari metabolice

Neoplasm cerebral (primar sau secundar)

Debut mai putin brutal; tumora primara sau secundara, de exemplu, cancer pulmonar sau de sân

Hematom subdural
Crize epileptice
Leziuni cerebrale traumatice

Traumatism cranian recent
Episoade anterioare posibile
Istoric de traumatism

Migrena

Debut mai putin brutal; urmat de cefalee; pacienti mai tineri

Scleroza multipla

Debut mai putin brutal; episoade anterioare posibile

Abcese cerebrale

Infectie

Tomografie computerizata în AVC ischemic

Tomografie computerizata în AVC hemoragic

Rezonanta magnetica nucleara în ocluzia arteriala medie cerebrala

Investigarea AVC

Toti pacientii

  • Tomografie computerizata (sau rezonanta magnetica nucleara)
  • Electrocardiografie
  • Radiografie toracica
  • Hemograma completa
  • Teste de coagulare
  • Concentratiile electrolitilor si creatininei

Subgrupe

  • Scanare carotidiana bilaterala
  • Ecocardiografie
  • Teste pentru trombofilie
  • Teste imunologice
  • Serologie pentru sifilis
  • Angiografie cerebrala (rareori)

Investigatii

Pacientii cu AVC acut trebuie sa faca tomografie computerizata cerebrala pentru a diferentia AVC ischemic de cel hemoragic. O atare distinctie este vitala, deoarece investigatiile ulterioare si tratamentul difera pentru aceste doua tipuri. Imagistica va identifica si afectiunile care mimeaza AVC si poate fi utila pentru obtinerea unui prognostic. Ideal ar fi ca investigatia imagistica sa se efectueze cât mai curând de la internare. Rezonanta magnetica nucleara cerebrala poate înlocui tomografia computerizata, deoarece aceasta nu numai ca identifica localizarea anatomica a AVC, dar evalueaza fluxul sanguin si perfuzia cerebrala, deceleaza daca leziunile sunt noi sau vechi si identifica stenoza de artera carotida.

Masura în care trebuie investigata cauza AVC depinde de mai multi factori, inclusiv de gradul de recuperare, de prezenta unor factori de risc evidenti si de vârsta pacientului; exista o probabilitate mai mare ca bolnavii mai tineri sa aiba o cauza identificabila, cum ar fi tulburarile inflamatorii sau de coagulare, care poate necesita tratament specific. Desi procedurile de examinare trebuie restrânse la testele ce ofera indicii pentru conduita clinica, pentru a stabili care sunt investigatiile necesare dupa producerea unui AVC se pot utiliza ghidurile terapeutice.

Deglutitia si alimentarea

Disfagia afecteaza 35% dintre pacientii cu AVC. Ea este, adesea, nerecunoscuta dupa o forma usoara de AVC si este asociata cu rezultate nefavorabile, pe de-o parte, datorita faptului ca predispune la aspiratie si la pneumonie si, pe de alta parte, din cauza deficitului nutritional. Prezenta unui reflex de varsatura este un îndrumar nesatisfacator pentru siguranta deglutitiei, devenind, astfel, esentiala evaluarea exacta de catre personalul specializat. Lichidele sunt mai dificil de înghitit decât semisolidele. Pacientii disfagici trebuie alimentati prin sonda nazo-gastrica sau prin sonda de alimentare percutana endoscopica, pâna ce devine sigura reluarea alimentarii orale. Majoritatea pacientilor disfagici nu necesita alimentare enterala mai mult de câteva saptamâni. Cu toate acestea, ramine sa fie stabilit momentul optim de alimentare pentru pacientii disfagici.

Interventia de urgenta

Dovezi clare din doua studii statistice de amploare au aratat ca aspirina (160-300 mg/zi per os, pe sonda nazo-gastrica sau rectal), initiata în primele 48 de ore de la debutul AVC acut ischemic, reduce riscul de deces ulterior si de invaliditate. Totusi, efectul aspirinei este slab (numar necesar de tratat (NNT) =77) si este mediat, în principal, de reducerea riscului reinfarctizarii precoce. Imagistica cerebrala este recomandata înainte de începerea medicatiei pe baza de aspirina. In cadrul unui experiment de amploare privind administrarea de heparina nefractionata la pacientii cu AVC s-a observat ca medicamentul respectiv nu îmbunatateste rezultatele, nici chiar la pacientii cu AVC presupus embolic. Heparina poate fi utila, totusi, la anumite categorii de bolnavi.

Tratatemente medicamentoase de urgenta pentru AVC ischemic

Aspirina

  • Majoritatea pacientilor

Heparina (nefractionata sau cu greutate moleculara mica):

Profilactic

  • Tromboembolism venos în antecedente
  • Obezitate patologica

Terapeutic

  • Disectie de artera carotida
  • AIT embolice, recurente

Metaanaliza arata ca tromboliza reduce combinatia deces-invaliditate prin AVC

Complicatiile AVC
  • Hiperglicemia
  • Hipertensiunea
  • Febra
  • Extensia infarctului sau reaparitia sângerarii
  • Edemul cerebral, hernierea, conurile de presiune
  • Aspiratie
  • Pneumonia
  • Infectia de tract urinar
  • Aritmiile cardiace
  • Recurenta
  • Tromboza venoasa profunda, embolia pulmonara

Pacient cu AVC în timpul terapiei de recuperare

Tromboliza cu altepase, în primele trei ore de la debutul AVC, creste semnificativ sansele unei vindecari aproape complete (NNT = 7) când este administrata de specialisti. Tratamentul pâna la sase ore dupa producerea unui AVC a fost mai putin eficient în metaanaliza studiilor statistice (NNT estimat = 12). Tromboliza este aprobata pentru uz curent în AVC numai în America de Nord si in Noua Zeelanda, intrucit exista, înca, o serie de suspiciuni în ceea ce priveste siguranta sa.

Medicamentele neuroprotectoare (care pot proteja neuronii de ischemie) nu au demonstrat, pâna în prezent, nici un beneficiu în AVC ischemic sau hemoragic, desi mai multe studii experimentale sunt înca în desfasurare.

Pacientii cu infarct important cerebelos ori cu sângerare trebuie trimisi pentru evaluare neurochirurgicala imediata, pentru a facilita evacuarea trombului sau infarctului ori pentru sunt, în caz de hidrocefalie acuta.

Complicatiile AVC

AVC poate fi complicat prin mai multe tulburari ce pot influenta negativ evolutia. Hiperglicemia, febra si hipertensiunea se asociaza, fiecare in parte, cu un prognostic nefavorabil. Desi lipsesc dovezile experimentale, se impun atit normalizarea concentratiilor crescute de glucoza, cit si administrarea paracetamolului, pentru febra. Dimpotriva, hipertensiunea nu trebuie tratata în prima saptamâna, deoarece unele medicamente antihipertensive (mai ales blocantii canalelor de calciu) par sa agraveze evolutia, probabil prin reducerea regionala a fluxului sanguin cerebral. AVC iscemice mari sunt, adesea, complicate de edem, imbibitie si herniere, ducând la deces; pentru astfel de complicatii nu exista nici un tratament cu eficienta dovedita.

Boala tromboembolica venoasa (tromboza venoasa profunda, embolia pulmonara) apare la jumatate dintre pacientii imobilizati, daca nu se iau masuri preventive. Desi ciorapii elastici reduc riscul de tromboza venoasa profunda la alte grupuri de pacienti cu risc crescut, acest lucru nu a fost confirmat in ceea ce priveste AVC. O combinatie de compresie elastica, mobilizare precoce, hidratare adecvata si aspirina este considerata o conduita eficienta in cazul pacientilor cu AVC ischemic. Mobilizarea precoce poate reduce si riscul de escare ori de infectii de tract respirator si urinar. Ori de cite ori este posibil, trebuie evitate sondele urinare, pentru a diminua riscul de infectie.

Recuperarea

Scopul principal al recuperarii este restabilirea functionala si reducerea efectului AVC asupra pacientilor si apartinatorilor acestora. Procesul de recuperare va fi început devreme, în timpul convalescentei, iar evaluarea si mobilizarea vor fi realizate în perioada in care ce pacientul se afla în clinica de boli cerebrovasculare. Dupa ce sunt stabilizati din punct de vedere medical, bolnavii trebuie sa fie transferati într-o unitate de recuperare neurologica, daca este necesara recuperarea. Recuperarea corecta în unitatea de boli cerebrovasculare este asociata cu mortalitate si invaliditate scazute (NNT = 12) si cu o durata de spitalizare mai scurta. Ingrijirea optima este multidisciplinara: au un rol medicii, asistentele, fizioterapeutii, cei care fac terapie ocupationala, logopezii, dieteticienii, psihologii si asistentii sociali.

Specialistii, pacientii si apartinatorii pot obtine informatii suplimentare despre AVC de la Stroke Association

(020 7566 0300), Chest, Heart and Stroke Association Scotland (0131 225 6963), Chest, Heart and Stroke Association Northern Ireland (01232 320184) sau de la Different Strokes (01908 236033)

Lecturi suplimentare
  • Bath PMW. The medical management of stroke. Int J Clin Pract 1997;51:504-10.
  • Lees KR. If I had a stroke. . . .Lancet 1998;352 (suppl III):28-30.
  • Royal College of Physicians. Stroke audit package. London: RCP, 1994.
  • Stroke Units Trialists' Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) careafter stroke. BMJ 1997;314:1151-9.

Preventia secundara

Preventia secundara (în afara controlului tensiunii arteriale) trebuie începuta la scurt timp dupa internare. Este necesar ca toti pacientii sa primeasca îndrumari privind stilul de viata, inclusiv sfatul de a se lasa de fumat, de a reduce consumul de grasimi saturate si de sare, precum si aportul de alcool, de a slabi si a-si intensifica programul de exercitii fizice. Administrarea de aspirina, începuta pentru tratamentul AVC ischemic acut, trebuie continuata nedefinit în vederea preventiei secundare. Intr-o alta lucrare din seria de articole pe tema afectiunilor arteriale si venoase sunt prezentate date referitoare la utilizarea medicamentelor antitrombotice alternative sau suplimentare (dipiridamol, clopidogrel si warfarina), la endarterectomia carotidiana si la tratamentul hipertensiunii si al hiperlipidemiei dupa AVC.

Perspective

Conduita din AVC este sustinuta, în prezent, de dovezi convingatoare, dar au ramas, înca, multe întrebari fara raspuns. Ori de câte ori este posibil, pacientilor trebuie sa li se dea posibilitatea de a fi inclusi în studii statistice privind interventiile de urgenta, recuperarea sau preventia secundara.

Imaginile de RMN au fost oferite de profesorul Alan Moody, de la Universitatea din Nottingham. Datele despre tromboliza au fost furnizate de Dr Joanna Wardlaw, Universitatea din Edinburgh.

Philip M W Bath este profesor de medicina cerebrovasculara la Universitatea din Nottingham, iar Kennedy R Lees este profesor de medicina cerebrovasculara la departamentul universitar medical si terapeutic, Western Infirmary, Glasgow.

ABC-ul bolilor arteriale si venoase este editat de Richard Donnelly, profesor de medicina vasculara, Universitatea din Nottingham si Southern Derbyshire Acute Hospitals NHS Trust (richard.donnellynottimgham.ac.uk) si Nick J M London, profesor de chirurgie, Universitatea din Leicester (sms16leicester.ac.uk). In cursul acestui an va fi publicat sub forma de carte.

ABC of arterial and venous disease Acute stroke
BMJ 2000;320:920-3

Rate this article: 
Average: 4.3 (3 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: