Tratamentul aterosclerozei în era statinelor

Hiperlipidemia este unanim recunoscuta ca un factor de risc major pentru dezvoltarea cardiopatiei ischemice aterosclerotice. La fel de periculoasa ca si hipertensiunea arteriala, cresterea LDL-colesterolului detine un rol cheie in initierea si progresiunea leziunilor aterosclerotice.1

Patrunzind in peretele arterial, LDL-colesterolul devine, prin oxidare, un puternic factor chemotactic pentru monocitele circulante care, atrase in intima, se transforma in macrofage stationare si, prin fagocitarea lipidelor, devin celule spumoase. Alte efecte aterogene ale LDL-colesterolului modificat prin oxidare sunt: inhibarea iesirii monocitelor din intima in lumenul arterial si injuria endoteliului arterial, produsa de radicalii liberi. Din stadiul initial, de "striuri grasoase", leziunea evolueaza catre placa aterosclerotica, care creste si devine proeminenta in lumenul arterial, ca urmare a acumularii de lipide si a proliferarii celulelor musculare netede.2

Concomitent, hipercolesterolemia genereaza si o disfunctie endoteliala, exprimata prin lipsa vasodilatatiei sau, chiar, printr-o vasoconstrictie anormala, cauzata de reducerea productiei de NO in endoteliul arterial si, probabil, datorata scaderii activitatii NO-sintazei, la care se adauga cresterea cantitatii de molecule de adeziune, de tipul selectinei, si deprimarea mecanismelor antitrombotice naturale.3,4

Evenimentele clinice ale aterosclerozei apar in doua situatii: fie atunci cind o placa de aterom stabila ajunge sa ocupe mai mult de 70-75% din sectiunea transversala a unei artere, generind ischemie, fie in imprejurarea in care o placa aterosclerotica, de regula, putin proeminenta, devine instabila prin ruptura, la suprafata ei facindu-si aparitia un tromb plachetar ocluziv. Prima situatie are, de obicei, ca echivalent clinic, angina pectorala stabila, de efort; in cea de-a doua imprejurare apare un sindrom coronarian acut, culminind cu infarctul miocardic.5

Statinele, medicamente produse, initial, prin fermentare fungica si, ulterior, prin sinteza, inhiba activitatea 3-hidroxi-3-metil-glutaril Coenzimei A, o enzima care catalizeaza prima etapa din calea elaborarii hepatice de colesterol endogen. Rezulta golirea hepatocitelor de colesterol, inmultirea reactionala a receptorilor de LDL-colesterol la suprafata celulelor hepatice si cresterea extractiei hepatice a colesterolului din singele care traverseaza organul, urmata de scaderea concentratiei sanguine a LDL-colesterolului si trigliceridelor si de cresterea concentratiei HDL-colesterolului - o fractiune lipidica cu rol protector, antiaterogen.1

Numeroase studii atesta efectul de regresie morfologica a aterosclerozei coronare, carotidiene sau femurale, prin procedee de angiografie cantitativa, ecografie vasculara externa sau ecografie intravasculara. Efectul consta in prevenirea aparitiei de leziuni noi, in incetinirea progresiei leziunilor incipiente, in regresia stenozelor ateromatoase si in reducerea prevalentei ocluziilor complete prin tromboza, ca urmare a stabilizarii placilor de aterom complicate. Efectele mentionate sunt cu atit mai evidente, cu cit reducerea LDL-colesterolului este mai drastica si mai de lunga durata, de peste 40-50 %, dupa unu-doi ani de tratament.5

Pe de alta parte, tratamentul cu statine diminueaza cu 30-40% riscul evenimentelor ischemice acute coronariene, cerebrale sau viscerale, reducind in proportie similara mortalitatea cardiovasculara si generala. Aceste efecte clinice sunt vizibile in special in studiile de preventie secundara, dar cresterea duratei si a calitatii vietii sunt consistente si in studiile de profilaxie primara.5,6 Este greu de presupus ca reducerea mortalitatii si morbiditatii cardiovasculare, observata dupa terapia cu statine, rezulta exclusiv din ameliorarea anatomiei arteriale, deoarece aceasta ameliorare este suficient de modesta. Mult mai probabil, "paradoxul efectelor clinice neasteptat de favorabile" se datoreaza corectiei disfunctiei endoteliale, ca urmare a scaderii colesterolemiei. Ameliorarea disfunctiei endoteliale poate fi, in mare parte, atribuita efectului hipolipemiant "de clasa" pe care il poseda, in grad variabil, toate statinele, dar la aceasta ameliorare par a contribui si efecte "non-lipidice", pleiotrope, proprii sau specifice fiecarei statine in parte.5-7

O terapie corecta cu statine este zilnica si de durata, adeseori pentru toata viata, porneste de la niveluri clar definite ale LDL-colesterolului si are obiective biochimice riguros precizate. Asocierea masurilor legate de dieta si de modificarile stilului de viata (renuntare la fumat, cura de slabire, antrenament fizic, alimentatie fara grasimi naturale) este obligatorie. Astfel, criteriile initierii tratamentului sunt: o LDL-colesterolemie ce depaseste 190 mg%, la subiectii cu mai putin de doi factori de risc coronarian; un nivel al LDL-colesterolului de peste 160 mg%, la subiectii cu doi sau mai multi factori de risc; o valoare a LDL- colesterolului de peste 130 mg%, la bolnavii coronarieni. "Tintele terapiei", la cele trei categorii de pacienti mentionate, vor fi reprezentate de reducerea LDL-colesterolului sub nivelurile de 160 mg %, 130 mg % si, respectiv, 100 mg %.6

Posologia corecta a medicatiei este urmatoarea: pentru Lovastatina, 10-80 mg/zi; pentru Fluvastatina, 20-40 mg/zi; pentru Pravastatina, 10-40 mg/zi, pentru Simvastatina, 10-40 mg/zi; pentru Atorvastatina, 10-80 mg/zi; pentru Cerivastatina, 0,3-1,6 mg %. Doza individuala se stabileste prin titrare "in sus", la fiecare luna, cu scopul de a obtine valorile "tinta" ale LDL-colesterolului specifice fiecarei categorii de subiecti. Medicatia se administreaza, de obicei, in priza unica, seara.5,6

Cu toata valoarea sa terapeutica substantiala si bine demonstrata, clasa statinelor este inca subutilizata, chiar si in preventia secundara a cardiopatiei ischemice, inclusiv in tarile in care starea economica a pacientilor nu este un factor restrictiv. Astfel, recomandarile care se fac in mod curent, dupa un infarct miocardic acut, in SUA, includ, in ordinea descrescatoare a frecventei, aspirina (70%), inhibitorii enzimei de conversie (60%), un betablocant (40%), modificarea stilului de viata (25%) si, in numai 20% din cazuri, statinele.1

Sub aspectul efectelor secundare, terapia cu statine este considerata drept "sigura"; aceste efecte sunt rare, minore si spontan resolutive. Asocierea cu fibratii sau niacina sporeste riscul de rabdomioliza, efect secundar sever, care trebuie suspectat la aparitia durerilor si a slabiciunii musculare, confirmarea fiind obtinuta prin evidentierea mioglobinuriei si a cresterii enzimelor "musculare" in ser.8

George Georgescu profesor
Catalina Arsenescu sef de lucrari
Centrul de Cardiologie Iasi, Clinica de Cardiologie Medicala
Bd. Carol I nr 50, 6600 Iasi. cci@iasi.mednet.ro

Bibliografie

1 M Farnier, J Davignon. Current and future treatment of hyperlipidemia: the role of statins. Am J Cardiol 1998; 82: 3J - 10J.

2 A P Selwyn, S Kinlay, M Creager et al. Cell dysfunction in atherosclerosis and the ischemic manifestations of coronary artery disease. Am J Cardiol 1997; 75 (5A): 17 - 23.

3 R S Rosenson, C C Tagney. Antiatherothrombotic properties of statins. Implications for cardiovascular event reduction. JAMA 1998; 279: 1643 - 1650.

4 G Davi, M Romano, A Mezzeti et al. Increased levels of soluble P - Selectin in hypercholesterolemic patiens. Circulation 1998; 97: 953 - 957.

5 J A Farmer. Aggresive lipid therapy in the statin era. Progr Cardiovasc Dis 1998; 41: 71 - 94.

6 M Rubenfyre, A T Coletti, L Mosca. Treatment strategies for management of serum lipids. Lessons learned from lipid metabolism, recent clinical trials, and experience with the HMG-CoA reductase inhibitors. Progr Cardiovasc Dis 1998; 41: 117 - 136.

7 R A Vogel, M C Coretti, J Gellman. Cholesterol, cholesterol lowering and endotelial function. Progr Cardiovasc Dis 1998; 41: 117 - 136.

8 D M Black, R G Bakker-Arkema, J W Navrocki. An overview of the clinical safety profile of atorvastatin (Lipitor), a new HMG-CoA reductase inhibitor. Arch Intern Med 1998; 158: 577 - 584.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: