Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Sintezele sistematice si metaanalizele privind tratamentul astmului: o evaluare critica

Rezumat

Obiectiv: Evaluarea aspectelor clinice, metodologice si de raportare a sintezelor sistematice si a metaanalizelor privind tratamentul astmului si compararea datelor publicate de Cochrane Collaboration cu cele aparute in reviste de profil.

Protocol de studiu: Analiza studiilor identificate in Medline, CINAHL, HealthSTAR, EMBASE, Cochrane Library, colectii personale si liste bibliografice.

Studii: Articole care descriau o sinteza sistematica sau o metaanaliza referitoare la tratamentul astmului, publicate ca un raport complet, in orice limba sau format, intr-o revista cu referenti ori in Cochrane Library.

Principalii parametrii masurati: Caracteristicile generale ale studiilor analizate si caracteristicile metodologice (sursa articolelor; restrictiile de limba; formatul, protocolul de studiu si stadiul in care se aflau studiile incluse in vederea publicarii; tipul de sinteza a datelor; calitatea metodologiei utilizate).

Rezultate: In prezenta lucrare au fost incluse 50 de sinteze sistematice si metaanalize. Mai mult de jumatate au fost publicate in decursul ultimilor doi ani. Douasprezece sinteze au fost incluse in Cochrane Library, iar 38, in 22 de reviste cu referenti. VEMS a fost parametrul masurat cel mai frecvent, insa citeva sinteze au evaluat efectul tratamentului asupra costurilor sau a preferintei pacientilor. S-a apreciat ca 40 de sinteze contineau erori grave sau foarte numeroase. Din aceasta categorie faceau parte toate cele sase sinteze asociate cu firme de medicamente. Sapte dintre cele zece sinteze care corespundeau celor mai riguroase criterii de evaluare au fost publicate in Cochrane Library.

Concluzii: Majoritatea sintezelor publicate in reviste cu referenti sau sponsorizate de industrie au serioase greseli metodologice care le limiteaza valoarea in orientarea deciziilor. Sintezele publicate de Cochrane sunt mult mai riguroase si mai bine raportate decit cele din revistele cu referenti.

Introducere

Una dintre problemele cele mai importante cu care se confrunta cei ce trateaza pacienti astmatici este de a face fata la volumul crescind de informatii si la numarul tot mai mare de noi medicamente si dispozitive implicate in tratamentul afectiunii in cauza. Abundenta de informatii face ca, adesea, optiunea terapeutica ce trebuie adoptata intr-o anumita situatie clinica sa devina dificila.1

In ultimele doua decenii a crescut interesul pentru utilizarea sintezelor sistematice, care reprezinta adevarate instrumente de selectare a datelor la nivelul factorilor de decizie confruntati cu o avalansa informationala. Sintezele respective, in forma lor ideala, includ o descriere amanuntita a modului in care au fost coordonate si incorporeaza strategii de reducere la minimum a surselor de eroare si de crestere la maximum a gradului de precizie.2,3 Respectivele sinteze pot include metaanalize (combinarea statistica a rezultatelor obtinute in cadrul mai multor studii independente pentru a produce o singura estimare a efectului unei anumite interventii sau situatii legate de ingrijirile medicale).4 Cu toate acestea, majoritatea sintezelor sistematice si a metaanalizelor publicate in reviste cu referenti au deficiente metodologice care le limiteaza validitatea.5-12

Recent, au aparut initiative importante, menite sa imbunatateasca calitatea metodologica a sintezelor sistematice si a metaanalizelor. Se pare ca cea mai proeminenta dintre initiative este Cochrane Collaboration, un grup international de mari proportii,11,13 care realizeaza sinteze mult mai riguroase si mai bine documentate comparativ cu cele aparute in reviste.9,14 Am evaluat calitatea sintezelor sistematice si a metaanalizelor privind tratamentul astmului si am comparat caracteristicile articolelor publicate de Cochrane cu cele aparute in revistele cu referenti.

Metode

Criterii de includere

Pentru a fi inclus, un raport trebuia sa fi fost prezentat ca o sinteza sistematica sau ca o metaanaliza privind tratamentul astmului si publicat in extenso, in orice limba sau format, intr-o revista de profil ori in Cochrane Library.

Documentarea din literatura de specialitate si selectia articolelor

Am identificat sintezele eligibile cu ajutorul unei strategii precise de consultare a literaturii de specialitate aparute pina in iulie 1998, prin documentare in Medline (din 1966), CINAHL (din 1982), HealthSTAR (din 1975) si EMBASE (din 1984) (pentru detalii, vezi pagina web a BMJ).<9Ne-am completat documentarea conspectind atit Cochrane Library (numarul 3, 1998), folosind cuvintul cheie "astm", cit si colectiile personale si listele bibliografice ale studiilor eligibile.

În mod independent, doi dintre noi (LB si ARJ) au trecut in revista indicatiile bibliografice identificate prin strategia de cautare pentru a le analiza eligibilitatea. Decizia finala asupra includerii in sinteza a fost luata prin consens.

Extragerea datelor

Trei referenti specializati (MF, LB, RS) au extras datele, in mod independent, folosind rapoarte standard.15 Setul final de date a fost stabilit prin consens, iar diferentele au fost analizate de un al patrulea referent (ARJ).

Tabelul 1 Caracteristicile a 50 de studii referitoare la tratamentul astmului

 

Numarul de studii

Sursa de finantare*

Agentii guvernamentale

15

Industrie

6

Organizatii caritabile

2

Grupuri de consumatori

1

Organizatii profesionale

1

Nu a fost raportata

27

Tara autorului mentionat in vederea trimiterii corespondentei

Statele Unite

17

Canada

10

Marea Britanie

8

Australia

4

Olanda

3

Belgia

2

Germania

2

Altele

3

Nu a fost raportata

1

Sursa studiilor folosite*

Medline

33

Liste bibliografice

27

Autori

14

Cautare realizata de revista

12

Interventiile evaluate

Steroizi (inhalati sau sistemici)

16

Betaagonisti

16

Xantine

6

Antileucotriene

5

Terapii complementare

3

Imunoterapie

2

Placebo

27

Altele

24

Rezultate evaluate*

VEMS

41

Peak flow

39

Tratament de criza

22

Internari in spital

13

Calitatea vietii

13

Costuri

4

Preferinta pacientului

3

Sinteza datelor

Metaanalize

27

Analiza calitativa

15

Neclar

8

*Sunt posibile mai multe categorii

Au fost extrase date cu privire la caracteristicile generale ale studiilor (autorii, sursele de finantare, precum si numele, anul, locul publicarii si limba in care au fost publicate); aspecte clinice (populatie, interventie, afectiune si rezultatele analizate); caracteristici metodologice (restrictii de limba; numar, format, protocol de studiu, in ce stadiu de publicare se aflau sintezele incluse; sinteza datelor; testele de heterogenitate; calitatea metodologica); concluziile. Calitatea metodologica a fost analizata folosind indexul Oxman si Guyatt, un instrument validat care stabileste un scor pe o scala de sapte puncte.8,16 S-a considerat ca erorile continute de sinteze erau fie serioase sau foarte numeroase, cind scorul cu care au fost cotate era intre 1 si 3, fie minime ori minore, daca scorul era intre 4 si 7.

Analiza datelor

Sintezele au fost impartite in functie de locul in care au fost publicate (Cochrane Library sau reviste) si in raport cu asocierea sau neasocierea cu industria farmaceutica. Testul Wilcoxon (Wilcoxon rank-sum test-two sided) a fost utilizat pentru a compara numarul de autori, de studii incluse, de surse si scoruri de calitate. Testul de exactitate Fisher (cu doua dimensiuni) a fost folosit pentru a realiza o comparatie intre Cochrane Library si revistele de profil in ceea ce priveste atit raspunsurile la primele noua puncte prevazute in indexul Oxman si Guyatt, cit si proportia sintezelor care descriau rezultatele primare, criteriile de selectie si testele de heterogenitate, precum si numarul de sinteze cu restrictii de limba. Valorile P<0,05 au fost considerate semnificative.

Rezultate

Caracteristici generale

Am identificat 50 de sinteze eligibile (vezi pagina de web a BMJ pentru o lista completa). Prima dintre sintezele identificate a aparut in 1988. Douazeci si noua de sinteze (58%) au aparut in 1997 si 1998. Douasprezece au fost publicate in Cochrane Library, iar restul de 38, in 22 de reviste cu referenti. O singura sinteza a aparut in ambele grupuri de publicatii. Nici una dintre sintezele acceptate in reviste nu reprezenta o reactualizare a unor lucrari anterioare. Revista in care s-a gasit cel mai mare numar de astfel de sinteze a fost Annals of Pharmacotherapy (sapte sinteze), urmata de Journal of Allergy and Clinical Immunology si Respiratory Medicine (cite patru sinteze in fiecare). Tabelul 1 ofera alte caracteristici ale sintezelor.

Caracteristici metodologice

Numarul de studii din fiecare sinteza putea sa varieze intre doua si 97. Majoritatea sintezelor (37) includeau studii controlate statistic; trei dintre ele, insa, contineau studii fara verificare statistica, ce foloseau controale concomitente, iar intr-o singura sinteza a fost inclusa o serie de cazuri.

 Ce se  cunoaste despre acest subiect

Sintezele sistematice si metaanalizele pot ajuta factorii de decizie sa faca fata volumului mare de informatii

Numarul de sinteze sistematice si metaanalize ce evalueaza tratamentele astmului este in crestere

 Ce informatii noi aduce articolul de fata

Majoritatea sintezelor privind tratamentul astmului, publicate in reviste sau care sunt sponsorizate de industria farmaceutica, contin erori majore, ce le limiteaza sfera de utilizare

Sintezele Cochrane sunt mai riguroase si mai bine raportate decit cele publicate in revistele cu referenti

Mesajele relevante, din punct de vedere clinic, ale celor mai riguroase 10 studii sunt prezentate in caseta

In 14 dintre sinteze (inclusiv in unele dintre cele mentionate anterior) nu a fost precizat sau raportat tipul studiilor incluse. Sapte dintre cele 50 de sinteze au inclus articole nepublicate, iar noua au cuprins lucrari disponibile numai sub forma de rezumat. Nici una dintre sintezele publicate in reviste nu a fost adusa la zi dupa un anumit interval de timp.

Calitatea metodologica

Patruzeci de sinteze au primit scoruri de calitate de minimum 3, ceea ce este compatibil cu existenta unor erori serioase sau foarte numeroase. Din aceasta categorie faceau parte toate cele sase sinteze asociate cu industria (tabelul 2). Nici una dintre sintezele respective nu a mentionat nimic despre eforturile de diminuare a gradului de subiectivism; una a caracterizat strategia folosita pentru documentare, alta a descris metodele de evaluare a calitatii studiilor, iar trei au raportat metodologia de combinare a datelor din studiile analizate (tabelul 2). Cu o singura exceptie, rezultatele si concluziile tuturor sintezelor favorizeaza interventiile legate de companiile care au sponsorizat realizarea lor. Numarul sintezelor asociate cu industria a fost prea mic pentru a face obiectul unor comparatii cu semnificatie statistica cu alte sinteze.

Tabelul 2 Calitatea metodologica a sintezelor sistematice si a metaanalizelor privind tratamentul astmului.
Valorile reprezinta numarul de raspunsuri afirmative/numar de analize relevante pentru fiecare intrebare

Calitatea medodologica (indexul Oxman si Guyatt>16)

Toate

Sinteze Cochrane

Reviste cu referenti

Valoarea P*

Asociate cu industria†

Au fost folosite metodele de cautare pentru a gasi dovezi ca raspuns la intrebarea initiala?

33/50

12/12

21/38

<0,005

1/6

Cautarea datelor relevante a fost suficient de completa?

26/33

12/12

14/21

0,032

1/1

Au fost raportate criteriile de includere a studiilor?

30/50

12/12

18/38

<0,005

4/6

A fost evitat subiectivismul in selectia studiilor?

15/30

9/12

5/18

0,024

0/4

Au fost raportate criteriile utilizate pentru evaluarea validitatii studiilor incluse?

14/50

11/12

3/38

<0,005

1/6

A fost evaluata validitatea tuturor studiilor mentionate in text cu criteriile corespunzatoare?

12/14

9/11

3/3

1,000

1/1

Au fost raportate metodele de combinare a rezultatelor obtinute in diferitele studii?

26/50

12/12

14/38

<0,005

3/6

Au fost combinate in mod corespunzator rezultatele studiilor incluse?

24/26

11/12

11/14

0,598

4/6

Concluziile enuntate de autori au fost sustinute de datele prezentate?

25/50

11/12

14/14

<0,005

3/6

Calitatea globala‡

3

6

2

<0,005§

2

*Testul de exactitate Fisher cu doua dimensiuni pentru sintezele Cochrane v reviste cu referenti
†Analizele reprezinta un subset din cele 38 de sinteze publicate in reviste.
‡Scorul a fost obtinut prin analiza raspunsului la fiecare dintre cele noua intrebari, folosind un set standard de instructiuni, oferit de cei care au stabilit respectivul index.8
§Testul Wilcoxon (Wilcoxon rank-sum test-two sided) pentru Cochrane v reviste

Analiza componentelor individuale ale indexului Oxman si Guyatt a aratat ca 66% dintre sinteze au prezentat metodele folosite pentru documentare, 52% au inclus o documentare suficient de completa, 56% au raportat criteriile de includere, 30% au mentionat masurile de evitare a subiectivismului in selectie, 28% au raportat criteriile de evaluare a validitatii studiilor analizate, 24% au folosit criterii corespunzatoare de evaluare a validitatii, 52% au raportat metodele utilizate pentru sintetizarea concluziilor si 50% au avut concluzii sustinute de datele sau de sinteza raportata (tabelul 2). În plus, 20 de sinteze (40%) au inclus teste de heterogenitate, 16 (32%) au precizat care erau principalele rezultate de interes pentru referenti si opt (16%) dintre ele au inclus evaluarea subiectivitatii criteriilor de publicare. In situatiile in care s-au realizat comparatii intre sintezele cu erori minore si cele cu erori majore nu am gasit nici o diferenta semnificativa in ceea ce priveste proportia sintezelor cu rezultate pozitive (1/10 v 11/40, P=0,416).

Comparatie intre sintezele Cochrane si cele publicate in reviste cu referenti

Dintre cele 10 sinteze cu scoruri de minimum 4, sapte erau publicate in Cochrane Library. Sintezele Cochrane aveau scoruri generale de calitate mai mari decit cele aparute in reviste (mediana 6 v 2, P<0,005). În comparatie cu sintezele publicate in reviste, mai multe sinteze Cochrane contineau raportari adecvate ale strategiei de documentare, aveau modalitati de cautare mai complete, descriau criteriile de includere, au facut eforturi pentru a evita subiectivismul in procesul de selectie a studiilor, au raportat criteriile de evaluare a calitatii studiilor analizate, au raportat metodele utilizate pentru a combina rezultatele studiilor si au combinat intr-un mod corespunzator rezultatele studiilor (tabelul 2).

Mai putine sinteze Cochrane aveau restrictii de limbaj (0/12 v 21/38, P<0,005) si mai multe includeau teste de heterogenitate (9 v 11, P=0,007).

Nu s-a semnalat nici o diferenta semnificativa intre grupele studiate in ceea ce priveste numarul autorilor si al studiilor trecute in revista, subiectivismul la publicare si identificarea rezultatelor primare.

Rezultatele sintezelor

Douasprezece sinteze au identificat interventia mai eficienta decit tratamentul de control. Nici una dintre ele nu a mentionat nimic despre preferinta pacientului. Caseta prezinta concluziile sintezelor cu erori minime.

Discutii

Numarul sintezelor sistematice si al metaanalizelor ce evalueaza tratamentul astmului este in continua crestere. Majoritatea sintezelor au relevanta clinica, insa prezinta limitari metodologice care ar putea fi evitate cu usurinta.

Sintezele viitoare ar trebui sa includa strategii de cautare complete si bine raportate, sa mentioneze ce eforturi s-au facut pentru reducerea gradului de subiectivism ce intervine in etapa de selectie a studiilor, sa contina evaluari ale validitatii studiilor si descrieri clare ale metodei de sintetizare a datelor din studii. Doar citeva sinteze au studiat elementele de siguranta a tratamentului sau efectul terapiei asupra calitatii vietii, costurile ori preferintele pacientului.

Prezentul studiu confirma, de asemenea, ca sintezele Cochrane sunt mai riguroase decit cele publicate in reviste cu referenti.9,14 Mai multi factori pot explica aceste diferente. Sintezele Cochrane respecta instructiuni standardizate, sunt evaluate de referenti in diverse etape si primesc imbunatatiri, in anumite stadii, de la grupuri diverse.13 Ca factor limitativ al sintezelor noastre, mentionam ca instrumentul folosit pentru evaluarea calitatii a fost conceput de Andrew Oxman, care a elaborat metodologia pentru realizarea sintezelor Cochrane.

Probabil ca revistele cu referenti ar putea sa-si imbunatateasca calitatea sintezelor sistematice publicate daca le-ar oferi autorilor si referentilor criterii clare de raportare care sa includa si criteriile folosite de referentii Cochrane,28,29prin influentarea sistemului de evaluare intr-o etapa mai precoce si prin promovarea reactualizarii mai frecvente a materialului publicat, cu ajutorul internetului. Autorii ar trebui sa fie atenti mai ales atunci cind realizeaza astfel de sinteze in asociere cu industria farmaceutica, deoarece s-a demonstrat existenta unui risc crescut de a produce rezultate in favoarea interventiilor promovate de sponsori.12 Aceasta a fost situatia pentru toate sintezele asociate cu industria studiate in articolul de fata, cu doar o exceptie. Singura sinteza care nu a favorizat nici una dintre interventiile sponsorizate a evaluat efectele exercitate asupra evolutiei astmului de catre vitamina C, si nu de vreun nou produs.17

Realizarea unei apropieri intre cercetarea si practica metodologica va necesita un efort fara precedent din partea cercetatorilor, consumatorilor, finantatorilor, editorilor de reviste si referentilor. Eforturile facute de membrii grupului Cochrane Collaboration contribuie, deja, la realizarea acestei apropieri si ar trebui preluate si de revistele cu referenti.

Rezultatele studiilor cu erori minime

Reviste

  • Administrarea steroizilor per os sau intravenos, precoce, in tratamentul exacerbarilor astmului reduce numarul de internari ale adultilor si copiiilor in spital; steroizii sunt eficienti in prevenirea recaderilor survenite in timpul tratamentului ambulatoriu al exacerbarilor astmului; administrarea steroizilor per os sau intravenos are, de asemenea, un efect echivalent asupra functiei pulmonare in cursul exacerbarilor acute18
  • Adaugarea de bromura de ipratroprium la un betaagonist imbunatateste in mod semnificativ valoarea VEMS, insa nu induce nici o ameliorare clinica19
  • Administrarea bronhodilatatoarelor sub forma de spray cu doze fixe sau de aerosoli are o eficienta echivalenta in tratamentul acut al astmului20

Cochrane Library

  • Este putin probabil ca o instruire limitata cu privire la astm sa imbunatateasca starea de sanatate a adultilor ce sufera de aceasta boala21
  • Adaugarea unei singure inhalatii de anticolinergice la un regim terapeutic cu betaagonisti poate imbunatati functia pulmonara, insa nu are efecte notabile asupra numarului de internari pentru astm. Administrarea unor doze multiple poate evita internarile pentru unul din 11 pacienti tratati22
  • O medicatie pe baza de corticosteroizi, administrati oral sau intramuscular, pe termen scurt, dupa o exacerbare acuta a astmului (de severitate variabila), reduce numarul recaderilor si scade frecventa de utilizare a betaagonistului, fara o crestere aparenta a efectelor adverse23
  • Nu exista nici o indicatie privind folosirea curenta a metrotrexatului in cazul pacientilor ce urmeaza un tratament pe termen lung cu corticosteroizi orali24
  • Tratamentul profilactic cu o doza unica de nedocromil de sodiu, 1-8 mg, inhiba severitatea si durata bronhoconstrictiei induse de efort. Se pare ca beneficiile sunt mai mari la persoanele cu simptome mai severe26
  • Imunoterapia alergen specifica diminueaza severitatea simptomelor si reduce necesarul de medicamente, dar nu are nici un efect semnificativ asupra functiei pulmonare. Efectele sunt mai puternice in cazul pacientilor cu hiperreactivitate bronsica specifica pentru un anumit alergen, comparativ cu bolnavii ce prezinta hiperreactivitate bronsica nespecifica26
  • Masurile chimice si fizice de reducere a gradului de expunere la acarienii din locuinte sunt, in mare masura, ineficiente27

Multumim lui Ann Murray pentru sprijinul editorial. Studiul a fost coordonat de Foresight Consultants, o divizie a Foresight Links Corporation.

Au contribuit: ARJ (garant) a initiat si conceput studiul, a participat la colectarea si analiza datelor, a scris prima versiune a articolului, a inclus comentariile celorlalti autori si a inserat comentariile referentilor in versiunea finala. MM si GB au venit cu idei legate de modalitatea de structurare a studiului, au participat la realizarea formelor de extragere a datelor si au contribuit cu comentarii la toate versiunile articolului. LB, MF, si RS au oferit idei cu privire la formele de extragere a datelor si au extras datele din analize. CS a fost responsabil de verificarea datelor si de analiza statistitca.

Finantare: Foresight Consultants a fost comisionat de AstraZeneca Research and Development Lund, Sweden si AstraZeneca US, pentru a realiza o analiza independenta pe acest subiect, pe baza unui contract fara restrictii. Reprezentanti de la AstraZeneca nu au participat nici la selectia studiilor, nici la evaluarea si analiza datelor. ARJ a fost sustinut partial de National Health Research Scholar Award, oferit de Health Canada, Ottawa, Ontario.

Interese competitive: ARJ este co-director la Canadian Cochrane Network and Centre.

Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation
BMJ 2000;320:537-40

Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, Hamilton, Canada L8N 3Z5
Alejandro R Jadad professor
George P Browman professor
Lynda Booker research assistant
Christopher Sigouin doctoral student
Institute of Health Sciences, University of Oxford, Headington, Oxford OX3 7LF
Michael Moher
Royal College of General Practitioners research training fellow Foresight Consultants,  Dundas, Ontario, Canada L9H 2R5
Mario Fuentes research assistant
Robert Stevens research assistant
Correspondence to: A R Jadad jadada@fhs.mcmaster.ca

Bibliografie

1 O'Byrne PM. Clinical comparisons of inhaler systems-what are the important aspects. J Aer Med 1995;8:S39-47.

2 Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. In: Chalmers I, Altman DG. eds. Systematic reviews. London: BMJ Publishing, 1995:1-8.

3 Oxman AD, Guyatt GH. Guidelines for reading literature reviews. Can Med Ass J 1988;138:687-703.

4 Lau J, Ioannidis JPA, Schmid CH. Quantitative synthesis in systematic reviews. Ann Intern Med 1997;127:820-6.

5 Sacks HS, Berrier J, Reitman D, Pagano D, Chalmers T. Meta-analyses of randomized control trials: an update of the quality and methodology. In: Bailar JC III, Mosteller F, eds. Medical uses of statistics. Boston: New England Medical Journal Publications,1992:427-42.

6 Sacks HS, Reitman D, Pagano D, Kupelnick B. Meta-analysis: an update. Mount Sinai J Med 1996;3-4:216-24.

7 Assendelft WJJ, Koes BW, Knipschild PG, Bouter LM. The relationship between methodological quality and conclusions in reviews of spinal manipulation. JAMA 1995;274:1942-8.

8 Jadad AR, McQuay HJ. Meta-analyses to evaluate analgesic interventions: a systematic qualitative review of their methodology. J Clin Epidemiol 1996;49:235-43.

9 Jadad AR, Cook DJ, Jones A, Klassen TP, Tugwell P, Moher M, et al. Methodology and reports of systematic reviews and meta-analyses: a comparison of Cochrane reviews with articles published in paper-based journals. JAMA 1998;280:278-80.

10 Moher D, Jadad AR, Cook DJ, Jones A, Klassen TP, Tugwell P, et al. Does the poor quality of reports of randomized trials exaggerate estimates of intervention effectiveness reported in meta-analyses? Lancet 1998;352:609-13.

11 Bero LA, Rennie D. Influences on the quality of published drug trials. Int J Technol Assess Health Care 1996;12:209-37.

12 Barnes EC, Bero L. Why review articles on the health effects of passive smoking reach different conclusions. JAMA 1998;279:1566-70.

13 Jadad AR, Haynes RB. The Cochrane Collaboration-advances and challenges in improving evidence-based decision making. Med Decis Making 1998;18:2-9.

14 Egger M, Davey Smith G, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test. BMJ 1997;315:629-34.

15 Berlin JA for the University of Pennsylvania Meta-analysis Blinding Study Group. Does blinding of readers affect the results of meta-analyses? Lancet 1997;350:185-6.

16 Oxman AD, Guyatt GH. Validation of an index of the quality of review articles. J Clin Epidemiol 1991;44:1271-8.

17 Bielory L, Gandhi R. Asthma and vitamin C. Ann Allergy 1994;73:89-96.

18 Rowe BH, Keller JL, Oxman AD. Effectiveness of steroid therapy in acute exacerbations of asthma: a meta-analysis. Am J Emerg Med 1992;10:301-10.

19 Osmond MH, Klassen TP. Efficacy of ipratropium bromide in acute childhood asthma: a meta-analysis. Acad Emerg Med 1995;2:651-6.

20 Turner MO, Patel A, Ginsburg S, FitzGerald JM. Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction. A meta-analysis. Arch Intern Med 1997;157:1736-44.

21 Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, Bauman A, et al. The effects of limited (information only) patient education programs on the health outcomes of adults with asthma. In: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 1998.

22 Plotnick LH, Ducharme FM. Efficacy and safety of combined inhaled anticholinergics and beta-s-agonists in the initial management of acute pediatric asthma. In: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 1998.

23 Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. The effectiveness of corticosteroids in the treatment of acute exacerbations of asthma: a meta-analysis of their effect on relapse following acute assessment. In: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 1998.

24 Davies H, Olson L, Gibson P. Methotrexate as a steroid sparing agent in adult asthma. In: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 1998.

25 Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium as single dose prophylactic treatment of exercise-induced bronchoconstriction. In: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 1998.

26 Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen specific immunotherapy for asthma. In: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 1998.

27 Hammerquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust mite control measures in the management of asthma. In: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 1998.

28 Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF for the QUOROM Group. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomized controlled trials: the QUOROM statement (Eprint, unreviewed). Lancet Interactive www.thelancet.com/newlancet/reg/issues/vol354no9172/ commentary2.html (accessed 18 October, 1999).

29 Shea B, Dube C, Moher D. Assessing the quality of reports of systematic reviews and meta-analyses: a systematic review of checklists and scales. Abstract presented at the VII Cochrane Colloquium. 1999.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Tudor P Toma
Autor: