Pancreatita cronica

Observatie clinica

Domnul Todoran are 46 de ani si este frizer. A fost internat în clinica pentru dureri epigastrice violente, greturi si varsaturi, declansate la citeva ore dupa un prinz gras (friptura de porc, maioneza), "stropit" generos cu alcool (si-a serbat ziua de nastere).

In ultimul an a avut mai multe episoade declansate de consumul de grasimi si alcool, dar, în general, durerea a cedat dupa Piafen. A efectuat ambulator, la sugestia unor prieteni, o ecografie abdominala. In buletinul ecografic este mentionata absenta calculilor biliari si imposibilitatea evaluarii pancreasului datorita "gazelor abdominale". A fost rechemat la control, dar nu s-a prezentat. A continuat sa consume zilnic aproximativ 200 ml de "tarie", asa cum face de peste 10 ani, si nu a dat atentie durerilor fruste din perioada respectiva.

La internarea actuala, durerile abdominale au fost foarte violente si nu s-au calmat la piafen. Alarmata, sotia sa a solicitat o ambulanta, iar pacientul a fost adus în clinica.

Ce trebuie si ce se poate face în aceasta situatie?

Episoadele dureroase, prezentate de domnul Todoran în ultimele luni, pot fi considerate, retroactiv, ca pusee de pancreatita acuta, deoarece s-au prezentat ca dureri epigastrice declansate de prinzuri abundente si consum de alcool si au fost însotite de greturi si varsaturi. Evaluarea ecografica nu a fost concludenta: s-a vizualizat arborele biliar normal (important pentru diferentierea de o colica biliara), dar pancreasul nu a putut fi apreciat din cauza gazelor din etajul superior abdominal.

La internarea în serviciul nostru, domnul Todoran s-a prezentat cu aceleasi simptome, instalate acut în conditii similare cu episodul anterior, dar durerea iradiind "în bara" si avind o durata mai mare. Tranzitul intestinal a fost normal.

Impresia clinica de diagnostic la internare a fost de pancreatita acuta sau de pancreatita cronica în puseu acut. Ea s-a bazat pe simptomele instalate în episoade acute, dupa alimente grase si alcool, la un barbat cu un consum cronic de alcool cunoscut.

Amilazele recoltate în urgenta au indicat valori serice de patru ori mai mari si, respectiv, urinare, de sase ori mai mari decit cele normale. Domnului Todoran i s-a practicat imediat o ecografie abdominala, care a relevat hipertrofia pancreatica cefalica si ductul Wirsung de 8 mm (în conditii normale nu depaseste 3 mm), continind imagini ecogene sugestive de calculi. La nivelul capului pancreasului s-a evidentiat o imagine transonica, sugestiva pentru un pseudochist pancreatic (Fig 1). Nu s-a considerat necesara evaluarea prin alte metode neinvazive -în centrul nostru mai puteam efectua tomografia computerizata-, deoarece ecografia abdominala a fost sugestiva pentru pancreatita cronica.

Diagnosticul stabilit la domnul Todoran dupa investigatiile mentionate a fost de pancreatita cronica în puseu de acutizare.

I-am descris domnului Todoran cele doua posibilitati de tratament decompresiv, chirurgical si endoscopic, cu riscurile si avantajele lor. El s-a decis pentru cel din urma. Am recomandat, asadar, colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPRE). In Romania, CPRE diagnostica se practica în marile centre universitare, dar CPRE terapeutica se efectueaza doar în serviciul nostru.

Modalitati de prezentare a pancreatitei cronice

Simptomul cardinal si, în acelasi timp, modalitatea de debut cea mai frecventa a pancreatitei cronice este durerea epigastrica violenta. În stadiile initiale ale pancreatitei cronice induse de alcool, durerea se poate manifesta prin crize dureroase repetate, dar, în timp, durerile devin mai frecvente sau continui. In alte forme de pancreatita cronica, durerea poate fi continua de la început.

Aproximativ 15% din pacienti nu prezinta dureri abdominale sau, cel putin, nu au dureri care sa-i aduca la medic. Ei acuza pierdere in greutate si diaree cu steatoree. Pancreatita evolueaza, în aceste cazuri, de cel putin sapte-opt ani si este în faza avansata.

Ocazional, diabetul zaharat este manifestarea clinica de debut a pancreatitei cronice. De regula, însa, diagnosticul de pancreatita cronica este stabilit cu mult înainte de instalarea diabetului (asociat la 60% din pacienti).

Simptome

Durerea epigastrica este violenta, sfredelitoare, se instaleaza la citeva ore dupa prinz si are o durata lunga. Ea iradiaza în mod caracteristic în spate, uneori în hipocondrul drept sau sting, mai rar în fosa iliaca stinga. Se poate asocia cu greturi si varsaturi. Durerea este partial remisa în pozitia sezinda, cu trunchiul aplecat înainte; în decubit dorsal se agraveaza. Este sugestiva agravarea durerii imediat dupa prinzuri sau dupa ingestia de alcool. Teama de alimentare conduce la slabire marcata, chiar în absenta insuficientei pancreatice. La slabire contribuie inapetenta, greturile si varsaturile. Pe masura ce boala avanseaza si secretia exocrina pancreatica se reduce, alcoolul are un rol tot mai redus în declansarea durerii.

Fig 1 Imagine ecografica în etajul abdominal superior sugestiva pentru pancreatita cronica: ductul Wirsung (w) largit (8 mm), sinuos, continînd imagini reflectogene, iar în regiunea capului pancreasului este prezenta o imagine rotunda transonica (ps.chist).
vs= vena splenica.

Fig 2 Algoritmul diagnosticului imagistic în pancreatita cronica.

Diareea cu steatoree este o manifestare în general tardiva. Insuficienta pancreatica apare atunci cind masa functionala pancreatica se reduce la mai putin de 10%. Diareea se caracterizeaza prin scaune pastoase, cu aspect grasos, mai putin voluminoase decit în afectiunile intestinale ce evolueaza cu steatoree (de exemplu, enteropatia glutenica). Bolnavii prezinta balonari sau flatulenta excesiva.

Poliuria si polidipsia apar, de asemenea, tardiv. Diabetul, desi insulino-dependent, evolueaza, de obicei, fara cetoacidoza si se echilibreaza la doze mai reduse de insulina decit diabetul juvenil tip I (procesul inflamator distruge si celulele alfa pancreatice, producatoare de glucagon). Datorita denutritiei, deficitului de glucagon si consumului de alcool, pacientii sunt mai expusi hipoglicemiei.

Examenul fizic

Spre deosebire de tabloul clinic, adesea zgomotos, examenul obiectiv este relativ sarac. Cea mai frecventa constatare este durerea epigastrica la palpare si denutritia. Pacientul consumator de alcool prezinta stigmatele etilismului cronic si ale unei eventuale hepatopatii asociate.

In general, semnele clinice ale carentei de vitamine liposolubile - A,D,E,K - apar mai rar în steatoreea pancreatica decit în cea de origine intestinala.

Icterul poate fi prezent, datorita compresiunii prin pseudochist sau stenozei coledocului terminal în masa fibroasa pancreatica. Icterul este colestatic, evoluind cu prurit.

Complicatiile se manifesta, clinic, prin ascita, pleurezie stinga, masa abdominala palpabila.

Cum se ajunge la diagnosticul definitiv?

In pancreatita cronica, modificarile inflamatorii care afecteaza functia pancreatica exocrina si endocrina sunt progresive si ireversibile. In pancreatita acuta, modificarile morfologice sunt reversibile dupa vindecarea puseului acut. Diferentierea clinica între pancreatita acuta si cea cronica în puseu este dificil de realizat: pacientii cu pancreatita cronica pot prezenta episoade dureroase abdominale, clinic si chiar biochimic identice cu pancreatita acuta. Astfel, amilaza si lipaza serica si urinara (curent, se dozeaza în Romania amilaza) pot fi crescute în puseele de acutizare ale pancreatitei cronice; ele sunt normale sau chiar reduse atunci cind boala este avansata.

Prezenta hiperglicemiei indica instalarea diabetului zaharat, iar steatoreea chimica (examinarea are valoare doar daca pacientul consuma un regim bogat în grasimi) indica insuficienta pancreatica exocrina. Aceasta poate fi cuantificata prin teste functionale: testul de stimulare cu secretina, testul PABA sau pancreolauryl, testul cu C14 oleina. Testele sunt laborioase si se utilizeaza rar, datorita progreselor deosebite în explorarile imagistice. De altfel, la noi au fost putin accesibile, exceptind steatoreea chimica.

In absenta examenului histologic, rareori efectuat, se recurge, pentru diagnostic, la explorarile imagistice, care pot releva caracteristicile anatomice ale pancreatitei cronice: modificari de forma si structura ale glandei, dilatarea si neregularitatea ductului pancreatic si ramurilor sale, prezenta obstacolului intraductal (calculi) sau a calcifierilor în parenchim, chiste prin dilatari ale ramurilor pancreatice sau colectii de fluide. Radiografia abdominala fara contrast evidentiaza cu acuratete prezenta calcifierilor intrapancreatice caracteristice si reprezinta explorarea initiala a acestor pacienti (Fig 2). Domnului Todoran i-am recomandat de la început ecografia abdominala, deoarece am suspectat o pancreatita acuta, situatie în care radiografia pe gol ofera putine informatii.

Fig 3 Colangiopancreatografie endoscopica retrograda la acelasi pacient. a. substanta de contrast opacifiaza calea biliara principala (de aspect normal) si patrunde în ductul Wirsung, fiind blocata de un obstacol la acest nivel. b. substanta de contrast opacifiaza în întregime ductul Wirsung, care apare mult dilatat, cu traiect sinuos si opacifieri ale ramificatiilor dilatate.

Explorarile imagistice pancreatice se efectueaza individualizat, începind cu cele mai putin costisitoare si neinvazive, conform algoritmului din fig 2. Metodele de investigatie neinvazive sunt ecografia, tomografia computerizata, RMN, ecoendoscopia. Sensibilitatea ecografiei este cu ceva mai mica decit a tomografiei computerizate, a carei rezolutie este neinfluentata de prezenta gazelor în intestin si care este investigatia de electie pentru detectarea complicatiilor pancreatitei. Evaluarea prin RMN sau prin ecoendoscopie este accesibila doar în foarte putine spitale din Bucuresti. Din fericire, numai un mic procent de pacienti cu pancreatita cronica au imaginea ecografica sau tomografica neconcludenta.

"Standardul de aur" în diagnosticul pancreatitei cronice este reprezentat de o explorare invaziva, colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPRE), care evidentiaza anomaliile ductale, prezenta calculilor si a pseudochistelor care comunica cu sistemul canalar. Ea nu se justifica decâit în situatia în care diagnosticul nu este cert stabilit ecografic sau prin CT si, mai ales, atunci cind se poate efectua o eventuala manopera terapeutica endoscopica.

Efectuata domnului Todoran, CPRE a evidentiat dilatarea sinuoasa a ductului Wirsung, continind imagini sugestive de calculi intrapancreatici (Fig 3) si a precedat gestul terapeutic endoscopic.

Diagnostic diferential

Durerea impune diferentierea de alte boli abdominale, cum sunt litiaza biliara, ulcerul gastroduodenal, ateroscleroza mezenterica. Desi ingestia de alimente poate agrava durerea abdominala din numeroase alte boli (intestin iritabil, dispepsie functionala, gastrite, biliopatii), de obicei, în acestea exista un interval mai lung între prinz si intensificarea durerii decit în bolile cronice pancreatice.

Durerea abdominala asociata cu slabire din greutate marcata este cu totul neobisnuita în intestinul iritabil, litiaza biliara sau ulcerul gastroduodenal. Combinatia durere cronica în etajul abdominal superior, avind iradiere dorsala, si pierdere marcata din greutate trebuie sa sugereze o afectiune pancreatica cronica si impune întotdeauna excluderea unei afectiuni maligne! Diagnosticul diferential care ridica cea mai mare dificultate este cel dintre o pancreatita cronica si un neoplasm pancreatic. Acesta este uneori posibil doar prin interventie chirurgicala. Dar chiar si atunci cind pancreasul este expus chirurgical, biopsiile directe (de care chirurgii se feresc din teama de a nu induce fistule greu tratabile) au o sensibilitate doar de 80% pentru cancer. Daca la tomografia computerizata este prezenta o masa pancreatica, aceasta poate fi biopsiata sub ghidaj sau examinata ecoendoscopic pentru a confirma cancerul. Citologia per-endoscopica este specifica, dar putin sensibila.

Factorii cauzali si factorii precipitanti

Majoritatea pacientilor cu pancreatita cronica sunt barbati. De departe, cel mai frecvent factor precipitant al puseelor acute în pancreatita cronica este consumul de alcool. Etanolul este factorul etiologic al pancreatitei cronice în 70-80% din cazuri. Tipul de alcool (vin, bere, alcool concentrat) si maniera consumului (zilnic sau episodic, în caz de potomanie) nu par sa fie factori importanti. Mai degraba, durata si cantitatea de alcool consumata cresc riscul dezvoltarii pancreatitei cronice. Este necesara o cantitate de 100-150 ml/zi de alcool concentrat, timp de 10-15 ani (domnul Todoran a baut 200 ml de alcool zilnic, timp de zece ani!) pentru a se instala pancreatita cronica. Exista, desigur o sensibilitate diferita la alcool, facind imposibila definirea unei cantitati "inofensive" de consum.

Cauze mai rare de pancreatita cronica sunt traumatismele, ereditatea, anomaliile pancreatice (pancreas divisum), mucoviscidoza, hemocromatoza. Desi cauza majora de pancreatita acuta, litiaza biliara nu are rol etiologic în pancreatita cronica. Migrarea calculilor si puseele de pancreatita acuta conduc la îndepartare chirurgicala a calculilor biliari si, astfel, se previn leziunile cronice pancreatice.

Strategie terapeutica

Tratamentul pancreatitei cronice este centrat pe controlul durerii, îndepartarea obstructiei ductului pancreatic, corectarea malabsorbtiei si a complicatiilor. Cei mai multi dintre pacientii cu pancreatita cronica au dureri. Desi au o tendinta de atenuare în timp, acestea pot dura luni si ani de zile si le afecteaza calitatea vietii. Adeseori, simpla abstinenta la alcool poate influenta durerile. De altfel, abstinenta reprezinta cel mai important element în tratamentul pancreatitei cronice alcoolice. Pacientii care continua consumul de alcool au o mortalitate ridicata, pina la 50% în decurs de cinci ani. Domnul Todoran s-a decis sa nu mai bea alcool, dupa ce i-am oferit aceasta informatie.

Enzimele pancreatice pot influenta durerea, în unele cazuri (preparate de tipul Pancrease, Digestal, Festal, administrate în timpul prinzurilor), dar nu au efect în pancreatitele alcoolice. Analgezicele (salicilati sau acetaminofena), administrate înainte de mesele de prinz, pot diminua durerea. La primele episoade dureroase, domnul Todoran a utilizat, cu rezultate bune, Piafen oral sau injectabil. Se pot administra si opioizi .

Daca durerile sunt foarte mari si neinfluentabile, iar pacientul prezinta dilatare ductala importanta ori unele complicatii (pseudochist), ca în cazul domnului Todoran, se iau în considerare, înca de la început, tehnici endoscopice si chirurgicale de decompresiune canalara. Plasarea endoscopica de proteze prin strictura, sfincterotomia pancreatica endoscopica si/sau extragerea unui calcul pancreatic si drenajul unui pseudochist pot ameliora durerea prin reducerea presiunii intraductale.

Trei idei principale pentru aceasta boala în Romania

Incidenta pancreatitei cronice este în crestere în Romania. Cresterea este probabil aparenta, datorata accesibilitatii metodelor performante de investigare.

Pancreatita cronica este o afectiune severa, adesea ireversibila, avind mai frecvent, drept cauza, consumul cronic de alcool. Abstinenta fata de alcool poate mari speranta de viata a acestor pacienti.

La ora actuala sunt disponibile atit tehnici chirurgicale, cit si tehnici endoscopice de tratament.

Tratamentul chirurgical se orienteaza dupa modificarile anatomice. In caz de dilatare de Wirsung, se realizeaza decomprimarea prin tehnici de drenaj: pancreaticojejunostomia laterala sau rezectia partiala cu pancreaticojejunostomie. In pseudochist, se practica drenajul intern al acestuia. Atunci cind ductul nu este dilatat si nu sunt alte modificari focale, se poate recurge chiar la rezectie pancreatica partiala sau cvasitotala pentru influentarea durerii.

In sfirsit, poate fi utila blocarea plexului celiac prin injectare percutana de alcool sub ghidaj CT sau ecografic. Ea a fost efectuata si în serviciul nostru la citiva pacienti, fiind rezervata, de obicei, cancerului pancreatic.

Tratamentul insuficientei pancreatice se efectueaza cu doze mari (sase-opt tablete) de enzime pancreatice intraprandial. In prezenta hiperaciditatii gastrice se asociaza blocanti de receptori H2 (ranitidina, famotidina) sau inhibitori de pompa de protoni (omeprazol, pantoprazol) pentru a alcaliniza continutul duodenal, prevenind inactivarea enzimelor pancreatice. Corectarea deficitului vitaminelor liposolubile se face prin administrare parenterala a acestora.

Complicatii

Principalele complicatii ale pancreatitei cronice sunt formarea de pseudochiste pancreatice si obstructia mecanica a duodenului (dureri si varsaturi alimentare postprandiale) sau a caii biliare principale (prurit si icter). Obstructia se corecteaza, de obicei, chirurgical, tratamentul endoscopic fiind oferit pentru remisie temporara. Pseudochistele mari nu au tendinta de remisie spontana si prezinta risc de complicatii (obstructie, hemoragie, abces, fistula). Ele pot fi drenate endoscopic sau prin tehnici chirurgicale.

Complicatii mai rare sunt tromboza venei splenice cu hipertensiune portala (hemoragii prin ruptura de varice esofagiene), pleurezia, ascita.

Evolutia previzibila pentru acest caz

Evolutia previzibila a domnului Todoran va fi relativ favorabila. Dupa sfincterotomia pancreatica nu s-a reusit extractia endoscopica a calculilor, dar s-a plasat o endoproteza pentru decomprimarea ductului Wirsung. Evolutia imediata a fost favorabila.

Functia pancreasului nu a fost evaluata, dar nu pare a fi semnificativ compromisa, deoarece lipsesc semnele de malabsorbtie si diabetul. Este esentiala abstinenta de la consumul de alcool, fara de care progresiunea leziunilor pancreatice este greu de influentat. I s-a recomandat un control dupa sase luni, pentru aprecierea permeabilitatii protezei endopancreatice. In cazul în care dilatarea ductului Wirsung se va accentua, iar durerile vor deveni invalidante, se va efectua interventia chirurgicala.

Prognosticul pancreatitei cronice este în general rezervat, evolutia fiind grevata de numeroase complicatii, iar progresiunea spre insuficienta pancreatica exocrina si endocrina adeseori inevitabila. Rata mortalitatii poate depasi 70% în 10 ani.

Profesor Dr Monica Acalovschi
Clinica de Gastroenterologie UMF Cluj Str. Iuliu Maniu Nr 9 3400 Cluj-Napoca, România
email: monacal@umfcluj.ro
Rubrica coordonata de Dr Tudor P Toma

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: