Conduita terapeutica in cazul episoadelor acute si cronice ale insuficientei cardiace

Strategiile aplicate in tratamentul episoadelor acute si cronice ale insuficientei cardiace au drept scop ameliorarea simptomelor, precum si a prognosticului, cu toate ca terapia indicata in cazul fiecarui pacient in parte va depinde atit de etiologia ce sta la baza afectiunii, cit si de gravitatea bolii.

Stabilirea urgenta a cauzei insuficientei cardiace în momentul diagnosticarii reprezinta un imperativ, deoarece interventia terapeutica precoce poate îmbunatati esential prognosticul, în anumite situatii - de exemplu, în cazul bolnavilor cu stenoza aortica severa.

Conduita terapeutica în cazul insuficientei cardiace acute

Evaluare

Printre semnele clinice consemnate frecvent la internare se numara anxietatea, tahicardia si dispneea. În cazurile mai grave sunt prezente paloarea si hipotensiunea: diagnosticul de soc cardiogen se bazeaza pe triada hipotensiune (tensiune arteriala sistolica <90 mmHg), oligurie si debit cardiac scazut. Insuficienta cardiaca acuta severa, împreuna cu socul cardiogen, se pot asocia fie unui infarct miocardic extins, fie aritmiilor cardiace prelungite (de exemplu, fibrilatia atriala sau tahicardia ventriculara) ori tulburarilor de mecanica (de exemplu, ruptura acuta a muschilor papilari sau defectul septal ventricular post infarct).

Insuficienta cardiaca acuta severa reprezinta o urgenta medicala, iar o conduita terapeutica eficienta presupune evaluarea cauzei preexistente, ameliorarea statusului hemodinamic, reducerea congestiei pulmonare si îmbunatatirea gradului de oxigenare tisulara. Evaluarea clinica si radiografica a respectivilor pacienti permite aprecierea gravitatii si a prognosticului: clasificarea Killip a fost elaborata în scopul gradarii severitatii insuficientei cardiace acute si cronice.

Tratament

Masurile esentiale includ asezarea pacientului în pozitie sezinda si administrarea de oxigen în cantitate crescuta, prin intermediul unei masti.

În primele ore ale tratamentului se impun o supraveghere atenta si reevaluari frecvente, iar pacientii cu insuficienta cardiaca severa acuta sau cu simptomatologie refractara la tratament trebuie monitorizati în unitati specializate.

Caracterizarea vezicii urinare permite o evaluare corecta a echilibrului hidric, în timp ce gazele sanguine arteriale ofera informatii importante cu privire la oxigenare si la echilibrul acido-bazic. Excesul de baze constituie un ghid al perfuziei tisulare actuale la bolnavii ce prezinta insuficienta cardiaca acuta; în general, înrautatirea (negativarea) excesului de baze indica o acidoza lactica, aflata în strinsa legatura cu metabolismul anaerob; prognosticul este rezervat, în aceste cazuri. Corectarea hipoperfuziei va regla acidoza metabolica, iar administrarea de bicarbonat se va face numai în cazurile cele mai refractare.

Administrarea intravenoasa de diuretice de ansa, cum ar fi frusemidul (furosemid), induce, la pacientii cu edem pulmonar, o venodilatatie tranzitorie, ceea ce poate avea ca efect o ameliorare a simptomatologiei chiar înaintea debutului diurezei. Diureticele de ansa cresc, de asemenea, productia renala a prostaglandinelor vasodilatatoare. Acest beneficiu suplimentar este antagonizat de administrarea de inhibitori de prostaglandina, cum ar fi medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene; se recomanda evitarea lor ori de câte ori este posibil. Administrarea parenterala a opioidelor sau a derivatilor de opiu (morfina ori diamorfina) reprezinta un adjuvant important al tratamentului insuficientei cardiace acute severe, prin atenuarea anxietatii, a durerii si a detresei, precum si prin scaderea nevoilor de oxigen ale miocardului. Administrarea lor intravenoasa produce, în plus, o venodilatatie tranzitorie, reducind, asadar, presarcina, presiunile de umplere si congestia pulmonara.

Nitratii (administrati sublingual, bucal si intravenos) pot, de asemenea, sa reduca presarcina si presiunile cardiace de umplere si prezinta o deosebita valoare terapeutica la pacientii cu angina pectorala si insuficienta cardiaca. Nitroprusiatul de sodiu este un vasodilatator puternic, cu actiune directa, rezervat, de obicei, cazurilor refractare de insuficienta cardiaca acuta.

Sprijinul pe termen scurt, prin administrare de agenti inotropici

În cazurile de insuficienta cardiaca severa refractara la tratament, în care debitul cardiac ramine la un nivel critic de scazut, circulatia poate fi mentinuta, pentru o anumita perioada de timp, cu ajutorul agentilor inotropici. De exemplu, dobutamina si dopamina au actiuni inotrop pozitive, actionind pe receptorii beta1 din musculatura cardiaca. Inhibitorii de fosfodiesteraza (de exemplu, enoximona) sunt utilizati mai rar, iar folosirea lor pe termen lung este asociata cu o crestere a mortalitatii. În prezent, aminofilina, administrata intravenos, este rareori utilizata în tratamentul insuficientei cardiace acute. În general, agentii inotropici cresc posibilitatea dezvoltarii aritmiilor cardiace.

Insuficienta cardiaca cronica

Insuficienta cardiaca cronica poate fi compensata sau decompensata. În cazul insuficientei cardiace compensate, simptomele sunt stabile si lipsesc multe trasaturi evidente ale retentiei de lichide si ale edemului pulmonar. Insuficienta cardiaca decompensata presupune o deteriorare a functiei cardiace, care se poate prezenta fie sub forma unui episod de edem pulmonar, fie ca o letargie sau astenie, o scadere a tolerantei la exercitiul fizic si o accentuare a dispneei la efort. Este necesar sa se ia în considerare si sa se identifice cauza (sau cauzele) decompensarii, care include, printre altele, ischemia recurenta, aritmiile, infectiile si dezechilibrul electrolitic. Este frecventa fibrilatia atriala si trebuie rezolvat controlul deficitar al alurii ventriculare în timpul exercitiului fizic, în ciuda controlului adecvat în repaus.

Ratele de supravietuire (%) în comparatie cu insuficienta cardiaca cronica

 

La un an

La doi ani

La trei ani

Cancer mamar

88

80

72

Cancer de prostata

75

64

55

Cancer de colon

56

48

42

Insuficienta cardiaca

67

41

24

Clasificarea Killip

Clasa

Semne clinice

Mortalitate în spital (%)

Clasa I

Fara semne de disfunctie a ventriculului sting

6

Clasa II

Galop S3 cu sau fara congestie pulmonara usoara pina la moderat

30

Clasa III

Edem pulmonar acut sever

40

Clasa IV

Sindrom de soc

80-90

Radiografie toracica a unui pacient cu edem pulmonar acut

Insuficienta cardiaca acuta: masuri esentiale si tratament medicamentos initial

Trasaturile obisnuite ale insuficientei cardiace cronice includ dispneea si scaderea tolerantei la exercitiile fizice, iar tratamentul vizeaza atenuarea simptomatologiei si ameliorarea calitatii vietii. Obiectivele secundare, dar importante, constau în îmbunatatirea prognosticului si scaderea numarului de internari în spital.

Terapia initiala

Se va acorda atentie masurilor nonfarmacologice si de schimbare a stilului de viata. Daca exista semne de retentie de lichide, sunt valoroase diureticele de ansa, desi pot fi administrate in doze din ce in ce mai scazute dupa rezolvarea problemelor legate de retentia de sare si de apa. Este recomandabil ca, atunci cind nu exista contraindicatii evidente, sa se apeleze la inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, inca din stadiile precoce. Antagonistii receptorilor de angiotensina II reprezinta o alternativa optima la pacientii care nu tolereaza inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei. Utilizarea b-blocantilor (carvedilol, bisoprolol, metoprolol) este tot mai frecventa in cazul bolnavilor stabili, cu toate ca folosirea respectivilor agenti presupune doze initiale mici si titrare atenta, sub supraveghere de specialitate. Administrarea orala a digoxinei este utila la pacientii ce prezinta o afectare a activitatii sistolice a ventriculului sting, cu ritm sinusal, care ramin simptomatici, în ciuda folosirii unor doze optime de diuretice si de inhibitori ai enzimei de conversie. Bolnavii cu fibrilatie atriala pot sa beneficieze de administrare de warfarina.

Insuficienta cardiaca congestiva severa

Internarea în spital poate fi necesara, în ciuda tratamentului conventional cu diuretice si inhibitorii enzimei de conversie, în cazul insuficientei cardiace congestive severe. Este importanta restrictia de lichide - consumul lichidelor va fi redus la 1-1,5 litri/24 ore; poate fi utila, de asemenea, restrictia aportului de sare în alimente.

Pina la ameliorarea semnelor si simptomelor este recomandabil repausul la pat, pe termen scurt; el reduce activitatea metabolica si creste perfuzia renala, ameliorind, astfel, diureza. Desi potenteaza actiunea diureticelor, repausul la pat sporeste, în acelasi timp, riscul de tromboembolism venos, iar in cazul pacientilor imobilizati trebuie luata în considerare administrarea profilactica de heparina, subcutanat.

Anticoagulantele nu sunt utilizate in mod curent daca nu este prezenta fibrilatia atriala preexistenta; totusi, pacientii cu afectare foarte severa a functiei sistolice a ventriculului sting, asociata unei dilatatii ventriculare semnificative, pot beneficia de terapia anticoagulanta. Pentru a rezolva pe termen scurt problema edemului intestinal si a absorbtiei reduse a tabletelor se recomanda administrarea intravenoasa a diureticelor de ansa; ele pot fi utilizate în asociere cu tiazide si cu diuretice de tip tiazidic, administrate oral (metolazona). Spironolactona, în doza mica (25mg), amelioreaza morbiditatea si mortalitatea, în insuficienta cardiaca severa (clasa IV, conform New York Heart Association - Asociatia Inimii din New York), în asociere cu tratamentul conventional (diuretice de ansa si inhibitori ai enzimei de conversie). Dupa suplimentarea tratamentului cu spironolactona, se impune monitorizarea cu strictete a concentratiilor potasiului.

Proceduri speciale

Pomparea intraaortica pe balon si proceduri mecanice

Contrapulsatia intraaortica pe balon si tehnicile de asistare a ventriculului sting sunt utilizate ca primi pasi spre chirurgia de corectie valvulara, transplant cardiac sau by-pass chirurgical al arterelor coronariene, în prezenta unei functii cardiace deficitare. Procedurile mecanice sunt indicate daca: (a) exista posibilitatea unei recuperari spontane (de exemplu, cardiomiopatia peripartum, miocardita) sau (b) ca un pas pregatitor pentru chirurgia cardiaca (de pilda, ruptura de muschi papilar mitral, defectul septal ventricular postinfarct) ori pentru transplant. Forma de suport mecanic cu cea mai larga utilizare este reprezentata de contrapulsatia intraaortica pe balon.

Insuficienta cardiaca acuta: tratamentul cu medicamente
de linia a doua si tratamentul specializat

Intropici intravenos si tehnicile de asistare circulatorie
  • Sprijinul pe termen scurt, prin administrarea intravenoasa de agenti inotropici, prin aplicarea tehnicilor de asistare circulatorie, ori prin ambele, poate ameliora temporar statusul hemodinamic si perfuzia periferica
  • Acest sprijin poate functiona pina la efectuarea chirurgiei valvulare corective sau a transplantului cardiac, în cazul insuficientei cardiace acute si cronice.
Tratamentul insuficientei cardiace cronice

Recomandari generale

  • Consiliere -cu privire la simptome si la complianta
  • Activitate si implicare sociala
  • Vaccinari (gripa, pneumococi)
  • Contraceptia

Masuri generale

  • Dieta (de exemplu, reducerea aportului de sare si de lichide)
  • Renuntarea la fumat
  • Scaderea consumului de alcool
  • Exercitiile fizice

Optiuni de tratament - farmacologice

  • Diuretice (de ansa si tiazidice)
  • Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
  • beta blocanti
  • Digoxina
  • Spironolactona
  • Vasodilatatoare (hidralazina/nitrati)
  • Anticoagulante
  • Agenti antiaritmici
  • Agenti inotropici pozitivi

Optiuni de tratament -tehnici si metode chirurgicale

  • Revascularizare (angioplastie coronariana transluminala percutanta si grefa by-pass de artere coronariene)
  • Înlocuire valvulara (sau reparare)
  • Pacemaker sau cardiodefibrilator implantabil
  • Tehnici de asistare ventriculara
  • Transplant cardiac
Programele de exercitii fizice efectuate sub supraveghere au un beneficiu indubitabil; practicarea lor cu regularitate trebuie încurajata in cazul pacientilor cu insuficienta cardiaca cronica stabila.

Revascularizarea si alte strategii operatorii

Prin ea insasi, afectarea functiei ventriculare nu este o contraindicatie absoluta pentru chirurgia cardiaca, desi riscurile operatorii sunt considerabile. In Marea Britanie, cardiopatia ischemica cronica reprezinta cel mai uzual precursor al insuficientei cardiace cronice; trebuie identificata prezenta ischemiei coronariene si se va lua în considerare eventualitatea revascularizarii prin by-pasul chirurgical al arterelor coronariene sau, uneori, prin angioplastie coronariana percutanata. Conceptul de hibernare a miocardului este reconsiderat in permanenta, desi metodele cele mai bune si mai practice de identificare a hibernarii continua sa constituie un subiect de dezbatere. Revascularizarea miocardului în hibernare poate avea ca efect ameliorarea globala a functiei ventriculului sting.

Exemplu de algoritm al tratamentului disfunctiei ventriculare stingi

Corectarea valvulopatiei, practicata, cel mai frecvent, în stenoza aortica severa sau in insuficienta mitrala (care nu este secundara unei dilatatii a ventriculului sting) rezolva o cauza mecanica a insuficientei cardiace; inchiderea unui defect septal ventricular acut sau rezolvarea chirurgicala a unei valve mitrale care prezenta regurgitare mitrala acuta, complicind un infarct miocardic, se pot dovedi providentiale. În anumite cazuri, este necesara excizia chirurgicala a unui anevrism de ventricul sting (anevrisectomie). Noile tehnici chirurgicale, cum ar fi reducerea ventriculara extensiva (operatia Batista) si cardiomioplastia, au fost asociate unor rezultate satisfacatoare la un numar mic de pacienti, desi utilizarea pe scara larga a respectivelor proceduri a fost limitata de mortalitatea crescuta si de dovezile neconvingatoare ale unui beneficiu real.

Cintarirea zilnica a bolnavilor este eficienta în majoritatea raspunsurilor la tratament.
Educatie, consiliere si sprijin
  • Este în crestere rolul asistentelor de legatura, specializate în asistenta bolnavilor cu insuficienta cardiaca, în ceea ce priveste sprijinul acordat pacientilor si familiilor lor, promovarea compliantei pe termen lung si supravegherea schimbarilor de tratament la nivelul comunitatii.
  • Depresia este frecventa, subdiagnosticata si, adesea, insuficient tratata; din acest motiv, consilierea este importanta pentru pacienti si familiile lor, iar noile antidepresive (în special inhibitorii selectivi de preluare a serotoninei) par sa fie bine tolerate, fiind utile pentru anumiti bolnavi.

Dispozitiv de stimulare a ventriculului stâng

Transplantul cardiac

În prezent, evolutia unui transplant cardiac este buna, cu ameliorari pe termen lung în ceea ce priveste supravietuirea si calitatea vietii la pacientii cu insuficienta cardiaca severa. Cu toate acestea, desi în ultimii ani a crescut cererea pentru transplant cardiac, numarul de operatii de transplant a ramas stabil, în primul rind prin disponibilitatea limitata a donatorilor de organe.

La ora actuala, tehnica prezinta o mortalitate perioperatorie de mai putin de 10%, cu rate de supravietuire de aproximativ unu, cinci si 10 ani, respectiv de 92%, 75% si 60% (rezultatele sunt mai bune decit prin tratamentul medicamentos optim, care se asociaza unei mortalitati la un an de 30-50% în cazul insuficientei cardiace avansate). Transplantul cardiac trebuie luat în consideratie la pacientii cu o rata estimativa de supravietuire 50% la un an. Pacientii cu vârsta mai mare de 55-60 ani, dar bine selectionati, prezinta rata de supravietuire comparabila cu aceea a pacientiilor mai tineri. Pacientii au nevoie de un sprijin puternic social si psihologic: în acest rol asistentele de legatura îsi dovedesc utilitatea.

Supravietuirea pe termen lung a cordului uman transplantat este compromisa de ateroscleroza accelerata a grefei, care duce la afectarea arterelor coronariene mici si la deteriorarea asociata a performantei ventriculului sting. Acest fenomen poate sa apara chiar si dupa trei luni si reprezinta o cauza majora de rejectare a grefei în primul an de dupa transplant. Schemele de tratament anti-rejectie a grefei utilizate în mod curent pot avea ca efect accelerarea afectiunii vasculare arterosclerotice preexistente ceea ce justifica excluderea de la transplant a pacientilor care prezinta deja afectiuni vasculare periferice semnificative. În prezent, odata cu introducerea utilizarii ciclosporinei si a altor agenti imunodeprimanti, rejectia grefei reprezinta un aspect mai putin grav.

Cu toate acestea, procedura de transplantare cardiaca este limitata de absenta donatorilor. Baza de date Eurotransplant (1990-5) indica faptul ca 25% dintre pacientii aflati pe lista de asteptare pentru transplant decedeaza înainte de a ajunge pe masa de operatie, iar 60% primesc transplantul într-un interval de doi ani (majoritatea, în 12 luni). Utilizarea curenta a xenotransplanturilor este improbabila, pe termen scurt sau mediu, in ciuda faptului ca procedurile de asistare ventriculara pot sa fie utile la efectuarea transplantului.

Indicatiile si contraindicatiile transplantului cardiac la adulti

Indicatii:

  • Insuficienta cardiaca în stadiu avansat, de exemplu, cardiopatia ischemica si cardiomiopatia dilatativa
  • Rareori, cardiomiopatia restrictiva si cardiomiopatia peripartum
  • Insuficienta cardiaca congenitala (adesea este necesara combinatia de transplant cord-pulmon)

Contraindicatii absolute

  • Neoplazie recenta (cu exceptia carcinomului cutanat celular bazal si celular scuamos)
  • Infectia activa (incluzind HIV, hepatita B, hepatita C cu afectarea ficatului)
  • Afectiune sistemica ce ar putea reduce speranta de viata
  • Rezistenta vasculara pulmonara semnificativa

Contraindicatii relative

  • Embolism pulmonar recent
  • Afectiune vasculara periferica simptomatica
  • Obezitatea
  • Afectarea renala severa
  • Probleme psihosociale, de exemplu, absenta sprijinului social, complianta redusa, afectiune psihiatrica
  • Virsta (peste 60-65 ani)

Numarul de transplanturi cardiace pe întreg globul si virsta medie a donatorilor

Graficul care prezinta distributia transplanturilor pe întregul glob este adaptat cu permisiunea Hosenpud si colab (J Heart Lung Transplant 1998:17:656-8)

Tabelul care ilustreaza ratele de supravietuire este adaptat din Hobbs (Heart 1999; 82 (suppl IV): IV 8-10)

T. Millane este cardiolog consultant în sectia de cardiologie, City Hospital, Birmingham; G. Jackson este cardiolog consultant în sectia de cardiologie la Guys and St. Thomass Hospital din Londra.

ABC-ul insuficientei cardiace este editat de CR Gibbs, MK Dovies si GJH Lip. CRG este cercetator asociat, iar GJHL este cardiolog consultant si lector în medicina, în cadrul sectiei universitare de medicina si al sectiei de cardiologie, City Hospital, Birmingham; MKD este cardiolog consultant în cadrul sectiei de cardiologie, Sell Oak Hospital, Birmingham. Seriile de articole vor fi publicate într-o carte, în aceasta primavara.

Indicatii bibliografice cheie

• Dargie HJ, McMurray JJ. Diagnosis and management of heart failure. BMJ 1994;308:321-8.

• ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for the evaluation and management of heart failure. J Am Coll Cardiol 1995;26:1376-98.

• Hunt SA. Current status of cardiac transplantation. JAMA 1998;280:1692-8.

• Remme WJ. The treatment of heart failure. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997;18:736-53.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Irina Tanasescu
Autor: