REFLECTII - Metodologia prezentarii unui caz clinic obstetrical

Dupa absolvirea facultatii, medicul este obligat sa parcurga o serie de etape de promovare pe linie profesionala, ceea ce implica sustinerea multor examene si concursuri.

Acestea presupun o examinare si o expunere a cazului in fata comisiei, dupa o anumita metodologie, unitara in tara noastra, care au drept scop evaluarea candidatului, dupa criterii care, desi par rigide (incadrare in timp, urmarirea unor etape in prezentarea cazului etc), constituie modalitati de departajare si selectare ale candidatilor.

Schema de fata va urmari fixarea unor jaloane in prezentarea unui caz obstetrical (gravida la termen), fara a intra in detalii, care reflecta, de fapt, particularitatea cazului.

La prezentarea cazului, candidatul este obligat sa respecte atit criterii temporare, cit si o anumita metodologie, aparte pentru fiecare specialitate. Acest articol isi propune sa ofere metodologia de prezentare a unui caz obstetrical, cu mentiunea ca pot exista unele diferente nesemnificative intre diferitele centre universitare.

Etapele examinarii unui caz clinic

Acestea se desfasoara intr-un interval de 60 de minute, repartizate astfel:

  • primele 20 de minute sunt consacrate efectuarii anamezei, a examenului clinic general pe segmente, a examenului local si cererii de investigatii (care nu vor fi comentate). Pentru o mai buna incadrare in timp, recomandam cinci-sapte minute pentru anamneza, 10 minute, pentru examinare, si trei-cinci minute, pentru aflarea analizelor paraclinice, fara a exista rigori in aceasta departajare. In cazul in care candidatul termina mai repede etapele enumerate, poate reveni cu unele intrebari suplimentare asupra afectiunii; in schimb, dupa epuizarea celor 20 de minute, nu mai are permisiunea continuarii examinarii, fiind depunctat, daca nu si-a finalizat explorarea cazului (ceea ce conduce, implicit, si la un diagnostic incomplet sau la erori de diagnostic).
  • urmatoarele 20 de minute sunt consacrate ordonarii si organizarii datelor obtinute dupa o anumita metodologie, pentru a fi, ulterior, prezentate comisiei;
  • ultimele 20 de minute sunt utilizate pentru prezentarea cazului clinic;

De mentionat ca neincadrarea in timp (candidatul termina mai repede sau nu-si sfirseste prezentarea) se depuncteaza.

Ultima etapa este extrem de importanta, permitind comisiei evaluarea cunostintelor candidatului, care fara a teoretiza cazul clinic, trebuie sa faca dovada cunostintelor sale teoretice expunind clar, succint si evident intr-o maniera stiintifica, datele referitoare strict la cazul examinat.

In cele ce urmeaza vom expune metodologia prezentarii unui caz obstetrical, specificind etapele prezentarii, de o maniera generala, urmind ca fiecare medic sa aplice schema la fiecare caz in parte.

Expunerea incepe cu prezentarea anamnezei:

  • datele generale: nume, virsta, domiciliu, ocupatie, religie, stare civila, data si locul nasterii
  • modalitatea internarii (salvare etc)
  • motivele internarii:
  • metroragie (calitatea si cantitatea singerarii)
  • contractii uterine dureroase
  • lipsa miscarilor fetale
  • alte simptome asociate: HTA, fenomene urinare, pulmonare etc.
  • antecedente personale fiziologice: menarha, caracterele ciclului menstrual, fenomene asociate ciclului
  • numarul total de sarcini (nasteri, avorturi, SEU)
  • nasteri: termenul acestora, evolutia, modalitatea nasterii, evolutia lehuziei, numarul copiilor, greutatea la nastere, scor APGAR, perioada alaptarii, evolutia ulterioara a copiilor
  • avorturi: numar, modalitatea avortului (la cerere, spontan, provocat, terapeutic), la ce virsta de sarcina a avut loc, evolutia postabortum
  • antecedente personale patologice: HTA, diabet zaharat, TBC, lues, alte boli
  • antecedente heredo-colaterale: boli familiale, virsta sotului, grup sanguin, Rh, boli ale sotului
  • conditii de viata si de munca: conditii de locuit, venitul mediu lunar, conditii de munca, armonia familiala, consumul de alcool si/sau cafea
  • istoricul sarcinii actuale: ultima menstruatie, data luarii in evidenta a sarcinii, analizele efectuate, primele miscari fetale, numarul controalelor prenatale si data ultimului control efectuat, cine a efectuat aceste controale (medic, asistent etc.) evolutia sarcinii pina la internare (internari, tratamente), daca a fost respectata legislatia in ceea ce priveste concediul prenatal, ture de noapte, expuneri la noxe, data probabila a nasterii.

A doua etapa este prezentarea elementelor patologice rezultate in urma examenului pe segmente. Se va mentiona starea generala, tipul constitutional, TA, pulsul, talia si greutatea (la data examinarii si la data luarii in evidenta, pentru a aprecia cresterea ponderala).

Examenul obstetrical: examenul cu valve, examenul digital, palparea obstetricala, inaltimea fundului uterin, bataile cordului fetal, pelvimetria externa (discutabil) si interna, rombul lui Michaelis, baza triunghiului lui Trillat, diametrul biischiatic. Se vor mentiona: cloasma gravidei, modificarile specifice ale sinilor, pigmentarea liniei albe etc.

Examinarea gravidei se termina cu studiul mersului acesteia.

Examenul anamnestic si cel fizic vor fi completate cu datele explorarilor paraclinice, insa de aceasta data fiecare investigatie va fi comentata si justificata. Aceasta este o prima etapa de erori frecvente pe care le fac cei mai multi candidati, care in dorinta de a-si etala cunostintele, cer extrem de multe investigatii, de cele mai multe ori inutile.

Se cer si se comenteaza obligatoriu:

  • curba termica a TA, pulsului, tranzitului si a diurezei de la data internarii
  • curba sanguina si Rh
  • testarea reactiilor alergice
  • in dinamica (din primul trimestru de sarcina): hemograma, examenul sumar de urina, reactia serologica pentru lues si toxoplasmoza, curba TA si a greutatii, frotiul cito-bacteriologic si cito-diagnostic, testul HIV, examenul ecografic, al continutului uterin

In functie de particularitatile cazului si de existenta afectiunilor asociate se pot solicita si alte investigatii: glicemie, probe hepatice, uree, creatinina, leucograma si VSH ( cu toate ca rezultatele acestor ultime doua investigatii pot fi modificate de sarcina).

Pentru aprecierea starii fatului si a evolutiei sale se cer si se comenteaza: ritmul cardiac fetal, scorul biofizic, dozari hormonale sau de maturitate fetala. Aceste investigatii vor fi completate obligatoriu, ori de cite ori este nevoie cu analize specifice de sitem sau aparat sau cu examene din alte specialitati (boli interne, cardiologie, oftalmologie, etc.)

Urmatorul element in prezentare este enuntarea diagnosticului pozitiv complet de sarcina si a bolilor asociate, precum si sustinerea respectivului diagnostic pe baza elementelor anamnestice, clinice si paraclinice.

In situatia existentei unor afectiuni specifice sarcinii, se va discuta si diagnosticul etiopatogenic (HTA gestationala, anemie de sarcina, infectie urinara etc.). Particularitatile cazului pot incheia acest subcapitol.

Diagnosticul diferential al unei sarcini in ultimele doua trimestre este pur teoretic, datorita existentei unor semne de certitudine, insa se va face cu: fibromul uterin gigant, ascita, chistul de ovar gigant sau sarcina psihica.

Prognosticul de evolutie a sarcinii se discuta numai pentru sarcinile sub 38 de saptamini. In aceasta situatie se vor comenta elementele care contribuie la fixarea acestui prognostic:

  • factori din mediul extern: profesia, alimentatia, conditiile de locuit, ambianta familiala etc.
  • antecedente obstetricale
  • rezultatele examenului clinic general si local

Daca acest prognostic este rezervat, se va indica si comenta terapia.

Prognosticul de evolutie a nasterii: si acesta poate fi bun sau rezervat in functie de unii factori de risc fetal, matern sau mixt.

Conduita: in functie de rezultatul evaluarii factorilor care contribuie la fixarea prognosticului de nastere, se discuta conduita pentru o sarcina la termen: nastere naturala sau operatie cezariana.

Situatia cea mai frecventa este asistenta nasterii pe cale naturala, cind, in functie de timpul ramas pentru expunere, se pot trece in revista perioadele nasterii, incidente, accidente, terapia acestora, fixarea scorului APGAR la nou nascut etc.

Prognosticul fetal: va fi discutat in functie de prognosticul de evolutie al sarcinii si al nasterii sau al bolilor asociate.

Prognosticul lehuziei: se va discuta in functie de perioada de lehuzie: imediata, propriu-zisa sau indepartata.

Prognosticul sarcinilor, nasterilor si a lehuziilor viitoare este in legatura atit cu prognosticul sarcinii actuale, cit si cu prezenta unor boli asociate.

Prognosticul functional: se va discuta prognosticul gestativ, sexual, de statistica pelvina si cel psihic.

Contraceptia in post partum si ulterior se ia in discutie in functie de dorinta parturientei, religie etc.

Florin Dumitrache
Sef lucrari
Spitalul Clinic de Obstetrica Ginecologie "Elena Doamna" Iasi
Universitatea de Medicina si Farmacie Iasi

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: