Penicilina în tratamentul durerilor acute în git: studiu statistic dublu orb privind administrarea penicilinei timp de sapte zile versus trei zile sau tratamentul cu placebo, la adulti

Rezumat

Obiective: Sa se estimeze daca tratamentul cu penicilina, administrat timp de trei zile, si tratamentul traditional, cu o durata de sapte zile, au fost la fel de eficiente in ceea ce priveste accelerarea rezolutiei simptomelor la pacientii ce sufera de dureri in git, fata de tratamentul cu placebo.

Protocol de lucru: Studiu controlat statistic,dublu orb.

Localizare: 43 de cabinete medicale din Olanda.

Participanti: 561 de pacienti, cu virste cuprinse între 15 si 60 de ani, ce prezinta simptome de dureri în gât, cu o durata mai scurta de sapte zile si care intrunesc minimum trei dintre criteriile Centor, si anume: istoricul febrei, absenta tusei, ganglionii limfatici cervicali anteriori inflamati si exudat amigdalian. O suta patruzeci si doi de pacienti au fost exclusi din motive medicale, iar 73 au necesitat administrare de penicilina pentru controlarea simptomatologiei.

Interventii: Pacientilor li s-a administrat, în mod aleator, penicilina V, timp de sapte zile; aceeasi terapie antibiotica, timp de trei zile, urmata de tratament cu placebo pentru urmatoarele patru zile; numai tratament cu placebo, pe durata a sapte zile.

Masurarea principalilor parametri: Rezolutia simptomatologiei dupa prima saptamina, eradicarea bacteriilor dupa doua saptamini si recurente ale simptomatologiei de dureri în git dupa doua, patru si sase luni.

Rezultate: Simptomatologia s-a rezolvat cu 1,9 si 1,7 zile mai devreme, in cazul pacientilor carora li s-a administrat penicilina pentru sapte zile, comparativ cu cei ce au primit fie acelasi antibiotic, timp de numai trei zile, fie placebo. Simptomatologia s-a rezolvat mai devreme cu 2,5 si, respectiv, cu 1,3 zile, la pacientii afectati de streptococi din grupul A si, respectiv, la cei care au prezentat un numar mare de colonii de streptococi din alte grupuri. La 23 de pacienti (13%) din grupul tratat cu placebo a fost nevoie sa li se prescrie antibiotice mai tirziu, în timpul saptaminii, datorita deteriorarii starii clinice; trei dintre ei au dezvoltat abces peritonsilar. Rata de eradicare a infectiei pentru pacientii din grupul afectat de streptococi de tip A a fost de 72%, la grupul tratat cu penicilina pentru sapte zile, de 41%, la cel tratat cu penicilina pentru trei zile, respectiv de 7%, la grupul cu placebo. Simptomele de durere in git au reaparut mai frecvent la grupul cu tratament de trei zile, comparativ cu cel de sapte zile sau cu placebo.

Concluzii: Tratamentul cu penicilina, timp de sapte zile, a fost mai eficient decit medicatia cu durata de trei zile sau cu placebo, in ceea ce priveste rezolvarea simptomatologiei de dureri în git la pacientii cu faringita streptococica cu streptococi din grupul A si, probabil, la pacientii cu faringita streptococica cu streptococi din alte grupuri.

Introducere

Cel putin o data pe saptamina, un medic generalist se confrunta cu un caz de durere in git acuta. Tratamentul antimicrobian nu este necesar, de obicei, deoarece majoritatea infectiilor sunt de origine virala. Penicilina a fost aleasa ca fiind medicamentul de prima intentie pentru tratarea faringitei cu streptococ b-hemolitic din grupul A, timp de peste patru decenii. Aceasta deoarece penicilina accelereaza rezolutia simptomatologiei si reduce numarul de complicatii supurative.1 Penicilina este considerata, de asemenea, superioara alternativelor sale medicamentoase, deoarece nu apare rezistenta la utilizarea ei, determina mai putine reactii adverse, iar costurile sunt mai reduse.2 In tarile din Europa Occidentala, prevenirea febrei reumatice acute nu mai reprezinta principalul motiv pentru tratarea pacientilor cu penicilina, datorita incidentei reduse a acestor complicatii.3,4,5

În mod traditional, un tratament cu penicilina timp de 10 zile a fost considerat ca are eficienta maxima in eradicarea bacteriilor.2,6 Trei studii au aratat, de asemenea, ca scurtarea duratei tratamentului cu penicilina creste incidenta recurentelor bacteriologice, dar nu si a celor clinice.6,7,8 Ca un compromis între cele doua tipuri de tratament (cel traditional, de 10 zile, si cel instituit mai recent, de cinci zile,9 care reprezinta deja o practica generala în Olanda), reglementarile nationale olandeze recomanda, la ora actuala, un tratament al faringitei cu streptococ de tip A, cu o durata de sapte zile.10 Totusi, lipsesc argumentele empirice care sa vina in sprijinul acestei recomandari. In majoritatea studiilor, simptome precum durerile in git au disparut dupa numai trei sau patru zile de tratament cu antibiotice. Mai mult, tratamentul de trei sau cinci zile pentru celelalte infectii ale tractului respirator superior s-a dovedit a fi eficient.11,12 In timp ce tratamentele cu o durata de peste cinci zile au aratat ca Streptococcus pneumoniae dezvoltase rezistenta la antibioticele beta-lactamice.15

S-a presupus ca rezolutia simptomatologiei de durere in git nu va fi influentata de micsorarea duratei tratamentului traditional cu penicilina. Pentru a compara rezultatele cu evolutia naturala a bolii a fost introdus un grup de pacienti tratati cu placebo.

Participanti si metode

Cabinete participante

Studiul nostru a fost realizat între anii 1994 si 1996. Am invitat sa participe 90 de medici generalisti din 71 de cabinete. Dintre acestia, 55 de medici din 43 de cabinete din suburbiile orasului Zwolle, din Olanda, au fost de acord sa participe, iar 35 au refuzat, din diverse motive.

Pacienti

Pe ansamblu, 1?147 de pacienti, cu virsta cuprinsa între 15 si 60 de ani si-au contactat medicul curant datorita unor simptome acute (cu durata de sapte zile sau chiar mai putin) de dureri în git. Doua sute patruzeci si unu dintre acestia (2,0%) au fost exclusi deoarece prezentau mai putin de trei dintre cele patru criterii Centor, adica: istoric de febra, absenta tusei, ganglioni limfatici cervicali anteriori inflamati si exudat amigdalian.14 Pe ansamblu, 142 de pacienti (15,7%) au fost exclusi din motive medicale. Dintre cei 764 de subiecti ramasi, 203 (26,6%) nu au fost selectati aleator (vezi website-ul). Acesti 203 pacienti au prezentat cele patru tipuri de criterii Centor mai frecvent decit cei 561 de bolnavi inclusi în studiu. Au fost obtinute noi informatii demografice si clinice (tabel 1). Protocolul studiului a fost aprobat de comitetul de etica medicala de la Clinica Isala din Zwolle.

Grupuri de tratament

Pacientii au fost repartizati aleator în cele trei grupuri de tratament: penicilina V administrata pentru sapte zile, penicilina V administrata pentru trei zile, urmata de placebo, pentru patru zile, respectiv administrarea de placebo pentru sapte zile. Doza a fost de doua capsule a câte 250 mg, administrate de trei ori pe zi. Tuturor pacientilor li s-au furnizat tablete de paracetamol, pentru a fi folosite la nevoie. Atunci cind a fost solicitat de catre pacient sau de catre medic, coordonatorul studiului (SZ) a întrerupt protocolul tratamentului.

Urmarirea clinica

În timpul perioadei de tratament pacientii au pastrat un jurnal. În fiecare seara, ei îsi notau amplitudinea durerilor in git, gradul de tulburare a activitatilor din timpul zilei (ambii indicatori pe o scara de cinci puncte) si temperatura lor orala. Pacientii si-au notat, de asemenea, numarul de analgezice folosite zilnic (ca un indicator suplimentar al raspunsului clinic), precum si posibilele reactii adverse ale penicilinei.

Tabelul 1 Caracteristicile pacientilor din grupurile de tratament la începutul testului.
Valorile sunt numerice (procente), daca nu se specifica altfel

  Durata tratamentului cu penicilina
sapte zile
(n=190)
trei zile
(n=194)
0 zile
(n=177)
Vârsta medie (în ani) 28 (9) 28 (9) 28 (9)
Barbati 74 (39) 70 (36) 69 (39)
Asigurare medicala* 139 (73) 144 (74) 124 (70)
>trei membri în familie 95 (50) 107 (55) 113 (64)
Urbanizare(>30 000 de locuitori) 99 (52) 103 (53) 92 (52)
Anotimp (octombrie - martie) 131 (69) 146 (75) 129 (73)
Istoric medical (antecedente)
Antecedente de amigdalectomie 34 (18) 39 (20) 32 (18)
Fumator (>patru tigari pe zi) 65 (34) 50 (26) 37 (21)
Dureri în gât în ultimele sase luni† 11 (6) 14 (7) 19 (11)
Alte infectii ale tractului respirator superior în ultimele sase luni† 21 (11) 27 (14) 28 (16)
Prezentare clinica
Dureri în gât >trei zile 76 (40) 68 (35) 60 (34)
Absenta de la scoala sau de la serviciu ‡ 92 (86)§ 92 (86)§ 83 (86)¶
Febra (raportata) 163 (86) 165 (85) 156 (88)
Absenta tusei 167 (88) 165 (85) 145 (82)
Exudat amigdalian 156 (82) 157 (81) 142 (80)
Ganglioni limfatici cervicali anteriori afectati 181 (95) 182 (94) 166 (94)
Toate cele patru criterii Centor prezente 99 (52) 87 (45) 80 (45)
Culturi pozitive pentru streptococi
Grup A 92 (49) 96 (50) 92 (52)
Grup C 24 (13) 26 (13) 17 (10)
Grup G 18 (9) 12 (6) 14 (8)
Alte serogrupuri 18 (9) 18 (9) 15 (8)
Culturi negative pentru streptococi 38 (20) 42 (22) 39 (22)
*Planul de sanatate publica
†Cel putin o întâlnire pacient-medic din acest motiv în cele sase luni anterioare.
‡Calculat pentru acei pacienti care ar fi trebuit sa mearga la scoala sau la serviciu, în acea zi (n=311).
§n=107
¶n=97

La 14 zile de la luarea în evidenta, pacientii au fost reexaminati de catre medicul lor de familie. Dupa doua, patru si, respectiv, sase luni, pacientilor le-au fost luate interviuri telefonice în legatura cu durerile in git recurente si cu alte simptome ale afectarii tractului respirator, precum tusea, rinoreea sau durerile la nivelul urechii. În cele sase luni, medicul a înregistrat toate întilnirile pe care le-a avut cu bolnavii.

Masuratori bacteriologice

Medicii de familie au fost instruiti pentru a preleva mostre din exudatul faringian. Mostrele au fost transportate într-un mediu Stuart modificat si prelucrate semicantitativ pentru a se putea cultiva streptococii b-hemolitici. A fost semnalata si cresterea la cea de-a treia inoculare care a fost 3+ (vezi website).

Masurarea rezultatelor

Variabila primara referitoare la evolutie a fost durata simptomelor, definita ca numarul de zile necesar rezolutiei simptomatologiei (fie a durerii, fie a activitatii zilnice perturbate). Astfel, în cazul reaparitiei în prima saptamina, durata a fost calculata la rezolutia permanenta a zilei înregistrata în jurnalul pacientului. Spre exemplu, daca un pacient nu a prezentat nici un simptom nou la trei zile, dar a dezvoltat din nou manifestari în ziua a patra sau a cincea, care s-au rezolvat în ziua a sasea sau a saptea, durata a fost calculata la cinci zile. Variabilele secundare referitoare la evolutie au inclus aparitia complicatiilor poststreptococice si episoadele recurente de dureri in git sau orice alta infectie a tractului respirator superior în urmatoarele sase luni. Variabila de rezultat bacteriologic a fost reprezentata de eradicarea agentului patogen initial.

Tabelul 2 Scurtarea duratei medii a durerii în gât (zile). Comparatie paritara* a tratamentului cu penicilina
 cu durata de sapte, trei si, respectiv, 0 zile, în functie de rezultatele culturii (streptococi b-hemolitici)

 

Penicilina pentru sapte zile versus

Culturi
faringiene
Numar
de colonii
Numar
de pacienti
trei zile 0 zile
Zile Valoarea P Zile Valoarea P
Toti   561 1.9 <0.001 1.7 <0.001
Grupul A 3+ 254 2.5 <0.001 2.5 <0.001
  Mai putin de 3+ 26 2.5 0.08 2.4 0.09
Non grup A 3+ 111 1.5 0.03 1.1 0.05
  Mai putin de 3+ 51 0.8 0.8 0.8 0.9
Negativ   119 0.3 0.26 0.9 0.09
*Analiza Wilcoxon (Gehan)

Tabelul 3 Rata de eradicare a infectiei în functie de tratament pentru grupurile omologe de streptococi
de tip A, C si serogrupul de streptococi b-hemolitici. Valorile sunt numere (procente)

Serogrup Durata tratamentului cu penicilina
sapte zile trei zile 0 zile
Grup A 57/79 (72)* 36/87 (41)† 5/70 (7)
Grup C 8/20 (40) 4/18 (22) 3/15 (20)
Grup G 15/17 (88)* 4/10 (40) 4/15 (27)

*P<0,05 comparat cu placebo si P<0,05 comparat cu tratamentul cu penicilina cu durata de trei zile (test de paritate). †P<0,05 comparat cu placebo

Complianta

Complianta la tratament a fost masurata prin verificarea numarului de capsule înghitite, conform înregistrarilor din jurnal si a numarului de capsule ramase în flacon, care a fost returnat la clinica dupa 14 zile. Pacientul a fost definit ca fiind necompliant daca în flacon a ramas mai mult de o doza de penicilina dupa tratamentul de trei zile, ori mai mult de doua doze, dupa tratamentul de sapte zile.

Analiza datelor

Toate analizele au fost realizate cu versiunea SPSS 7.0, utilizind o încercare de a aborda tratamentul. Diferentele esentiale între cele trei grupuri de tratament au fost testate utilizind testul 2 (cu corectie continua) si testul de exactitate Fischer (pentru numere mici). Au fost concepute curbele Kaplan-Meier de descriere a duratei simptomatologiei de dureri în git si activitatile zilnice perturbate, iar diferentele au fost testate conform masuratorilor statistice Wilcoxon (Gehan). Analizele de regresie multipla Cox au fost realizate cu scopul de a ajusta factorii perturbatori. În regresia Cox, statisticile Wald au fost utilizate cu scopul de a studia modificarea efectelor tratamentului în functie de caracteristicile de baza ale pacientilor (tabel 1). Au fost repetate analizele necesare identificarii mentinerii simptomelor pentru acei 475 de pacienti la care nu a fost întrerupt protocolul tratamentului, cu scopul de a compara rezultatele intentiei de prelucrare a analizelor cu analizele în curs.

Rezultate

Rezolutia simptomatologiei

Pacientii carora li s-a administrat penicilina timp de sapte zile au prezentat o rezolutie permanenta a durerii în git cu 1,9 si, respectiv, cu 1,7 zile mai devreme decit cei ce au primit fie respectivul antibiotic, pentru trei zile, fie numai placebo (fig 1 si tabel?2). În decursul primelor trei zile de tratament, pacientii tratati cu penicilina timp de trei zile au prezentat o rezolutie a simptomatologiei similara cu cei tratati timp de sapte zile . Totusi, 40% (77 din 194) din grupul cu tratament de trei zile au prezentat o rezolutie temporara a simptomatologiei, care a reaparut mai tirziu, în aceeasi saptamina, în comparatie cu o proportie de 5% (10 din 190), în cadrul grupului cu tratament de sapte zile. Rezultatul explica diferenta, inregistrata in timpul primelor trei zile, intre cele doua grupuri aflate sub tratamentul cu penicilina, evidentiata de curbele Kaplan-Meier (fig?1). Folosind definitia rezolutiei permanente a simptomelor, pacientii din grupul de tratament de trei zile nu si-au revenit mai repede decit cei din grupul tratat cu placebo. Schema de utilizare a analgezicelor a fost similara în cadrul celor trei grupuri pina în ziua a patra. Totusi, in intervalul cuprins intre zilele intii si a saptea, procentul pacientilor care au folosit analgezice a scazut semnificativ - de la 61% la 5% - in cadrul grupului de tratament cu penicilina timp de sapte zile, dar considerabil mai putin, din ziua a patra pina în a saptea, la subiectii din celelalte doua grupuri de tratament.

Fig 1 Graficul Kaplan-Meier pentru rezolutia simptomatologiei de dureri în git la
pacientii care au primit penicilina, timp de sapte sau trei zile, ori placebo

Fig 2 Graficul Kaplan-Meier pentru rezolutia activitatilor zilnice perturbate la pacientii tratati
 cu penicilina, timp de sapte sau trei zile, ori cu placebo

Tratamentul cu penicilina timp de sapte zile a fost mai eficient in ceea ce priveste reducerea simptomatologiei, atit la pacientii cu streptococi din grupul A, cit si la cei cu streptococi non A 3+ (tabel 2). Virsta mai înaintata (peste 27 de ani) a sporit efectul penicilinei asupra rezolutiei durerilor în gât. În acelasi timp, prezenta celor patru criterii Centor, istoricul de amigdalectomie si o durata redusa a durerii în git (trei zile sau mai putin) nu au avut nici o influenta.

Pacientii care au luat penicilina timp de sapte zile si-au reluat activitatile zilnice cu 2,2 si doua zile mai devreme decit cei care au luat penicilina numai trei zile ori au fost tratati cu placebo (fig 2). Ratele de reluare a participarii, pentru cei 267 de pacienti care, initial, nu au putut sa mearga la scoala ori la serviciu au fost, totusi, similare în cadrul celor trei grupuri.

Sase pacienti tratati cu placebo au prezentat una dintre complicatiile poststreptococice: trei, abcese peritonsilare; unul, un erizipel; altul, impetigo; ultimul, poliartrita temporara. Protocolul terapeutic a trebuit sa fie întrerupt datorita persistentei durerii, a abcesului intermitent sau a unei complicatii, la patru (2%) dintre pacientii tratati timp de sapte zile, la opt (4%) dintre cei cu tratament de trei zile si la 23 (13%) dintre cei ce au luat placebo (vezi website-ul).

Raspunsul bacteriologic

La începutul studiului, 442 de pacienti (78.8%) au avut o cultura pozitiva pentru streptococii b-hemolitici (tabel 1 si website). Schema de tratament cu penicilina timp de sapte zile a fost mai eficienta decit cea de trei zile, in ceea ce priveste eradicarea streptococilor din grupurile A si G, dar nu si pentru cei din grupul C (tabel 3).

Recurente si reactii adverse

Incidenta episoadelor recurente de dureri în git, în decurs de sase luni de la initierea studiului, a fost similara, în grupurile care au luat penicilina timp de sapte zile, respectiv, placebo si, mai ridicata, în grupul cu tratament de trei zile. Aceasta diferenta nu are, totusi, nici un efect asupra ratelor de reluare a participarii (tabel 4).

Rinoreea (40%) si durerea abdominala (26%) au aparut mai frecvent in cadrul celor doua grupuri tratate cu penicilina decit în cel caruia i s-a administrat placebo (16%, respectiv 15%).

Analiza în timpul tratamentului

Analiza în timpul tratamentului a aratat un model asemanator analizelor potentiale prezentate în fig 1: durata media a durerilor si a activitatii zilnice perturbate a fost cu 1,5-1,9 zile mai scurta la grupul tratat cu penicilina timp de sapte zile, comparativ cu subiectii ce au luat penicilina pentru numai trei zile ori placebo.

Discutii

În studiul nostru, tratamentul cu penicilina timp de sapte zile a redus, la pacientii adulti, atit durata simptomatologiei de dureri în git, cit si perturbarea activitatilor zilnice. Aceasta reducere este mai mare decit cea semnalata în urma studiilor realizate anterior1 si a fost remarcata nu doar la pacientii cu streptococi de tip A, ci si (într-o masura mai mica) la cei cu streptococi non A 3+.

Selectia pacientilor

Selectia pacientilor nostri s-a bazat pe caracteristicile clinice, si nu pe rezultatele unui test de detectare rapida a antigenului A, intrucit, în Olanda, conduita terapeutica adoptata in cadrul serviciilor de asistenta medicala primara, in cazul bolilor de git, se bazeaza pe considerente clinice, si nu bacteriologice.10 În plus, un asemenea test ar fi exclus toti pacientii cu faringita streptococica non-A.

Tabelul 4 Episoade de dureri in git si infectii ale traectului respirator superior (inclusic) dureri in git) raportate
de catre pacient si medic de-a lungul unei perioade de supraveghere de sase luni. Valorile sunt numere
(procente) de pacienti cu cel putin un episod pentru perioada data, pe grupuri de tratament

Episod

Durata tratamentului cu penicilina

sapte zile

trei zile

0 zile

Dureri în git 29/155 (19)

Zilele 16-180‡

95/159 (60)

96/148 (65)

78/142 (55)

Zilele reaparitiei 16-180§

27/141 (19)

28/125 (22)

17/119 (14)

*Înregistrate la vizita de la 15 zile (dureri de gât persistente sau recurente)
†P<0,05, comparat cu placebo (testare paritara)
‡Înregistrat la interviul prin telefon (% de pacienti cu cel putin un episod de dureri în gât si alte infectii ale tractului respirator superior: minimum trei zile de dureri în gât, tuse, rinoree sau dureri în urechi)
§Înregistrat în fisele medicale (% din pacienti cu cel putin un episod de faringita si alte infectii ale tractului respirator superior:faringita, otita acuta medie, sinuzita sau alte acuze nespecifice privind tractul respirator superior).

Este posibil ca cei 106 de subiecti care au refuzat sa participe, datorita preferintei lor pentru tratamentul cu penicilina, sa fi fost fi mult mai bolnavi decit cei selectati aleator, fiindca au întrunit criteriile Centor. Deoarece pare rezonabil sa presupunem ca pacientii afectati in cea mai mare masura nu au participat la prezentul studiu, prin includerea lor s-ar fi evidentiat un efect si mai accentuat al penicilinei.

Rezolutia simptomelor

Accelerarea rezolutiei simptomatologiei cu 2,5 zile, înregistrata la pacientii nostri din grupul cu streptococ de tip A, tratati cu penicilina timp de sapte zile, este fara precedent. Am inclus un numar record de adulti, selectat pe baza unui set validat de criterii clinice. Am folosit rezultatele unei rezolutii (a durerilor în git si a activitatilor zilnice perturbate) complete si permanente. Din ceea ce cunoastem noi, numai sase teste controlate cu placebo, efectuate anterior, în ultimii 50 de ani, au estimat efectele penicilinei administrate timp de cinci15-17 sau 10 zile asupra rezolutiei durerilor în git, la adulti. În general, în cadrul studiilor respective s-a observat o accelerare cu 0,5-1 zi a rezolutiei simptomatologiei, la grupurile de pacienti tratati cu penicilina, îndeosebi la cei din grupul cu streptococ de tip A. Din pacate, toate aceste teste nu au putut fi comparate cu rezultatele studiului nostru, deoarece au prezentat o serie de limite metodologice. O metaanaliza recenta a celor 10484 de pacienti cu dureri în git a aratat faptul ca antibioticele reduc durata simptomelor cu aproximativ opt ore.1 Marea varietate a criteriilor de includere în test (în principal, virsta), a metodelor bacteriologice si a rezultatelor clinice a împiedicat realizarea unei comparatii cu studiul nostru.

Pacientii fara streptococ de tip A

Rezultatul obtinut în studiul de fata - si anume, probabilitatea ca tratamentul cu penicilina timp de sapte zile sa fi fost eficient la pacientii din grupul cu streptococ non-A sprijina ipotezele aparute în literatura de specialitate, care sustin rolul cauzal al faringitei streptococice 3+ non-A.18,19 Rezultatul obtinut de noi ar trebui, totusi, sa fie interpretat cu precautie, deoarece calcularea dimensiunilor esantioanelor nu a permis o analiza în cadrul unui subgrup.

Riscurile tratamentului cu penicilina pentru trei zile, respectiv tratamentul placebo

Tratamentul de trei zile cu penicilina si cel cu placebo nu au fost la fel de eficiente. Diferentele manifestate in cadrul grupurilor tratate cu penicilina timp de trei si, respectiv, sapte zile, în timpul primelor trei zile de tratament (fig 1 si fig 2), sunt un artificiu. Datorita definitiei: "rezolutia permanenta a simptomelor", toti pacientii ce prezentau o rezolutie temporara a simptomelor în timpul primelor zile ale saptaminii au fost considerati drept esecuri din punct de vedere al tratamentului, pina în ziua în care simptomele au disparut. Majoritatea cazurilor de esec al tratamentului s-au înregistrat la subiectii care au luat penicilina timp de trei zile. Acest grup a avut si tendinta unei rate ridicate de recurenta pentru urmatoarele sase luni (tabel 4). Desi nu se cunoaste motivul recurentei, se poate lua în considerare si faptul ca durata redusa a tratamentului a influentat negativ raspunsul natural imun si a suprimat streptococii patogeni fara sa-i elimine (deoarece, probabil, acestia erau sechestrati în celulele epiteliale ale tractului respirator.20 Este posibil ca acest fenomen sa fie motivul numarului inacceptabil de mare de esecuri terapeutice înregistrate într-un studiu suedez, realizat recent, referitor la tratamentul cu penicilina administrata timp de cinci zile, care a fost încheiat prematur.21

Ce se cunoaste despre acest subiect?

Valoarea penicilinei în conduita adoptata pentru tratamentul durerilor acute în git continua sa fie supusa dezbaterilor. S-a descoperit ca penicilina accelereaza recuperarea cu numai 0,5 pina la cel mult o zi, la pacientii cu culturi pozitive pentru streptococul de tip A. Deoarece, în tarile vestice, eradicarea streptococilor nu mai reprezinta principalul scop tinta al tratamentului, schemele terapeutice mai scurte decit protocolul de 10 zile, recomandat de OMS, au devenit uzuale, in ciuda faptului ca nu sunt, inca, sustinute de suficiente probe stiintifice.

Ce informatii noi aduce articolul de fata?

Rezultatele prezentului studiu statistic la pacientii adulti sugereaza ca penicilina este mai eficienta decit s-a crezut anterior. La subiectii tratati cu penicilina timp de sapte zile, comparativ cu cei care au luat placebo, simptomatologia s-a rezolvat mai devreme fie cu 2,5 zile, la pacientii cu streptococi de tip A, fie cu 1,3 zile, la bolnavii cu streptococi non-A.

Medicatia cu penicilina, timp de trei zile, nu a fost eficienta, ba chiar a determinat o rata crescuta de recurenta pentru urmatoarele sase luni. Totusi, se pare ca acest tip de tratament împiedica aparitia complicatiilor supurative. În concluzie, în cadrul asistentei medicale primare, pentru un grup de pacienti adulti ce acuzau dureri în git, atent selectionati, penicilina este eficienta doar daca antibioticul este administrat timp de sapte zile.

Riscul de instalare a durerilor in git recurente, în cadrul grupului tratat cu antibiotic timp de sapte zile, a fost similar cu cel din grupul placebo, rezultat care concorda cu alte studii controlate cu placebo, care au masurat recurentele.4 Într-un alt studiu s-a considerat ca rata înalta de reaparitie a durerilor in git, în cadrul grupului tratat cu penicilina, se datora efectelor medicale ale prescriptiilor antimicrobiene anterioare.22

Rezultatele obtinute de studiul nostru privind riscul redus al aparitiei unui abces sunt sustinute de riscul relativ de 0,19, calculat în metaanaliza realizata recent. Reactiile adverse semnalate ca fiind generate de penicilina au avut o intensitate slaba si au constituit motivul caderii a doar trei dintre pacienti (0,8%). Desi rata de eradicare detectata pentru grupul cu streptococ de tip A a fost de 72%, pentru pacientii tratati cu penicilina timp de sapte zile (tabel 3) si de 91%, pentru cei cu o durata a medicatiei de 10 zile, nu exista probe care sa sustina ca un tratament de 10 zile ar avea o eficienta mai mare in ceea ce priveste diminuarea riscului de aparitie a complicatiilor non-supurative, comparativ cu regimurile terapeutice mai scurte, de numai cinci sau sapte zile.1

Concluzii

Daca scopul medicatiei pe baza de penicilina este accelerarea rezolutiei simptomatologiei si un risc redus de complicatii supurative, tratamentul cu durata de sapte zile este cel mai eficient pentru pacientii adulti cu dureri în git provocate de streptococi de tip A si, posibil, de streptococi 3+ non-A. Deoarece protocolul de administrare a penicilinei timp de trei zile nu a fost de loc eficient, iar cel de cinci zile a fost, probabil, insuficient, ar trebui descurajata tendinta existenta în Europa de Vest de reducere a duratei tratamentului prescris in cazul faringitei streptococice. Dat fiind spectrul larg de pacienti cu dureri în git care îsi consulta medicul, este necesara o revizuire suplimentara a testelor curente de diagnosticare pentru a garanta prescrierea prudenta a penicilinei.23

Multumim pacientilor, medicilor generalisti si asistentilor acestora, care au participat la realizarea studiului de fata, lui Yvonne Mulder si Gerben Kajim, pentru ajutorul administrativ, Asociatiei Farmacistilor Ysselmond din Kampen, pentru ca au preparat medicamentele necesare cercetarii noastre, Laboratorului de Microbiologie si Boli Infectioase din Zwolle si Institutului National de Sanatate Publica si Protectie a mediului din Bilthoven, pentru asistenta tehnica pe care ne-au asigurat-o. Îi multumim Laurei Cobb, pentru corectarea textului în limba engleza, precum si medicilor Dr Carien Dagnelie, profesorului Doeke Post, Dr Joop Schellekens si profesorului Fransje Touw, pentru contributia lor la realizarea protocolului de studiu.

Au contribuit: SZ a început cercetarile, si-a imaginat protocolul, a colectat si analizat datele si a scris lucrarea. GJHMR, JWG sI RadeM au fost implicati în realizarea protocolului de studiu, in gasirea, colectarea si analiza datelor. APES si AWH au contribuit la analizarea datelor. Toti autorii au participat la redactarea articolului. SZ a fost desemnat drept garant al lucrarii.

Finantare: Prezentul studiu a fost finantat de Casa de Asigurari de Sanatate din tinutul Groene (apartinând Grupului Achmea) si de Stichting Gezondheidszorgonderzoek Ysselmond din Zwolle. Compania Farmaceutica Boots a avut amabilitatea de a ne oferi tablete de paracetamol.

Interese competitoare: Nici unul declarat.

Penicillin for acute sore throat: randomised double blind trial of seven days versus three days treatment or placebo in adults
BMJ 2000;320:150-4

Julius Center for General Practice and Patient-oriented Research, University Medical Center Utrecht, 3584 CG Utrecht, Netherlands
Sjoerd Zwart senior researcher
Alfred P E Sachs senior researcher
Arno W Hoes professor of clinical epidemiology
Ruut A de Melker formerly professor of general practice
Laboratory for Microbiology and Infectious Diseases, Isala Clinics, Zwolle, Netherlands
Gijs J H M Ruijs clinical microbiologist
Organisation for Advice on Research and Policymaking, Grave, Netherlands
Jan W Gubbels statistician
Correspondence to: S Zwart s.zwart@med.uu.nl

Bibliografie

1 Del Mar CB, Glasziou PP. Antibiotics for sore throat. In: Cochrane Library. Issue 4. Oxford: Update software, 1999.

2 Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Clin Infect Dis 1997;25:574-83.

3 De Meyere M, Mervielde Y, Verschraegen G, Bogaert M. Effect of penicillin on the clinical course of streptococcal pharyngitis in general practice. Eur J Clin Pharmacol 1992;43:581-5.

4 Dagnelie CF, Van der Graaf Y, De Melker RA, Touw-Otten FWMM. Do patients with sore throat benefit from penicillin? A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial with penicillin V in general practice. Br J Gen Pract 1996;46:589-93.

5 Little P, Williamson I, Warner G, Gould C, Gantley M, Kinmonth AL. Open randomised trial of prescribing strategies in managing sore throat. BMJ 1997;314:722-7.

6 Schwartz RH,Wientzen RL, Pedreira F, Feroli EJ, Mella GW, Guandolo VL. Penicillin V for group A streptococcal pharyngotonsillitis: a randomized trial of seven vs ten days' therapy. JAMA 1981;246:1790-5.

7 Gerber MA, Randolph MF, Chanatry J, Wright LL, De Meo K, Kaplan EL. Five vs ten days of penicillin V therapy for streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1987;141:224-7.

8 Stromberg A, Schwan A, Cars O. Five versus ten days treatment of group A streptococcal pharyngotonsillitis: a randomized controlled trial with phenoxymethylpenicillin and cefradoxil. Scand J Infect Dis 1988;20:37-46.

9 De Melker RA, Kuyvenhoven MM. Management of upper respiratory tract infection in Dutch general practice. Br J Gen Pract 1991;41:504-7.

10 De Melker RA, van Balen FAM. Antimicrobial treatment of upper respiratory tract infections from the Dutch perspective. Int J Antimicrob Agents 1997;9:43-8.

11 Williams JW, Holleman DR, Samsa GP, Simel DL. Randomized controlled trial of 3 vs 10 days of trimethoprim/sulfamethoxazole for acute maxillary sinusitis. JAMA 1995;273:1015-21.

12 Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein E, Longstaffe SEA, Wincott JL, Sitar DS, Klassen TP, et al. Treatment of acute otitis media with a shortened course of antibiotics. A meta-analysis. JAMA 1998;279:1736-42.

13 Guillemot D, Carbon C, Balkau B, Geslin P, Lecoeur H, Vauzelle-KervroÎdan F, et al. Low dosage and long treatment duration of ß-lactam. Risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA 1998;279:365-70.

14 Centor RM, Whitherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decision Making 1981;1:239-46.

15 Chapple PAL, Franklin LM, Paulett JD, Tuckman E, Woodall JT, Tomlinson AJH, et al. Treatment of acute sore throat in general practice. BMJ 1956;1:705-8.

16 Whitfield MJ, Hughes AO. Penicillin in sore throat. Practitioner 1981;225:236-9.

17 Howe RW, Millar MR, Coast J, Whitfield M, Peters TJ, Brookes S. A randomized controlled trial of antibiotics on symptom resolution in patients presenting to their general practitioner with a sore throat. Br J Gen Pract 1997;47:280-4.

18 Cimolai N, Elford RW, Bryan L, Anand C, Berger P. Do the beta-hemolytic non-group A streptococci cause pharyngitis? Rev Infect Dis 1988;10:587-601.

19 Turner JC, Hayden FG, Lobo MC, Ramirez CE, Murren D. Epidemiologic evidence for Lancefield group C beta-hemolytic streptococci as a cause of exudative pharyngitis in college students. J Clin Microbiol 1997;35:1-4.

20 Neeman R, Keller N, Barzilai A, Korenman Z, Sela S. Prevalence of internalisation-associated gene, prtF1, among persisting group A-streptococcus strains isolated from asymptomatic carriers. Lancet 1998;352:1974-7.

21 Falck G, Holm SE, Kjellander J, Norgren M, Schwan A. The role of household contacts in the transmission of group A streptococci. Scand J Infect Dis 1997;29:239-44.

22 Little P, Gould C, Williamson I, Warner G, Gantley M, Kinmonth AL. Reattendance and complications in a randomised trial of prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of prescribing antibiotics. BMJ 1997;315:350-2.

23 Kolmos HJ, Little P. Controversies in management. Should general practitioners perform diagnostic tests on patients before prescribing antibiotics? BMJ 1999;318:799-802.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Claudia-Livia Idorasi
Autor: