Medicina generala - timpul unei noi definitii

Dupa aproape trei decenii – in care dezvoltarea medicinei a avut in vedere, in mare masura, spitalele, specializarea pe organe si tehnologia de virf – anii ’60

au cunoscut un adevarat proces de revitalizare a medicinei generale (cunoscuta, in anumite tari, sub denumirea de medicina de familie - vezi nota de la sfirsitul articolului), ceea ce a favorizat transformarea acestui domeniu specific intr-o piatra de temelie a sistemului de ingrijiri medicale. La sfirsitul mileniului, pregatirea universitara în domeniul medicinei generale îsi are un loc bine stabilit în toate tarile dezvoltate. Medicina generala este recunoscuta drept o disciplina speciala si, în multe tari, reprezinta o specialitate medicala cu importanta egala si complementara altor specialitati. Prin urmare, participarea la programele specifice de pregatire a devenit obligatorie pentru orice persoana care doreste sa devina specialist în domeniu.

A sosit momentul reflectiilor asupra instruirii generalistilor, care depinde de continutul stiintific al medicinei generale. În laborarea definitiei s-ar putea porni, asadar, de la identificarea continutului de idei al disciplinei.

Idei principale

A sosit timpul stabilirii unei noi definitii pentru medicina generala, care sa se bazeze pe continutul ideal al specialitatii

Orice noua definitie ar trebui sa descrie continutul esential si functia medicinei generale si sa îmbogateasca descrierea acestei discipline medicale

Definitia ar trebui sa fie universala, fara specific national

Ar trebui sa ofere un cadru pentru invatamint si pentru pregatire si, de asemenea, sa arate unde anume sa fie cautate probele care sa sustina activitatea de cercetare stiintifica

O definitie propusa recent îndeplineste criteriile mentionate, punind accentul pe nevoia medicilor de familie de a aborda pacientii si problemele acestora pe cale biomedicala, psihologica si sociala

Definitii anterioare ale medicinei generale

Au fost propuse multe definitii ale asistentei medicale primare si ale medicinei generale.1-5 Astfel, una dintre ele, elaborata de catre Leeuwenhorst, în 1974, este frecvent citata: "Medicul generalist este un absolvent de facultate, posesor al unei diplome, care acorda îngrijiri personale, primare si continue indivizilor, familiilor si unei întregi comunitati, indiferent de virsta, sex si afectiune. Sinteza acestor functii face ca specialitatea sa fie unica".5 Si alte definitii au pus accentul pe individualitatea pacientului, evaluat într-un context familial si cultural specific, pe continuitatea îngrijirilor si pe sustinerea relatiilor dintre medic si pacient. Astfel, majoritatea manualelor descriu particularitatile medicului generalist din punctul de vedere al metodelor de lucru, cum ar fi: continuitatea, empatia, activitatea în cadrul unei societati (sau chiar la domiciliul pacientilor), o abordare a mediului familial si o buna comunicare.6 Definitiile si caracterizarile mai vechi ale medicinei generale acordau importanta sistemelor, institutiilor si metodelor care sa creeze oportunitatea unei practici de calitate a medicinei generale.

Ne punem întrebarea daca amintitele dimensiuni contribuie, prin ele însele, la stabilirea unei distinctii intre medicii generalisti si cei cu o alta specialitate. Lucrurile nu se opresc aici: este posibila frinarea schimbarilor si accentuarea riscului de esec. Generalistii sunt inclusi pe termen lung într-un model de program complet si de servicii acordate pe toata perioada anului, într-o comunitate stabila. Desi medicul este recompensat pentru activitatea sa, rolul lui este din ce în ce mai dificil, societatea moderna fiind obligata sa plateasca costuri sociale si personale tot mai ridicate.

Consideram ca prea multe definitii sporesc confuzia în ceea ce priveste rolul si activitatea sa. Ele nu ne ajuta sa elaboram programele academice ale universitatilor sau ale corpurilor profesionale, atunci cind medicii tineri sunt pregatiti pentru a deveni generalisti.

O definitie a medicinei generale trebuie:
  • Sa descrie continutul cheie si functia disciplinei, în scopul identificarii caracteristicilor specifice ale activitatii clinice
  • Sa fie suplimentara descrierii disciplinei medicale si sa accepte corelatiile dintre diferitele specialitati medicale
  • Sa fie universala, independenta de sistemele nationale specifice, de institutii sau de metodele de lucru
  • Sa ofere un cadru pentru continutul învatarii si al pregatirii
  • Sa descrie modalitatea de a depista functionalitatea optima, pe baze stiintifice

De ce trebuie sa definim aceasta disciplina?

Definitiile pot stabili linii de demarcatie intre diferitele domenii; aceste granite sunt dificil de delimitat, în ceea ce priveste specialitatile medicale, intre care apar, in mod inevitabil, o multime de corelatii. Este mai importanta definirea clara a fondului disciplinei, acceptind, în mod necesar, corelarea cu exigentele impuse medicilor competenti, din alte domenii de specialitate. Definitia va oferi un cadru pentru cercetare, învatare si perfectionare (vezi caseta).

Putem sa ne punem întrebarea: care este diferenta dintre un chirurg, un rezident ce îsi desfasoara activitatea la camera de garda si un specialist în medicina generala. În anumite tari, sistemele de îngrijire a sanatatii nu permit fiecarui generalist in parte sa asigure continuitatea serviciului de asistenta medicala. Aceasta presupune, oare, faptul ca medicii nu pot sa fie buni specialisti în domeniul medicinei generale? Un doctor ce profeseaza într-un sistem de îngijire a sanatatii în care nu are capacitatea de a acorda asistenta primara complexa pentru problemele ginecologice sau pediatrice, este, oare, un generalist slab pregatit? În unele regiuni geografice, medicii generalisti isi pot desfasura activitatea în conditii specifice-de exemplu, în sectiile de urgenta sau în clinicile pentru analgezie-, ceea ce adauga noi dimensiuni îngijirilor acordate, chiar daca este vorba despre o continuitate minimala, o asistenta de tip longitudinal, o abordare familiala sau îngrijiri complexe-empatice. În aceste cazuri, medicul continua sa-si îndeplineasca functiile specifice de generalist cu pregatire speciala.7-10 Chiar si în aceste domenii restrinse, generalistul reuseste sa-si înteleaga pacientul si afectiunile lui nu numai pe baza semnelor si a simptomelor, ci si prin prisma factorilor psihologici si sociali proprii bolnavilor si mediului din care provin. Orice consultatie poate fi comparata cu un cadru de film, fiecare episod de boala reprezentând o scena a peliculei respective, dar generalistii competenti sunt constienti de faptul ca acestea reprezinta numai fragmente ale unei drame globale, considerindu-se a fi doar o parte dintr-un cadru global în luarea de decizii. Fiecare persoana este tratata nu doar ca o singura entitate biomedicala, ci, mai degraba, ca un membru unic al societatii. Medicii generalisti sunt constienti de rolul lor de furnizori si organizatori cheie ai serviciilor din întregul sistem de îngrijiri de sanatate, asigurindu-se ca sunt îndeplinite cerintele, chiar daca nu ei sunt cei care le rezolva.9,10

Definitia actuala

Consideram ca a sosit, in sfirsit, momentul pentru elaborarea unei definitii generalizabile, cu o sfera mai larga de aplicabilitate (caseta). Definitia sugerata de noi subliniaza continutul cheie al disciplinei si al domeniilor în care ar trebui sa activeze medicul generalist, pe o baza stiintifica bine fondata, pentru a deveni un clinician sau un specialist cu abilitati personale optime. Din acest motiv, definitia are implicatii asupra cercetarii si pregatirii profesionale, precum si, potential, asupra organizarii globale a sistemului îngrijirilor pentru sanatate.

Pentru a deveni membri responsabili ai sistemului de asistenta medicala, medicii generalisti au nevoie de un nivel corespunzator de pregatire. Mai mult, se impune ca ei sa respecte conceptul de echitate- adica, sa le acorde pacientilor, pentru necesitati similare, aceleasi facilitati de acces la servicii egale-, fiind atenti, totodata, la respectarea prioritatilor medicale si dovedind responsabilitate în utilizarea adecvata a resurselor.11 Implinirea acestor deziderate este realizata în cadrul sistemelor ce ofera un acces controlat catre specialisti, a caror securitate este asigurata, printr-un sistem de "paza", de catre medicii generalisti, care îsi cunosc îndatoririle si limitele.12 În situatiile în care nu exista o astfel de functie de "paza", un rol foarte important il joaca indrumarea pacientilor in directia alegerii si, implicit, a obtinerii unui nivel adecvat de îngrijire din partea diferitelor componente ale sistemului. Mai mult, definitia implica îndreptarea atentiei si

O noua definitie sugerata pentru caracterizarea medicinei generale

"Medicul generalist este un specialist pregatit pentru a desfasura activitatea din linia intii a sistemului de asistenta medicala si a aborda primele masuri de acordare a îngrijirilor necesare rezolvarii oricarei probleme de sanatate cu care se poate confrunta pacientul. Medicul generalist îngrijeste membrii societatii, indiferent de tipul de afectiune a pacientului sau de alte caracteristici personale si sociale si administreaza, în folosul bolnavilor, resursele de care dispune sistemul de asistenta medicala. Generalistul intra în legatura cu indivizii autonomi pe tot parcursul activitatilor de prevenire, diagnosticare, tratament, îngrijire definitiva sau paleativa, utilizind si integrind cunostintele biomedicale, de psihologie medicala si sociologie medicala"

eforturilor generalistilor catre întregul domeniu al asistentei medicale-de la prevenirea, prin depistarea primelor simptome, si pina la eventualele îngrijiri paleative. Aceasta trebuie sa se reflecte într-un echilibru între activitatea de cercetare si stabilirea programei de învatamant.

Stiintele care stau la baza abordarii biopsihosociale sunt cruciale. Generalistii trebuie sa fie capabili oricind sa abordeze simultan, intr-o maniera clara si stiintifica, interactiva, orice aspect, pe care sa-l poata interpreta prin prisma unuia dintre cele trei perspective (biomedical, psihologic si social) si, de asemenea, sa combine aceste modalitati de abordare pentru a reusi sa elucideze toate aspectele cazului.

Momentul reflectiilor asupra medicinei generale: este necesar ca medicii de familie sa abordeze
pacientii si problemele acestora din punct de vedere biomedical, psihologic si social.

În parte, cercetarile asupra asistentei medicale adecvate au pus accentul pe aspectul biomedical al afectiunii, asa cum se prezinta ea la nivelul îngrijirilor primare, iar abilitatea utilizarii componentei biomedicale este, evident, necesara oricarui medic generalist. Cu toate acestea, generalistii sunt constienti de faptul ca elementele definitorii ale personalitatii unui pacient, precum si relatiile cu societatea, îndeplinesc un rol major în ceea ce priveste maladia si starea de boala.7-10 Însusirea acestor elemente este dificila, întrucât predarea aspectelor sociale si psihologice ale îngrijilor medicale se bazeaza mai mult pe bunul simt decit pe dovezi foarte precise.

Asadar, este necesar sa ne întrebam care este cel mai bun program educational pentru generalisti în ceea ce priveste domeniile psihologiei si sociologiei medicale. Cum se pot realiza, în cadrul învatamintului medical general, cunoasterea tintita împreuna cu abilitatile necesare? În care domenii putem, pur si simplu, sa adaptam teoria si practica acestor discipline universitare si în care avem nevoie sa apelam la noi probe stiintifice bazate pe propria noastra cercetare?

Uneori, medicii generalisti sunt sceptici în ceea ce priveste conceptul de medicina bazata pe practica. Unul dintre motive este ca multi nu au înteles ca generalistii pot obtine dovezi concrete, practice, printr-o metodologie proprie, în cele mai importante laturi ale activitatii clinice.

Învatamântul si pregatirea în medicina generala trebuie:
  • Sa fe bazate pe cercetari si practici academice privitoare la toate functiile cheie descrise în definitie
  • Sa pregateasca medicul sa fie o parte a unui sistem de îngrijiri pentru sanatate comprehensiv si integrat
  • Sa fie bazate pe practici adaptate din stiintele sociale, psihologice si biomedicale
  • Sa aiba un program de activitate echilibrat între prevenire, diagnostic, tratament, îngrijiri definitive si paleative

Practica nu este limitata la aspectele biomedicale si, categoric, nici la studiile controlate statistic.13 O abordare stiintifica, bazata pe practica, este posibila, în majoritatea cazurilor, atunci cind se adreseaza unor concepte cum ar fi continuitatea îngrijirilor, abilitatile de comunicare, adaptarea la situatii de criza, împuternicire, autorizare, reguli de sanatate, promovare a sanatatii ("salutogeneza"), somatizarea simptomelor si trasaturile de personalitate.14-18 Medicul generalist trebuie sa asimileze cunostinte din domeniul sociologiei medicale si al antropologiei, care sa-i permita aprecierea modului în care pacientul este influentat de cultura, familie sau alte persoane în relatiile sale cu întreaga societate, inclusiv cu mediul de activitate. Este necesar ca respectivele cunostinte sa fie clare, sa aiba o baza stiintifica si un fundament teoretic si sa atinga un grad de întelegere dincolo de care sa poata fi adaptate unor abilitati clinice adecvate diagnosticului, tratamentului, îngrijirilor definitive si paleative.13-16 Desi este dificila si presupune un volum mare de munca, îndeplinirea cerintelor este obligatorie daca dorim ca activitatea clinica din medicina generala sa fie bazata pe practica.

Instrumente si metode

Ampla abordare invocata mai sus implica realitatea ca accentul pus în prezent pe diagnostic trebuie sa fie partial înlocuit cu o activitate în care pacientul sa ocupe un rol mai important, fapt ce ar urma sa se reflecte atât în cercetare, pregatire si învatare, cât si în activitatea clinica zilnica. Pacientii sunt unici si autonomi si privesc viata din propriul lor punct de vedere.9,10 Astfel, ca o referire la cele afirmate, definitia propusa de noi implica faptul ca avem nevoie de o pregatire academica mai buna în anumite domenii, cum ar fi etica medicala. O astfel de pregatire va fi posibila numai daca vom aplica teorii si practici derivate din stiintele umaniste si, în acelasi timp, daca vom continua sa urmarim noi domenii de cercetare si învatare, adaptate la activitatea clinica din medicina generala. În prezent, acest proces nu este reflectat în pregatirea medicilor generalisti. Acestia sunt responsabili pentru optimizarea utilizarii totale a resurselor îngrijirilor pentru sanatate, în scopul asigurarii unei accesibilitati optime pentru cei care au nevoie de îngrijiri. Institutiile politice promoveaza sau limiteaza rolurile si activitatile medicilor generalisti, adesea pe cai neasteptate. Politica poate fi ameliorata numai daca rolul medicilor generalisti la nivelul populatiei este apreciat la justa valoare, membrii acestei specialitati fiind obligati sa efectueze cercetari în domeniul serviciilor pentru sanatate, sa elucideze perspectivele asupra organizarii îngijirilor pentru sanatate, management si economie.11

O noua ordine de zi universitara

Definitia sugerata de noi va fi adecvata ordinii de zi a unor institute de cercetare, dar pentru majoritatea mediilor de învatamânt va necesita o regindire substantiala. Programul de învatamint de baza trebuie sa fie echilibrat si stiintific si sa se adreseze tuturor aspectelor cheie ale specialitatii medicina generala. Rezultatul va consta în dobindirea, de catre noii generalisti, a unei pregatiri relevante, cu baza stiintifica, în domeniile teoriei serviciilor de sanatate, stabilirea de prioritati medicale, psihologie, sociologie si etica, împreuna cu pregatirea de baza a partilor biomedicale bine definite ale meseriei lor (caseta).

Conform definitiei, programul de activitate al cercetarii impune utilizarea metodelor biomedicale existente, dar presupune, de asemenea, si folosirea unora mai vechi - sau, chiar, dezvoltarea altora noi, din domeniul umanist; evident, aceste adaptari se vor reflecta în predarea si însusirea metodelor de cercetare. Toti studentii si stagiarii învata unele metode cantitative de cercetare la epidemiologie si la statistica. În plus, ei trebuie sa înteleaga metodele umaniste de cercetare si rezultatele lor, acestea urmând sa fie încorporate în programele de învatamânt general si, mai tirziu, în pregatirea specialistilor pentru practica de generalist. Promovând o astfel de activitate bine echilibrata, generalistii trebuie sa gaseasca solutii mai bune de raportare a cercetarii calitative în revistele de profil care apar în indexurile medicale recunoscute, astfel încit cititorii de pe tot globul sa aiba acces la noile cunostinte verificate în practica.

În cazul recunoasterii si acceptarii definitiei sugerate, medicii ar trebui, în mod ideal, sa caute modalitati de modificare a stilului de lucru, de a aplica aceasta abordare foarte explicita, personala si echilibrata fata de pacientii lor si problemele acestora. Mai mult decât alti medici, generalistii constata necesitatea unei pregatiri bazate pe practica în dobindirea abilitatilor de consultatie si comunicare, cu toate ca acest gen de perfectionare profesionala si însusire a cunostintelor le este util tuturor medicilor în activitatea clinica.8-10,15-19

A venit timpul sa aplicam noua definitie si sa actionam pentru realizarea scopurilor care deriva din aceasta. Primul pas consta în reactualizarea discutiilor privitoare la programul de cercetare, la programa de învatamânt esentiala si la continutul stiintific al pregatirii pentru specialitatea de medicina generala.

Am utilizat termenii medicina generala si practica generala respectiv la specialitatea medicului "de prima linie" cu toate ca stim ca unele tari folosesc termenul medicina de familie, partial pentru a evita conotatiile negative asociate practicienilor generalisti cu pregatire inferioara. Am utilizat termenul specialist în medicina generala deoarece este folosit în multe tari pentru a atesta egalitatea pregatirii generalistilor cu cea a altor specialitati clinice, cu toate ca stim ca în unele tari, inclusiv in Marea Britanie, utilizarea termenului specialist este opusa, din punct de vedere semantic, termenului de generalist.

Au contribuit: FO a initiat ideea, a elaborat studiile initiale de specialitate si a scris lucrarea. PH a discutat cu FO ideea initiala si a contribuit la cautarea materialului. Toti autorii au purtat discutii aprinse asupra continutului articolului si asupra implicatiilor asupra cercetarii si învatarii. Toti autorii sunt garanti pentru continutul articolului.

Finantare: absenta

Conflict de interese: absent.

General practice-time for a new definition
BMJ 2000;320:354-7

Research Unit for General Practice, University of Aarhus, Vennelyst Boulevard 6, DK-8000 Aarhus C, Denmark
Frede Olesen professor
Department of Community and Family Medicine, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong
Jim Dickinson professor
Department of Community and Family Medicine, University of Oslo, Norway
Per Hjortdahl professor
Correspondence to:F Olesen fo@alm.au.dk

Bibliografie

1 Donaldson MS, Yordy KD, Lohr KN, Vanselow NA, eds. Primary care: America's health in a new era. Washington, DC: Institute of Medicine, 1996.

2 Lamberts H, Knottnerus JA, Hofmans SB, Klaassen A, eds. General practice research in Dutch academia. Amsterdam: Medical Committee, Royal Netherlands Academy of Arts and Sciences, 1994.

3 Weel C. General practice: a suitable place for clinical research. Eur J Gen Pract 1995;1:6-7.

4 Brody H, Lansing E. The biopsychosocial model, patient-centered care, and culturally sensitive practice. J Fam Pract 1999;48:585-7.

5 Heyrman J, Spreeuwenbergh C, eds. Vocational training in general practice. Leuven: Katholieke Universiteit Leuven, 1987.

6 McWhinney IR. A textbook of family medicine. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 1997.

7 Rosser WW. Approach to diagnosis by primary care clinicians and specialists: is there a difference? J Fam Pract 1996;42:139-44.

8 Dixon DM, Sweeney KG, Pereira Gray DJ. The physician healer: ancient magic or modern science. Br J Gen Pract 1999;49:309-12.

9 McWhinney IR. William Pickles lecture 1996. The importance of being different. Br J Gen Pract 1996;46:433-6.

10 Heath I. The mystery of general practice. London: Nuffield Provincial Hospital Trust; 1995.

11 Krasnik A. The concept of equity in health services research. Scand J Soc Med 1996;24:2-7.

12 Olesen F, Fleming D. Patient registration and controlled access to secondary care. Prerequisites for integrated care. Eur J Gen Pract 1998;4:81-3.

13 Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5.

14 Malterud K. The legitimacy of clinical knowledge. Towards a medical epistemology embracing the art of medicine. Theor Med 1995;16:183-98.

15 Andersson JM. Empowering patients: issues and strategies. Soc Sci Med 1996;43:697-705.

16 Antonowsky A. Health, stress and coping. San Francisco: Jossey-Bass, 1979.

17 Freeman G, Hjortdahl P. What future for continuity of care in general practice? BMJ 1997;314:1870-3

18 Tuckett D, Boulton M, Olson C, Williams A. Meeting between experts. An approach to sharing ideas in medical consultations. London: Tavistock Publications, 1985.

19 Making medical practice and education more relevant to people's needs: the contribution of the family doctor. Geneva: World Health Organisation, 1994. (Working paper of the WHO and the World Organisation of Family Doctors.)

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Irina Tanase
Autor: