Ingrijorari legate de imunizare

Imunizarea împotriva bolilor infectioase a salvat, probabil, mai multe vieti decit orice alta interventie de sanatate publica, în afara de aprovizionarea cu apa potabila.1

Desi au fost importanti si alti factori, fara vaccinare nu ar fi fost posibila eradicarea varicelei si a virusului polio salbatic din emisfera vestica, iar reducerea impresionanta a numarului de infectii provocate de Hemophillus influenzae tip b, a difteriei, tusei convulsive si rujeolei este, de asemenea, o dovada a rolului important al imunizarii.

In ciuda, sau poate tocmai datorita succesului inregistrat de programul de imunizare in Marea Britanie, o minoritate dintre parinti a pus sub semnul întrebarii oportunitatea imunizarii pentru copiii lor, în special cu vaccin antirujeolic, antiurlian si antirubeolic.2 O astfel de atitudine nu numai ca expune respectivii copii la riscul imbolnavirii, dar faptul ca multi dintre ei ramin neimunizati reprezinta un risc pentru intreaga populatie.3 In prezentul articol sugeram modul în care cei care lucreaza în domeniul sanitar, în special membrii echipei de asistenta medicala primara, pot raspunde la îngrijorarile parintilor.

Idei principale

Imunizarea a salvat milioane de vieti

Vaccinurile utilizate curent sunt sigure

Eradicarea bolilor ce pot fi prevenite prin vaccinare a suferit acuzatii nejustificate, legate de reactiile adverse neconfirmate

Sunt frecvente temerile legate de vaccin

Ingrijorarea parintilor trebuie luata în serios

Cei care lucreaza în domeniul sanatatii au datoria de a furniza informatii corecte pentru a le permite parintilor sa ia o decizie informata cu privire la vaccinarea copiilor lor

Metode

Abordarea noastra are la baza o serie de studii de urmarire care au aratat motivele pentru refuzul imunizarii,4,5 carti,2,6 articole scrise de cei ce se opun vaccinarii7,8 si experienta personala acumulata in urma discutiilor purtate cu mii de parinti. Informatiile utilizate pentru a raspunde îngrijorarilor aratate de parinti (caseta 1) se bazeaza pe cunoasterea aprofundata atit a literaturii "serioase", cit si a celei "usoare".

Importanta bolilor

Conform unui film guvernamental de informare, înainte de introducerea vaccinului împotriva difteriei, în 1940, la fiecare 15 minute un copil facea boala si, la fiecare cinci ore, unul dintre ei murea. Din 1970 au fost consemnate numai noua decese prin difterie, ultimul la un copil neimunizat, în 1994.9 In cursul acestui secol, rujeola a ucis un sfert de milion de copii în Anglia si in Tara Galilor, dar la ora actuala asemenea decese sunt rare în Marea Britanie. Imbunatatirea standardelor de viata a redus mortalitatea prin boli infectioase, dar si imunizarea a jucat un rol important în reducerea incidentei bolilor (tabel 1). Paradoxal, succesul programelor de imunizare înseamna ca multi dintre parinti si dintre cei care lucreaza în domeniul sanitar nu au experienta în privinta bolilor ce pot fi prevenite prin imunizare si nu realizeaza cât de devastatoare pot fi. De exemplu, unii considera rujeola drept boala benigna,2 chiar una care poate stimula sistemul imunitar al copilului, desi dintre cei 270 de oameni decedati prin rujeola, între 1970 si 1983, 144 (53%) au fost copii sanatosi, fara boli predispozante.10

Eficienta vaccinurilor

Multi parinti afirma ca unele boli infectioase erau în declin înainte ca vaccinul corespunzator sa fie introdus si se întreaba cum pot fi siguri ca imunizarea are vreun efect. Inainte de a fi introdus, orice vaccin este supus experimentelor, pentru a i se verifica eficienta. Experimentele curente la care au fost supuse toate vaccinurile pentru copii au demonstrat gradul lor ridicat de eficienta (caseta 2). Inainte de introducerea vaccinului antipertusis, studiile au aratat ca el ofera un grad ridicat de protectie.11

Caseta 1: Obiectii ale parintilor fata de imunizare si raspunsul la aceste obiectii

Boala nu este grava
Rujeola poate ucide copiii sanatosi.

Boala este rara
Boli precum rujeola, difteria si poliomielita sunt frecvente la populatiile neimunizate si se raspîndesc cu usurinta în întreaga lume

Vaccinul este ineficient
Inainte de introducerea lor, toate vaccinurile sunt supuse unor experimente riguroase pentru a li se demonstra eficienta

Vaccinul nu este sigur
Inainte de a fi folosite, vaccinurile sunt evaluate din punct de vedere al sigurantei, iar monitorizarea continua dupa introducerea lor în practica

Alte metode de prevenire a bolilor, cum ar fi cele homeopatice, sunt preferabile imunizarii
Facultatea de Homeopatie sprijina utilizarea vaccinurilor conventionale - nu exista dovezi ca vaccinurile homeopatice confera protectie pe termen lung sau pe termen scurt.

Experimentele mai recente i-au confirmat eficienta ridicata.12,13 Desi protectia împotriva infectiei nu este de 100%, simptomele si semnele de boala la copilul care a efectuat o serie completa de trei doze de vaccin integral, utilizat în Marea Britanie, sunt aproape întotdeauna mai usoare decit in cazul copilului nevaccinat. Au aparut mai multe focare epidemice de boala la populatiile care nu au fost imunizate, dar altfel sanatoase - de exemplu, în ultimii 25 de ani s-au semnalat doua focare epidemice de poliomielita paralitica în comunitati religioase neimunizate din Olanda.15 In nici unul dintre cazuri boala nu s-a transmis în afara comunitatii. Grupurile religioase Amish si altele care se sustrag imunizarii au avut si ele un numar disproportionat de mare de cazuri de tuse convulsiva, rujeola si rubeola congenitala.16-18

Tabelul 1 Reducerea mortalitatii si incidentei bolilor dupa introducerea imunizarii

Boala

Ultimul an înainte de imunizare

Dupa imunizare

An

Decese (toate vârstele)

Nr. de cazuri

An

Decese (toate vârstele)

Nr. de cazuri

Difteria

1939

2 133

47 061

1996

0

12

Tetanos

1960

32

1996

0

8

Tuse convulsiva

1956

92

92 410

1996

2

2387

Meningita cu Haemophilus influenzae

1991

22

417

1996

0

38

Rujeola

1967

99

460 407

1996

0

5613

Tuberculoza

1952

10 590

48 093

1996

420

5859

Sindromul de rubeola congenitala*

1971

-

162

1996

-

21

Surse: Oficiul National pentru Statistica, Serviciul de Laborator pentru Sanatate Publica si programul national de supraveghere pentru rubeola congenitala.
* Cazuri de sindrom de rubeola congenitala si decese legate de infectia cu virusul rubeolei.
† Neînregistrate pina în octombrie 1968.

Unele focare epidemice de boala, în special de rujeola si de tuse convulsiva, au aparut la populatii cu imunizare ridicata. Cind un procent crescut dintre cei afectati au fost imunizati, se considera adesea ca aceasta este o dovada a lipsei de eficienta a vaccinului. Chiar daca un procent ridicat din ansamblul populatiei este imunizat, se poate considera ca o proportie mare din copiii infectati au fost imunizati numai daca vaccinul este 100% eficient. Numarul de copii infectati, imunizati si neimunizati, din aceste focare epidemice, arata invariabil ca respectivele vaccinuri au o eficienta ridicata - de exemplu, în 1989, într-o epidemie de rujeola din orasul Quebeq, din 62 de frati ai copiilor cu rujeola care au facut si ei boala, 41 (66%) erau imunizati.19 Faptul poate sugera ca vaccinul nu a fost eficient, dar din 17 frati nevaccinati, toti (100%) au facut rujeola, în timp ce numai 41 din 441 (9%) de frati vaccinati au facut boala. Rezulta o eficienta a vaccinului de 91%. Daca nici un copil nu ar fi fost vaccinat, ar fi aparut 400 de cazuri suplimentare de boala.

Este important de amintit ca nu toate preparatele de vaccin sunt la fel. Desi apar variatii mici între vaccinurile antirujeolice utilizate în tarile dezvoltate, eficienta diferitelor vaccinuri antipertusis variaza enorm. Experimente recente au aratat ca o varietate de vaccin antipertusis avea o eficienta de 35-40%, în timp ce alte doua tipuri folosite în Marea Britanie aveau eficienta de 90%.12,13 Vaccinul antiurlian, Jeryl Lynn, utilizat în Marea Britanie, are o eficienta de peste 90%, în timp ce studiile recente au demonstrat ca tulpina Rubini nu ofera protectie.14

Siguranta vaccinurilor

Deoarece multe dintre bolile ce pot fi prevenite prin vaccinare sunt, în prezent, rare, parintii au putina experienta legata de respectiva boala, astfel încit potentialele efecte adverse, desi slabe, capata importanta disproportionata. Multe afectiuni cu debut în prima copilarie, cum ar fi autismul, convulsiile si sindromul de moarte subita a sugarului, nu au o cauza evidenta. In cazul în care copii sunt imunizati într-o perioada în care tulburarile devin manifeste pentru prima data, este inevitabil ca, ocazional, debutul lor sa urmeze imunizarii. In acest fel se poate presupune ca imunizarea creeaza probleme.

Panica iscata de publicarea teoriei eronate conform careia vaccinul antipertusis a fost o cauza semnificativa a leziunilor cerebrale este un exemplu de ceea ce se poate întimpla atunci cind cercetarile preliminarii sunt facute publice.20 Unii copii au decedat inutil, deoarece parintii lor au refuzat sa-i vaccineze.21

Caseta 2: Eficienta vaccinurilor utilizate în mod curent

Difteria: 87%-96%
Tetanos: >90%
Pertusis: 35%-96%
Studiile recente au demonstrat ca vaccinurile antipertusis utilizate în mod curent în Marea Britanie au o eficienta de peste 90%

Haemophilus influenzae tip b (vaccinuri conjugate): 94%-100%
Vaccinul conjugat cu anatoxina difterica-poliribosilribitol fosfat (neutilizate în Marea Britanie sau în Statele Unite) pot avea o eficienta mai scazuta la unele populatii

Polio oral: 90%-100%
Vaccinul antipolio oral pare sa fie mai putin imunogen în tarile în curs de dezvoltare

Rujeola: 90%-95%

Oreion: 90%-95%
Tulpina Rubini a virusului din vaccin are o eficienta mai scazuta - de fapt, un studiu general a demonstrat ca nu are nici o eficienta in ceea ce priveste efectul protector14

Rubeola: >95%

BCG (Bacil Calmette-Guérin): 0%-80%
La copiii britanici de virsta scolara, eficienta observata a fost aproape 80%, în timp ce un studiu realizat pe aceeasi categorie de copii din Georgia, Statele Unite, a aratat absenta efectului protector

*Au fost raportate niveluri largi ale eficientei, în functie de vaccin, conditiile de utilizare si grupul tinta (pentru date suplimentare asupra eficientei, vezi Plotkin si Orenstein)1

Un alt exemplu este controversa curenta cu privire la vaccinul împotriva rujeolei, oreionului, rubeolei si autism si problemele intestinale. Ea se bazeaza, în mare parte, pe un articol în care autorii însisi au afirmat ca nu au dovedit existenta unei legaturi între autism si vaccin.22 In ciuda acestui lucru, unul dintre autori a sfatuit parintii sa-si vaccineze copiii cu cite un singur antigen, fiecare fiind separat de un interval de cel putin un an. Aceasta parere minoritara a avut o publicitate disproportionata, dind impresia ca o parte importanta din corpul medical împartaseste o astfel de preocupare.

Tabelul 2 Exemple specifice de evenimente adverse si imunizare

Vaccin

Efect advers al imunizarii

Rata datorata imunizarii

Pertusis

Convulsii

1 din 12 500•

Rujeola, oreion si rubeola

Convulsii

1 din 3 000

Rujeola, oreion si rubeola

Trombocitopenie idiopatica

1 din 29 000

* Cifrele acopera perioada în care schema s-a schimbat de la ultima doza administrata la 10 luni, la cea administrata la patru luni: riscul de convulsii la patru luni este numai 25% din riscul la 10 luni.

Titlurile senzationale, de prima pagina de ziar, si prezenta ei în programele televizate i-au conferit teoriei o importanta nemeritata, nefiind surprinzator faptul ca realizarea adecvata a vaccinarii pentru rujeola, oreion si rubeola a scazut.23 Pentru a contracara acest lucru este necesar sa li se explice parintilor de ce cercetarea este contestabila si ca nu exista nici o dovada a unei legaturi între vaccin si autism. Metodologia de studiu nu permitea dovedirea unei legaturi între vaccin si autism.24 Date mai recente asupra particularitatilor autismului, din mai multe tari, ca, de exemplu, din Suedia,25 nu sugereaza existenta vreunei legaturi între vaccin si autism. In Finlanda, urmarirea copiilor care au prezentat diaree dupa vaccinarea împotriva rujeolei, oreionului si rubeolei a aratat ca nici unul dintre ei nu avusese autism, iar simptomele intestinale durasera maximum sase saptamini.26 Un studiu recent, efectuat în nordul Londrei, a furnizat dovezi clare ca nu exista nici o legatura între autism si vaccinul împotriva rujeolei, oreionului si rubeolei.27

La fel ca în cazul oricarui medicament, monitorizarea sigurantei continua si dupa introducerea unui vaccin în practica. Raportarile oricaror evenimente suspecte adverse sunt trimise la Committee on Safety of Medicines (Comitetul de Siguranta a Medicamentului), utilizindu-se sistemul "formularului galben". Ca în orice sistem pasiv, raportarea scazuta este o problema majora si, în cel mai bun caz, sistemul poate servi doar pentru a semnala probleme posibile pentru o examinare suplimentara. Studiile care leaga internarea în spital de înregistrarea imunizarilor au fost utilizate pentru a stabili relatia dintre afectiunile specifice si imunizare.28 In acest fel, poate fi determinata incidenta reala a reactiilor adverse (tabel 2). Acest sistem este net superior celui ce utilizeaza "formularul galben".

Caseta 3: Contraindicatii pentru imunizare

Toate vaccinurile

  • Boli acute febrile (defervescenta)
  • Reactii grave la o doza anterioara sau la un constituent din vaccin

Pertusis

  • Aparitia unor tulburari neurologice: acesti copii trebuie sa fie întotdeauna în îngrijirea unui pediatru, iar vaccinul va fi administrat dupa stabilizarea afectiunii

Toate vaccinurile vii

  • Sarcina
  • Imunosupresia: acesti copii trebuie sa fie întotdeauna în îngrijirea unui pediatru

BCG

  • BCG anterior cu cicatrice prezenta
  • Test pozitiv la tuberculina

Alte probleme care au fost ridicate includ efectele posibile pe termen lung, cum ar fi astmul si supraîncarcarea sau lezarea sistemului imunitar imatur.29 Dupa nastere, sugarii sunt expusi la antigeni în mod constant. Numarul de antigeni continut chiar si în combinatiile de vaccinuri este mic, in comparatie cu numarul întilnit în mod normal, în fiecare zi. Prin administrarea unui vaccin - adica a unei doze atent controlate de antigen - acest asalt este substantial redus. Un studiu statistic dublu orb, în care unor copii li s-a administrat vaccin împotriva difteriei, tetanosului si tusei convulsive, iar altor copii, vaccin împotriva difteriei si tetanosului, a aratat ca nu exista nici o diferenta în ceea ce priveste proportia copiilor cu wheezing, eruptii pruriginoase sau tuse la vârsta de doi ani si jumatate.30 Acesti copii vor fi reexaminati la vârsta de sapte ani.

Contraindicatii la vaccin

Sunt putine motivele care ar pleda in favoarea abtinerii de la vaccinare a unui copil. Contraindicatiile sunt rare (caseta 3), iar majoritatea copiilor care au o contraindicatie permanenta reala vor fi în îngrijirea unui pediatru.31 Cind un copil a avut o reactie la un vaccin, suficient de severa pentru a contraindica dozele ulterioare, acest lucru trebuie notificat la Committee on Safety of Medicines. Din nefericire, de-a lungul anilor s-au raspindit mai multe mituri legate de contraindicatii,32 împiedicind, astfel, imunizarea multor copii.

Alternative pentru vaccinare

Unii parinti cred ca exista modalitati de protectie a copilului împotriva infectiei, care sunt la fel de bune ca vaccinurile, una dintre cele mai frecvente fiind homeopatia.

Caseta 4: Mituri privind contraindicatiile imunizarii
  • A avut deja boala (se aplica numai la vaccinul BCG)
  • Istoric personal sau familial de atopie
  • Istoric personal sau familial de epilepsie
  • Simptome minore de tract respirator superior în momentul imunizarii
  • Reactie semnificativa la un alt vaccin

Nu exista dovezi care sa sustina ca homeopatia are potentialul fie de a preveni infectarea unui copil cu o boala ce poate fi prevenita prin vaccinare, fie de a reduce severitatea bolii. Facultatea de Homeopatie recunoaste acest lucru33 si recomanda utilizarea vaccinurilor conventionale.34 Hahnemann, fondatorul homeopatiei, a fost un sustinator al vaccinarii împotriva varicelei.35

Concluzii

Dovezi covirsitoare demonstreaza beneficiile si siguranta vaccinarilor de rutina în copilarie. Cu toate acestea, multi parinti sunt îngrijorati de riscurile unor vaccinuri. Desi aceasta preocupare este eronata, exista motive generale de îngrijorare, care trebuie tratate cu seriozitate si întelegere. Cei ce lucreaza în domeniul sanitar au responsabilitatea de a le furniza parintilor informatii exacte pe care sa-si bazeze deciziile.

Alte surse de documentare

Bedford H, Elliman D. Childhood immunisation: a review for parents and carers. London: Health Education Authority, 1998.

Mayon-White R, Moreton J. Immunizing children. A practical guide. Oxford: Radcliffe Medical, 1998.

Kassianos GC. Immunization. Childhood and travel. Oxford: Blackwell Science, 1998.

Department of Health. Immunisation against infectious disease. London: HMSO, 1996.

Department of Health. Measles mumps and rubella vaccine. Immunisation factsheet. London: Health Education Authority, 1997.

Department of Health. Polio vaccine. Immunisation factsheet. London: Health Education Authority, 1997.

Department of Health. BCG vaccine (against tuberculosis). Immunisation factsheet. London: Health Education Authority, 1998.

Department of Health. MMR Factsheet (2). London: Health Education Authority, 1998.

Department of Health. DTP-Hib Factsheet. London: Health Education Authority, 1999.

Conflict de interese: DE si HB au fost sponsorizati pentru a realiza si a sustine întruniri educative si au realizat cercetarea cu finantare de la fabricantii de vaccinuri.

Concerns about immunisation
BMJ 2000;320:240-3

Department of Epidemiology and Public Health, Institute of Child Health, London WC1N 1EH
Helen Bedford senior research fellow
Department of Child Health, St George's Hospital, London SW17 0QT
David Elliman consultant in community child health
Correspondence to: D Elliman DavidElliman@compuserve.com

Bibliografie

1 Plotkin SL, Plotkin SA. A short history of vaccination. In: Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines. Philadelphia: Saunders, 1999.

2 McTaggart L. Measles, mumps and rubella. In: The vaccination bible. London: What Doctors Don't Tell You, 1998.

3 Ramsey MEB, Gay N, Miller E, Rush M, White J, Morgan-Capner P, et al. The epidemiology of measles in England and Wales: rationale for the 1994 national vaccination campaign. Commun Dis Rep CDR Rev 1994;4(12):R141-6.

4 Gill E, Sutton S. Immunisation uptake: the role of parental attitudes. In: Hey V, ed. Immunisation research: a summary volume. London: Health Education Authority, 1998.

5 Simpson N, Lenton S, Randall R. Parental refusal to have children immunised. BMJ 1995;310:227.

6 Scheibner V. Vaccination-100 years of orthodox research shows that vaccines represent a medical assault on the immune system. Victoria: Australian Print Group, 1993.

7 Taylor M, ed. The informed parent. Harrow, Middlesex, 1999. (Newsletter.)

8 Gaublomme K, ed. The international vaccination newsletter. Genk, Belgium, 1999. (Newsletter.)

9 Communicable Disease Surveillance Centre. A case of diphtheria from Pakistan. Commun Dis Rep CDR Wkly 1994;4:37.

10 Miller CL. Deaths from measles in England and Wales, 1970-83. BMJ 1985;290:443-4.

11 Medical Research Council. The prevention of whooping-cough by vaccination. BMJ 1951;i:1463-71.

12 Olin P, Rasmussen F, Gustaffson L, Hallander H, Heijbel H for the Ad Hoc Group for the Study of Pertussis Vaccines. Randomised controlled trial of two-component, three-component, and five-component acellular pertussis vaccines compared with whole-cell pertussis vaccine. Lancet 1997;350:1569-77.

13 Simondon F, Preziosi MP, Yam A, Kane CT, Chabirand L, Iteman I, et al. A randomized double-blind trial comparing a two-component acellular to a whole-cell pertussis vaccine in Senegal. Vaccine 1997;15:1606-12.

14 Schlegel M, Osterwalder JL, Galeazza RL, Vernazza PL. Comparative efficacy of three mumps vaccines during disease outbreaks in eastern Switzerland: cohort study. BMJ 1999;319:352.

15 Oostvogel PM, van Wijngaarden JK, van der Avoort HGAM, Mulders MN, Conyn-van Spaaendonck MAE, Rumke HC, et al. Poliomyelitis outbreak in an unvaccinated community in the Netherlands, 1992-93. Lancet1994;344: 665-70.

16 Etkind P, Lett SM, Macdonald PD, Silva E, Peppe J. Pertussis outbreaks in groups claiming religious exemptions to vaccinations. Am J Dis Child 1992;146:173-6.

17 Hutchins S, Markowitz L, Atkinson W, Swint E, Hadler S. Measles outbreaks in the United States, 1987 through 1990. Pediatr Infect Dis J 1996;15:31-8.

18 Mellinger AK, Cragan JD, Atkinson WL, Williams WW, Kleger B, Kimber RG, et al. High incidence of congenital rubella syndrome after a rubella outbreak. Pediatr Infect Dis J 1995;14:573-8.

19 De Serres G, Boulianne N, Meyer F, Ward BJ. Measles vaccine efficacy during an outbreak in a highly vaccinated population: incremental increase in protection with age at vaccination up to 18 months. Epidemiol Infect 1995;115:315-23.

20 Kulenkampff MM, Schwartzman JS, Wilson J. Neurological complications of pertussis inoculation. Arch Dis Child 1974;49:46-9.

21 Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR, Phillips LM, Gangarosa RE, Miller E, et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control. Lancet 1998;351:356-61.

22 Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DM, Malik M, et al. Ileal-lymphoid nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 1998;351:1327-8.

23 Communicable Disease Surveillance Centre. MMR vaccine coverage falls in the United Kingdom. Commun Dis Rep CDR Wkly 1999;9:37.

24 Chen RT, DeStefano F. Vaccine adverse events: causal or coincidental? Lancet 1998;351:611-2.

25 Gillberg C, Heijbel H. MMR and autism. Int J Res Pract 1998;2:423-4.

26 Peltola H, Patja A, Leinikki P, Valle M, Davidkin I, Paunio M. No evidence for measles, mumps and rubella vaccine associated inflammatory bowel disease or autism in a 14-year prospective study. Lancet 1998;351:1327-8.

27 Taylor BME, Farrington CP, Petropoulos M-C, Favot-Mayaud I, Li J, Waight PA. Autism and measles, mumps and rubella vaccine: no epidemiological evidence for a causal association. Lancet 1999;353:2026-9.

28 Farrington P, Pugh S, Colville A, Flower A, Nash J, Morgan Capner P, et al. A new method for active surveillance of adverse events from diphtheria/ tetanus/pertussis and measles/mumps/rubella vaccines. Lancet 1995;345:567-9.

29 Odent MR, Culpin EE, Kimmel T. Pertussis vaccination and asthma: is there a link? JAMA 1994;272:592-3.

30 Nilsson L, Kjellman N-IM, Storsaeter J, Gustafsson L, Olin P. Lack of association between pertussis vaccination and symptoms of asthma and allergy. JAMA 1996;275:760.

31 Department of Health. Immunisation against infectious disease. London: HMSO, 1996.

32 Begg N, Nicoll A. Myths in medicine-immunisation. BMJ 1994;309:1073-5.

33 English JM. Pertussin 30-preventive for whooping cough? Br Homeopath J 1987;76:61-5.

34 Fisher P. Enough nonsense on immunization. Br Homeopath J 1990;79:198-200.

35 Hahnemann S. Organon of medicine, 6th ed. Los Angeles: JP Tarcher, 1982.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: