Sinteza periodica - Tratamentul infectiei cu Helicobacter pylori

Bacteria Helicobacter pylori poate sa infecteze stomacul in timpul copilariei si sa determine gastrita cronica permanenta, care duce, uneori, la ulcer gastric.

Vindecarea infectiei cu Helicobacter pylori determina vindecarea bolii ulceroase.1-5 Si, avind in vedere ca reinfectia la adulti este extrem de rara,6 tratamentul adecvat determina vindecarea definitiva a bolii care, pina nu demult, era cronic recurenta si severa. Daca nu se reinstaleaza ulcerul, nu apar nici perforatia ulceroasa, nici hemoragia; creste calitatea vietii,7 scade numarul de concedii medicale si sunt cheltuiti mai putini bani pe medicamente si pe consultatii.

In realizarea tratamentului infectiei cu H pylori trebuie luata in considerare rezistenta la antibiotice.8 In ultima decada au fost promovate multe terapii diferite si recomandarile s-au schimbat rapid. Cei mai multI dintre medici au pierdut ultimele informatii si, drept urmare, mai este utilizata o mare varietate de tratamente.9 In articolul de fata vom incerca sa oferim un cadru general pe care sa se bazeze schemele de tratament.

Metode

Prezentul articol se bazeaza in mare masura pe experienta noastra in tratamentul infectiei cu H pylori. Recomandarile noastre tin cont de principiile bacteriologice clasice si de baza noastra de date, permanent reactualizata, care contine rezultatele tuturor studiilor terapeutice publicate.


Idei principale


Scopul terapeutic este vindecarea infectiei cu Helicobacter pylori la toti pacientii cu ulcer

Sunt disponibile citeva regimuri la fel de eficiente, dar chiar si cele mai bune dintre ele nu dau rezultate la 5-20% din pacienti

Rezistenta la antibiotice apare, de obicei, dupa esec, iar regimurile initiale nu ar trebui sa compromita posibilitatile terapeutice ulterioare

Medicii ar trebui sa aleaga doua regimuri terapeutice complementare care, utilizate consecutiv, duc la o vindecare aproape de 100%

Ar fi indicat ca tratamentul sa inceapa cu claritromicina, concomitent cu un regim de acoperire bazat pe metronidazol; face exceptie situatia in care rezistenta este de peste 15%, caz in care ordinea trebuie inversata

Nu vor fi utilizate regimurile triple, care combina claritromicina cu metronidazolul, deoarece nu exista un regim empiric valid de acoperire in caz de esec


Cine ar trebui tratat?


Tratamentul pentru eradicarea H pylori la pacientii cu ulcer diagnosticat prezinta un raport calitate-pret excelent si este benefic pentru pacient si societate.10 Toti bolnavii cu istoric de ulcer, care folosesc adesea antiacide la cerere, trebuie identificati si tratati.3 Nu este clar daca pacientii fara ulcer beneficiaza de tratament. S-a sugerat antibioterapia empirica a dispepsiei, in vederea vindecarii tuturor pacientilor cu ulcer "ascuns".11 La populatiile cu o incidenta crescuta a bolii ulceroase ar putea fi mai ieftin sa prescriem antibiotice tuturor pacientilor dispeptici cu H pylori pozitiv decit sa investigam toti bolnavii dispeptici pentru a-i identifica pe cei cu ulcer.


Selectarea tratamentului


Este imposibila alegerea unui tratament pe baza de probe, deoarece nu avem la dispozitie studii statistice ample, care sa compare regimurile terapeutice cu eficienta crescuta.4,8,9,11-13 La ora actuala, tratamentul dublu cu inhibitori ai pompei protonice este depasit, datorita eficientei sale scazute. Au fost investigate suficient de amanuntit citeva terapii triple sau cvadruple, care se pare ca au capacitatea de a vindeca fie 80% (tratament initiat), fie 90% (per protocol) din pacienti. Tabelul ilustreaza terapiile aplicate in mod curent, dar niciuna dintre ele nu s-a detasat ca tratament final de electie. Metronidazolul (sau tinidazolul) si claritromicina sunt cele doua antibiotice cheie. Rezistenta la aceste doua medicamente, primara sau indusa dupa tratament, are importanta clinica.8


Tratamente duble


Tratamentele duble care combina un inhibitor al pompei protonice cu amoxicilina sau cu claritromicina erau populare acum citiva ani, pentru ca erau bine tolerate si usor de explicat. Actualmente au fost abandonate deoarece nu erau foarte eficiente. Mai recentul regim de 14 zile, cu citrat de bismut ranitidina plus claritromicina, este eficient si are putine efecte secundare. In studiile clinice statistice s-a dovedit superior altor tratamente duble.14-16 Este usor de administrat si, de aceea, de interes pentru practica generala.


Tratamente triple


Tratamentul triplu cu un compus pe baza de bismut, tetraciclina (sau amoxicilina) si metronidazol este ieftin si a fost investigat pe larg.2 4,5,7-9,11,13 Poate cauza efecte secundare care, de regula, nu sunt severe si nu au indus scaderea compliantei in cadrul studiilor clinice.17,18 In cazul tulpinilor sensibile la metronidazol, se atinge o cota ridicata de vindecare dupa sapte zile,2,8 dar este nevoie de doua saptamini pentru eradicarea unui procent mare de tulpini rezistente.2,8,18 Acest regim terapeutic este utilizat pe scara larga pe pietele sensibile la costuri, dar continua sa se bucure de popularitate chiar si in Statele Unite.19

Terapia tripla cu bismut a fost devansata de regimurile de sapte zile care folosesc inhibitori ai pompei protonice; ele combina omeprazolul, lansoprazolul ori pantoprazolul cu doua antibiotice. In cele mai multe studii, antibioticele sunt administrate de doua ori pe zi. S-ar parea ca doza optima este de 20mg, de doua ori pe zi, pentru omeprazol, 30mg, de doua ori pe zi, pentru lansoprazol20 si 40mg, de doua ori pe zi, pentru pantoprazol.21 Antibioticele adecvate sunt metronidazolul (sau tinidazolul), amoxicilina si claritromicina. Unele ghiduri recomanda ca prima linie de tratament regimurile triple cu inhibitori ai pompei protonice.4-6,11 Acestia sunt combinati, cel mai adesea, cu amoxicilina, 1 000mg, de doua ori pe zi, si cu claritromicina, 500mg, de doua ori pe zi. Un astfel de regim terapeutic genereaza mai putine efecte secundare decit altele triple,22 dar are o eficienta moderata in cazul tulpinilor rezistente la claritromicina, iar esecul terapeutic induce, de obicei, rezistenta secundara.

Inhibitorii pompei protonice sunt combinati, uneori, cu amoxicilina si metronidazol, administrate de doua sau de trei ori pe zi. Acest regim are doar o eficienta moderata fata de tulpinile rezistente la metronidazol dupa sapte zile.8,18,23 24 In zonele cu o prevalenta crescuta a rezistentei, tratamentul ar trebui extins la 10 sau 14 zile.18 Regimurile care combina inhibitori ai pompei protonice cu metronidazol, 400mg sau 500mg, si cu claritromicina, 250mg ori 500mg, de doua ori pe zi, au o eficienta mai scazuta la pacientii cu rezistenta primara la metronidazol sau claritromicina.22,24,25 Daca tratamentul esueaza, regimul poate induce rezistenta la unul sau la ambele antibiotice utilizate.

A fost realizat un nou grup de regimuri triple, ce inlocuieste inhibitorii pompei protonice cu citrat de bismut ranitidina. Acestea produc un nivel mai scazut de supresie a acidului, dar prezinta avantajul oferit de actiunea antimicrobiana aditionala a bismutului. La cei mai multi pacienti cu tulpini rezistente, inlocuirea inhibitorilor pompei protonice cu citrat de bismut ranitidina nu mareste eficienta, dar ar putea preveni inducerea rezistentei in caz de esec terapeutic. Rata de vindecare poate fi imbunatatita la pacientii cu tulpini rezistente, desi pentru a demonstra acest lucru va fi necesar un studiu foarte amplu. Pina in prezent, studiile statistice care comparau direct regimurile triple cu inhibitori ai pompei protonice cu cele cu citrat de bismut ranitidina nu au relevat nici o diferenta clinica importanta intre efectele celor doua tipuri de tratamente.


Tratamentele cvadruple


Adaugarea unui antiacid sporeste eficienta bismutului din regimurile triple.26 Tratamentul cvadruplu cu inhibitori ai pompei protonice este mai eficient decit cel cu antagonisti de receptori histamina-217 si decit varianta sa, in care se incorporeaza tetraciclina si metronidazolul. In metaanalize, cea mai mare rata de vindecare era constatata in cazul regimului cvadruplu,5,6,12 care este, insa, si cel mai complicat regim, cu cel mai mare numar de tablete administrate zilnic. Totusi, studiile au evidentiat o complianta buna si o rata de abandon al tratamentului comparabila cu cea observata in cazul celor mai usoare terapii triple.17 O cura de sapte zile pare sa vindece atit tulpinile sensibile, cit si pe cele rezistente la metronidazol; tulpinile sensibile sunt eradicate in decurs de patru zile.8 Valoarea ridicata a ratei de vindecare la patru zile demonstreaza potenta crescuta si o deschidere terapeutica larga.

A doua linie de tratament

In cazul acestui tip de tratament, eradicarea este mai dificila 27 si poate sa fie nevoie de prelungirea regimurilor repetate. Unele bacterii pot fi omorite cu usurinta (curba omoririi abrupte), iar altele sunt mai dificil de omorit. In timpul tratamentului, subtulpinile cu cea mai abrupta panta a omoririi vor disparea primele. Daca tratamentul esueaza, persista bacteriile cel mai putin sensibile. Ulterior, creste numarul subtulpinilor de bacterii "greu de ucis" ce vor repopula stomacul. Mai mult, aceste tulpini pot deveni rezistente la unul sau la ambele antibiotice cheie.28 Din motive evidente, majoritatea celor la care tratamentul esueaza este reprezentata de pacientii necomplianti. Acesti factori pot explica ratele scazute de vindecare la reluarea tratamentului. Unii autori au semnalat faptul ca la unii pacienti infectia nu poate fi eradicata,27 ceea ce se intilneste rareori in experienta noastra.

S-a sugerat ca regimurile cvadruple sunt optime in a doua linie de tratament. Desi au fost utilizate cu succes dupa esecul regimurilor cu claritromicina,29-32 rezultatele inregistrate dupa administrarea terapiilor pe baza de metronidazol au fost dezamagitoare.33-34 Este ingrijorator numarul mare de tulpini de H pylori "greu de ucis" care au devenit rezistente si la metronidazol. Acest lucru arata ca nu exista, inca, nici un tratament de a doua linie ideal.


Schema logica de tratament


Daca antibioterapia initiala esueaza, va fi facuta o noua incercare si, daca este necesar, o a treia sau a patra, pina ce infectia este vindecata in 100% din cazuri. Tratamentul ideal de urmarire trebuie orientat in functie de datele asupra susceptibilitatii, de care, adesea, nu dispunem. Nici un pacient cu ulcer nu ar trebui externat pina ce nu avem la dispozitie date endoscopice, teste respiratorii sau serologice, pentru un interval de sase luni, care sa ateste ca H pylori este eradicata.35 Nici unul dintre regimurile prezentate in tabel nu este superior sau inferior celuilalt. Chiar si cel mai eficient tratament esueaza in 5-20% din cazuri. De aceea, cea mai mare atentie va trebui acordata optiunilor terapeutice pe care le putem oferi bolnavilor nevindecati. De vreme ce tratamentul pentru eradicarea H pylori este in plina dezvoltare, numarul esecurilor va creste si el si va avea o importanta clinica mare. Multi dintre acesti pacienti vor fi indrumati spre un consult de specialitate.

Alegerea unei a doua linii de tratament depinde de terapia aleasa initial. Daca s-a utilizat un regim bazat pe claritromicina, se va opta pentru un tratament cu metronidazol si viceversa (fig 1). Nu este intelept sa administram acelasi antibiotic de doua ori. Medicii ar trebui sa aleaga un set de doua regimuri complementare care, utilizate consecutiv, vor duce la o vindecare aproape de 100%.

Tabelul 1 Regimurile de tratament eficiente in eradicarea H pylori











Lungimea tratamentului (zile)

Medicamentele utilizate

Regimurile terapeutice bazate pe claritromicina
14  Ranitidina citrat de bismut, 400mg, de doua ori pe zi Claritromicina, 500mg, de doua ori pe zi    
7-10 Ranitidina citrat de bismut, 400mg, de doua ori pe zi Amoxicilina, 1 000mg, de doua ori pe zi Claritromicina, 500mg, de doua ori pe zi  
7-10 Inhibitor al pompei protonice, de doua ori pe zi Amoxicilina, 1 000mg, de doua ori pe zi Claritromicina, 500mg, de doua ori pe zi  
Regimuri bazate pe metronidazol (sau tinidazol)
14 Compus cu bismut de patru ori pe zi Tetraciclina, 500mg, de patru ori pe zi Metronidazol, 400-500mg, de trei-patru ori pe zi  
7-10 Inhibitor al pompei protonice, de doua ori pe zi Amoxicilina, 500mg, de doua-trei ori pe zi Metronidazol, 400-500mg, de doua-trei ori pe zi  
4-7 Inhibitor al pompei protonice, de doua ori pe zi Subcitrat de bismut coloidal, de patru ori pe zi Tetraciclina, 500mg, de patru ori pe zi Metronidazol, 400-500mg, de trei-patru ori pe zi
Regimuri bazate pe claritromicina sau metronidazol (ori pe tinidazol)
7 Ranitidina citrat de bismut, 400mg, pe de doua ori pe zi Claritromicina, 500mg, de doua ori pe zi Metronidazol, 400-500mg, de doua ori pe zi  
7 Inhibitor al pompei protonice, de doua ori pe zi Claritromicina, 500mg, de doua ori pe zi Metronidazol, 400-500mg, de doua ori pe zi  

Prima alegere nu trebuie sa fie un regim care combina claritromicina si metronidazolul. Desi un astfel de tratament este foarte eficient, pacientii nevindecati vor prezenta cel putin rezistenta unica, dar, cel mai frecvent, dubla rezistenta33,34,36,37 si nu mai ramine nici un tratament empiric logic de rezerva. Acest lucru este foarte important in regiunile cu rezistenta primara la metronidazol, unde apar mai multe esecuri la tratament si, deci, fenomenul de dubla rezistenta este mai frecvent.37 Dubla rezistenta ar putea deveni o problema clinica serioasa. De aceea, pentru a decide care va fi optiunea urmatoare, este esential ca, dupa administrarea respectivelor terapii, sa se efectueze endoscopia cu culturi si teste de susceptibilitate in cazul tuturor pacientilor si, in special, al celor cu rezultate pozitive la testele respiratorii.

Daca tratamentul initial utilizeaza metronidazol ori claritromicina, in combinatie cu un alt antibiotic, alegerea celei de-a doua linii de tratament este clara de la inceput si nu depinde de rezultatul culturilor. De aceea, in astfel de regimuri terapeutice poate fi utilizata o schema de urmarire mai usoara si mai ieftina.35 Culturile si testele de sensibilitate sunt necesare doar dupa esecul celui de-al doilea tratament, pentru selectarea unei a treia linii de terapeutice.

Studiile clinice realizate ulterior sunt destinate studierii combinatiilor consecutive de tratament. Autorii trebuie sa se concentreze asupra raportarii susceptibilitatii antimicrobiene inainte si dupa tratament8,28 si asupra gasirii regimului "de acoperire" optim, complementar tratamentului initial.



Fig 1 Principii generale de tratament pentru eradicarea H pylori



Fig 2 Strategie de tratament recomandata in regiunile cu prevalenta primara scazuta a rezistentei la claritromicina


Recomandari pentru tratament


Prevalenta locala (geografica) a rezistentei la antibiotice va arata daca este mai bine sa incepem cu un regim pe baza de claritromicina sau unul bazat pe metronidazol.8,28 Rezistenta la claritromicina, inregistrata in prezent, este sub 10%, la majoritatea populatiilor. De aceea, tratamentul initial se bazeaza, de obicei, pe administrarea de claritromicina, a doua linie de tratament fiind constiuita dintr-un regim cvadruplu de sapte zile (inhibitor al pompei de protoni, bismut, tetraciclina si metronidazol) (fig 2). In incercarile succesive se utilizeaza antibiotice diferite, iar doua studii prospective indica peste 98% de vindecari.31,32 Citratul de bismut ranitidina plus claritromicina se prescriu pacientilor alergici la penicilina. Regimurile pe baza de metronidazol ar trebui folosite de prima intentie in cazurile in care rezistenta la claritromicina este peste 15%. Pentru tulpinile cu rezistenta primara la metronidazol, regimurile triple cu metronidazol nu dau rezultate prea bune8,18,23,24 dar se pare ca sunt eficiente schemele terapeutice cvadruple.8,26 De aceea, ele pot fi utilizate la majoritatea populatiilor, iar atunci cind rezistenta la claritromicina reprezinta o problema, noi recomandam regimul cvadruplu ca prima linie de tratament. Schemele triple pe baza de metronidazol pot fi, totusi, utilizate in siguranta, in regiunile cu o prevalenta scazuta a rezistentei la metronidazol.

Regimurile bazate deopotriva pe claritromicina si pe metronidazol nu sunt mai eficiente decit cele care contin doar unul dintre aceste antibiotice. Datorita problemelor determinate de rezistenta, sugeram sa nu fie folosite impreuna ambele antibiotice cheie pina ce nu este disponibil un regim de acoperire empiric valid.

In general, sansa vindecarii poate fi marita prin cresterea duratei de tratament. Desi sapte zile reprezinta durata standard a regimurilor triple cu inhibitori ai pompei protonice si citrat de bismut ranitidina, rata de succes poate fi imbunatatita prin prescrierea unei durate de 10-14 zile, la pacientii in cazul carora, anterior, tratamentul s-a soldat cu un esec ori chiar cu decesul bolnavului - de exemplu, pacientii ce prezinta complicatii ale ulcerului, cum ar fi hemoragia.

Interese competitoare: Ambii autori au primit fonduri pentru proiecte de cercetare de la multe companii farmaceutice care produc unele dintre medicamentele mentionate in acest text.

Regular review
Treatment of Helicobacter pylori infection
BMJ 2000;320:31-4

Department of Internal Medicine, Sint Anna Hospital, Postbus 10, 5340 BE Oss, Netherlands,
Wink A de Boer, internist,
Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Centre, Amsterdam, Netherlands
Guido N J Tytga, professor.
Correspondence to: W A de Boer

Bibliografie

 

1.Hopkins RJ, Girardi LS, Turney EA. Relationship between H pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review. Gastroenterology 1996; 110: 1244-1252.

2.De Boer WA, Tytgat GNJ. The best therapy for Helicobacter pylori infection. Should efficacy or side effect profile determine our choice? Scand J Gastroenterol 1995; 30: 401-407.

3.Neil GA. Do ulcers burn out or burn on? Managing duodenal ulcer diathesis in the Helicobacter pylori era. Am J Gastroenterol 1997; 92: 387-392.

4.Penston JG. Review article: clinical aspects of Helicobacter pylori eradication therapy in peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 469-486.

5.Soll AH. Consensus statement. Medical treatment of peptic ulcer disease. Practice guidelines. JAMA 1996; 275: 622-629.

6.Van der Hulst RWM, Rauws EAJ, Koycu B, Keller JJ, Ten Kate FJW, Dankert J, et al. Helicobacter pylori reinfection is virtually absent after successful eradication. J Infect Dis 1997; 176: 196-200.

7.Wilhelmsen I. Quality of life and Helicobacter pylori eradication. Scand J Gastroenterol 1996; 31(suppl 221): 18-20.

8.De Boer WA, Tytgat GNJ. How to treat H pylori infection. Should treatment strategies be based on testing bacterial susceptibility? A personal viewpoint. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 709-716.

9.Penston JG, Mistry KR. Eradication of Helicobacter pylori in general practice. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 139-145.

10.Bodger K, Daly MJ, Heatley RV. Clinical economics review: Helicobacter pylori associated peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 273-282.

11.Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. the Maastricht consensus report. Gut 1997; 41: 8-13.

12.Van der Hulst RWM, Keller JJ, Rauws EAJ, Tytgat GNJ. Treatment of Helicobacter pylori infection in humans: a review of the world literature. Helicobacter 1996; 1: 6-19.

13.Treiber G. The influence of drug dosage on Helicobacter pylori eradication: a cost-effectiveness analysis. Am J Gastroenterol 1996; 91: 246-257.

14.Kolkman JJ, Tan TG, Oudkerk Pool M, van Kleef WA, Geraedts AAM, Timmerman RJ, et al. Ranitidine bismuth citrate with clarithromycin versus omeprazole with amoxycillin in the cure of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 1123-1129.

15.Pare P, Romaozinho J, Bardhan KD, French PC, Roberts PM. Ranitidine bismuth citrate is more effective than omeprazole in the eradication of H pylori when co-prescribed with clarithromycin. Gastroenterology 1997; 112: A251.

16.Megraud F, Pichavant R, Palegry D, French PC, Roberts PM. Ranitidine bismuth citrate co-prescribed with clarithromycin is more effective in the eradication of Helicobacter pylori than omeprazole with clarithromycin. Gut 1997; 41(suppl 1): A92.

17.Chiba N, Hunt RH. Bismuth, metronidazole and tetracycline and acid suppression in H pylori eradication: a meta-analysis. Gut 1996; 39(suppl 2): A36-A37.

18.Lerang F, Moum B, Ragnhildstveit E, Haug JB, Hauge T, Tolas P, et al. A comparison between omeprazole-based triple therapy and bismuth based triple therapy for the treatment of Helicobacter pylori infection: a prospective randomized 1-year follow-up study. Am J Gastroenterol 1997; 92: 653-658.

19.Breuer T, Goodman KJ, Malaty HM, Sudhop T, Graham DY. How do clinicians practising in the US manage Helicobacter pylori related gastrointestinal diseases? Am J Gastroenterol 1998; 93: 553-556.

20.Buda A, Dal BO N, Kusstatscher S, Grassi SA, Crestani B, Battaglia G, et al. Different lansoprazole dosages in H pylori eradication therapy: a prospective multicenter randomized study comparing 30 mg bid versus 15 mg bid. Gut 1997; 41(suppl1): A92.

21.Lamouliatte H, de Mascarel A, Megraud F, Samoyeau R. Double blind study comparing once daily versus twice daily dosage of PPI with amoxicillin-clarithromycin for H pylori cure. Gut 1997; 41(suppl 1): A93.

22.Huang JQ, Wilkinson JM, Chiba RH, Hunt RH. One week clarithromycin 500 mg bid is better than 250 mg bid for eradicating H pylori infection when combined with proton pump inhibitor and metronidazole or amoxicillin: a meta-analysis. Gut 1997; 41(suppl 1): A90-A91.

23.Thys JC, van Zwet AA, Thys WJ, van der Wouden EJ, Kooy A. One-week triple therapy with omeprazole, amoxycillin and tinidazole for Helicobacter pylori infection: the significance of imidazole resistance. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 305-309.

24.Misiewicz JJ, Harris AW, Bardhan KD, Levi S, O'Morain C, Cooper BT, et al. One week triple therapy for Helicobacter pylori: a multicentre comparative study. Gut 1997; 41: 735-739.

25.Lind T, Megraud F, Unge P, Bayerdorffer E, O'Morain C, Spiller R, et al. The MACH2 study: role of omeprazole in eradication of Helicobacter pylori with 1-week triple therapies. Gastroenterology 1999; 116: 248-253.

26.De Boer WA, Driessen WMM, Jansz AR, Tytgat GNJ. Effect of acid suppression on efficacy of treatment for Helicobacter pylori. Lancet 1995; 345: 817-820.

27.Borody TJ, Shortis NP. Treatment of patients with failed eradication---a personal view. In: Hunt RH, Tytgat GNJ, eds. Helicobacter pylori: basic mechanisms to clinical cure. Dordrecht: Kluwer Academic, 1996:357-365.

28.Graham DY, de Boer WA, Tytgat GNJ. Choosing the best anti-Helicobacter therapy: effect of antimicrobial resistance. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1072-1076.

29.De Koster E, De Reuck, Jonas C, Denis P, Otero J, Buset M, et al. French triple works fine in Brussels. Gastroenterology 1997; 112: A99.

30.Lee JM, Fallon C, Breslin NP, Hyde DK. H pylori eradication: quadruple therapy is effective in triple therapy failures. Gastroenterology 1997; 112: A195.

31.Huelin Benitez J, Jimenez Perez M, Duran Campos A, Espana P, Contreras J, De la Cruz Lombardo JM, et al. Quadruple therapy with omeprazole, tetracycline, metronidazole and bismuth as a second option after failure of a first eradication therapy. Gut 1998; 43(suppl 2): A86.

32.Borda F, Martinez A, Echarri A, Jimenez J, Rodriguez C, Jara C, et al. Clinical practice results of quadruple treatment in Helicobacter pylori eradication failure with OCA-7. Gut 1998; 43(suppl 2): A81.

33.Goddard AF, Logan RPH, Atherton JC, Hawkey CJ, Spiller RC. Maastricht consensus report regimen for second-line treatment of H pylori infection: how does it perform in practice? Gut 1997; 41(suppl 1): A96.

34.Peitz U, Nusch A, Sulliga M, Becker T, Stolte M, Borsch G. Second-line treatment of Helicobacter pylori infection. Gut 1997; 41(suppl 1): A104.

35.Katelaris PH, Jones DB. Testing for Helicobacter pylori infection after antibiotic treatment. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1245-1247.

36.Kist M, Strobel S, Folsch UR, Kirchner T, Hahn EG, von Kleist DH, et al. Prospective assessment of the impact of primary antimicrobial resistance on cure rates of Helicobacter pylori infections. Gut 1997; 41(suppl 1): A90.

37.Buckley MJM, Xia HX, Hyde DM, Keane CT, O'Morain CA. Metronidazole resistance reduces efficacy of triple therapy and leads to secondary clarithromycin resistance. Dig Dis Sci 1997; 42: 2111-2115.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Oana Daraba
Autor: