Ingestia moderata de alcool si scaderea riscului de boala cardiaca coronariana: metaanaliza efectelor aupra lipidelor si asupra factorilor hemostatici

Rezumat
Obiective:

Sa rezume, din punct de vedere cantitativ, asocierea dintre consumul moderat de alcool si markerii biologici ai riscului de boala cardiaca coronariana si sa anticipeze modul in care aceste modificari reduc riscul.

Protocol de studiu:

Metaanaliza tuturor studiilor experimentale care au evaluat efectele consumului moderat de alcool asupra concentratiei de HDL-colesterol, apolipoproteina A I, fibrinogen, trigliceride si alti markeri biologici cunoscuti anterior ca fiind asociati cu riscul de boala cardiaca coronariana.

Participanti:

Barbati si femei fara boli cronice anterioare si care nu erau dependenti de alcool. Markerii biologici au fost evaluati inainte si dupa ce participantii consumasera pina la 100 g alcool pe zi.

 Mesaje cheie 

  • Rezultatele studiilor observationale arata ca ingestia moderata de alcool reduce riscul de boala cardiaca coronariana
  • Cercetarile pe termen scurt ale consumului de alcool arata modificari importante ale concentratiei lipidelor si factorilor de coagulare
  • Modificarile concentratiilor de HDL-colesterol, fibrinogen si trigliceride, asociate cu ingestia zilnica de 30g alcool, ar trebui sa reduca riscul de boala coronariana cu 24,7%
  • Consumul de alcool poate fi in relatie cauzala cu scaderea riscului de boala cardiaca coronariana, datorata modificarii lipidelor si a factorilor hemostatici


Interventii:


Alcool sub forma de etanol, bere, vin sau bauturi spirtoase.

Principalele variabile masurate:


Modificarea concentratiei de HDL-colesterol, apolipoproteina A I, lipoproteina Lp(a), trigliceride, activitatea activatorului tisular de plasminogen, insulina si glucoza dupa consumarea unei doze experimentale de alcool, timp de una-noua saptamini; a fost acceptata o perioada mai scurta pentru a studia modificarea concentratiei de fibrinogen, factor VII si factor von Willebrand, activitatea activatorului tisular de plasminogen si antigenul activatorului tisular de plasminogen.


Rezultate:


Au fost rezumate 61 de inregistrari din 42 de studii acceptabile ce contineau informatii privind modificarea markerilor biologici ai riscului de boala cardiaca coronariana. O doza experimentala de 30 g etanol pe zi a fost urmata de cresterea cu 3,99mg/dl a concentratiei de HDL-colesterol (interval de incredere 95%, de la 3,25 la 4,73), cu 8,82mg/dl a apolipoproteinei A I (de la 7,79 la 9,86) si cu 5,69mg/dl a trigliceridelor (de la 2,49 la 8,89). Citiva factori hemostatici corelati cu profilul trombolitic au fost afectati putin de alcool. Pe baza asociatiilor stabilite intre respectivii markeri biologici si riscul de boala cardiaca coronariana s-a ajuns la concluzia ca 30 g alcool pe zi ar determina o reducere estimata de 24,7% a riscului de boala cardiaca coronariana.


Concluzii:


Ingestia de alcool este legata cauzal de reducerea riscului de boala cardiaca coronariana prin modificarea lipidelor si a factorilor hemostatici.

Introducere

Relatia inversa dintre consumul moderat de alcool si boala cardiaca coronariana este documentata de mai mult de 40 de studii prospective efectuate pe diverse populatii.1-5 Barbatii si femeile care consuma una pina la trei bauturi zilnic prezinta un risc de boala coronariana cu 10-40% mai redus decit abstinentii. In cele mai multe studii, riscul de boala cardiaca coronariana scade liniar in functie de consumul a pina la trei bauturi zilnic.6-9 Aceasta diminuare este, in general, atribuita efectelor benefice ale alcoolului asupra lipidelor si factorilor hemostatici.5,10-13

Peste 75 de studii experimentale au urmarit efectele ingestiei de alcool asupra lipidelor, factorilor hemostatici, vitaminelor, glucozei, insulinei si asupra peroxidarii lipidelor.10 wl-w55 Totusi, doar citeva studii epidemiologice au examinat simultan relatia dintre aportul de alcool, variabilele biochimice si riscul ulterior de boala cardiaca coronariana.w56-w61 Studiile respective estimeaza ca jumatate din efectele benefice ale consumului moderat de alcool se datoreaza cresterii concentratiei de HDL-colesterol. Acest calcul poate, totusi, sa subestimeze efectele benefice ale alcoolului deoarece nu ia in considerare eroarea de masurare in ceea ce priveste evaluarea aportului mediu de alcool sau variabilitatea biologica a concentratiei de HDL-colesterol. Intr-o serie dintre studiile mentionate nu se ia in considerare nici potentiala confuzie produsa de alti factori ce tin de stilul de viata -- dieta, obezitatea, activitatea fizica. Mai mult, in aceste modele simultane nu au fost examinate alte variabile biochimice, cum ar fi fibrinogenul, trigliceridele, factorul von Willebrand si insulina.

Am rezumat din punct de vedere cantitativ efectele alcoolului asupra diferitilor markeri biologici din studiile experimentale care utilizeaza metode de metaanaliza si am proiectat impactul acestor modificari asupra riscului de boala cardiaca coronariana folosind datele obtinute din studiile publicate, ce stabileau o legatura intre concentratia markerilor biologici si boala cardiaca coronariana.


Metode


Am cautat in Medline toate studiile efectele alcoolului (etanolului) asupra omului, publicate in limba engleza, intre 1965 si 1998. Ne-am completat cercetarea prin examinarea citatelor din articolele de sinteza,1,3,14,15 a protocolului intilnirilor si simpozioanelor si a Journal of the Alcohol Beverage Medical Research Foundation si Alcohol Research Journal, care urmaresc cercetarile despre alcool. Ne-am limitat documentarea la studiile efectuate pe indivizi fara boala cardiaca coronariana diagnosticata, diabet sau dependenta de alcool. Am inclus doar studiile ce au evaluat markerii biologici modificati in mare masura de alcool si corelati cu riscul de boala cardiaca coronariana. Pentru factorii lipidici am inclus doar studiile cu o perioada de interventie de minimum sapte zile, intervalele mai scurte avind, se pare, un efect slab sau inexistent. Am inclus toate studiile despre factorii de coagulare si trombolitici, deoarece modificarile acestora au fost inregistrate pe parcursul a citeva ore de la consumul de alcool. Desi am descris studii despre peroxidarea lipidelor si agregarea plachetara, nu le-am inclus in analiza noastra cantitativa, dat fiind faptul ca prezentau diferente de metodologie majore. In plus, cele mai multe evaluari au fost realizate in vitro, nefiind legate semnificativ de riscul de boala cardiaca coronariana.

In analiza finala am inclus doar studiile care au prezentat numarul, media de virsta si sexul participantilor, doza medie de alcool, durata studiului, tipul de bautura (bere, vin, bauturi spirtoase sau etanol) si modificarea concentratiei markerilor biologici comparativ cu valorile dinaintea tratamentului sau comparativ cu un grup placebo sau de participanti netratati. Datele au fost centralizate de doi dintre autori, iar diferentele au fost rezolvate prin consultari.

Am exclus studiile care urmareau un consum zilnic de peste 100g etanol. In cazul studiilor cu doze multiple sau mai multe subpopulatii am rezumat inregistrarile datelor pentru fiecare dintre subpopulatii in parte. Daca etanolul a fost administrat in functie de ponderea corporala a participantilor am calculat cantitatea de etanol corespunzatoare greutatii medii a participantilor la studiu. In citeva studii, alcoolul a fost administrat si obezilor sau celor care desfasurau activitati fizice. Factorii respectivi au fost considerati ca potentiale surse de modificare a relatiei dintre etanol si variabilele biologice din bolile cardiace coronariene. In analiza noastra, fiecare subpopulatie a fost inregistrata separat.

Metode statistice

Pentru fiecare variabila biologica am realizat un model de regresie lineara cu trecerea dreptei prin origine, care sa anticipeze modificarea markerului biologic in functie de consumul de alcool ca o variabila continua. Am elaborat modele de interceptare si modele cu termen de ordine de rang superior, dar rezultatele nu au prezentat diferente apreciabile fata de analiza principala si, de aceea, nu le-am prezentat. Fiecare studiu a fost evaluat prin inversul variatiei modificarii masurate. Daca nu a fost inregistrata nici o variatie am inregistrat greutatea medie pentru studiile ramase. Pentru markerii biologici cu mai putin de 10 inregistrari am calculat regresia in functie de marimea studiului. Folosirea altor scheme de calcul nu a modificat substantial rezultatele principale.

In concordanta cu tehnicile standard de metaanaliza am considerat studiul (sau subpopulatia studiata) ca un efect intimplator, care a indus un model de structura cu elemente mixte. Analiza de regresie prin metoda celor mai mici patrate a fost realizata cu ajutorul unui procedeu mixt de procesare (versiunea 6.12, Institutul SAS, Cary, NC) folosind markerul biologic ca o variabila dependenta, iar doza de alcool, virsta, sexul, tipul de bautura alcoolica consumata si durata studiului, ca variabile independente (efecte stationare). Pentru a determina semnificatia fiecareia dintre variabilele independente am folosit aproximatia Sattenthwaite pentru gradele de libertate.16,17

Pentru a estima din punct de vedere cantitativ efectul alcoolului asupra fiecarui marker biologic am calculat principala modificare anticipata dupa ingestia a 30g alcool pe zi. Studiile publicate anterior, privind fiecare marker biologic al riscului de boala coronariana au fost folosite pentru a calcula riscul relativ prezis de boala coronariana, care ar fi de asteptat pe baza modificarii fiecarui marker biologic in urma consumarii a doua bauturi pe zi. Orice asociere intre masurarea unui singur marker biologic si riscul de boala coronariana va subestima efectul real din cauza erorilor aleatoare ce survin in cadrul masuratorilor biologice datorita variabilitatii individuale.18,19 Pentru a evalua influenta erorilor de masurare asupra rezultatelor noastre am folosit estimarile componentelor variatiei in masuratorile biologice, publicate anterior,20,21 pentru a ajusta riscurile relative prezise in functie de eroarea respectiva.

Rezultate

Dupa excluderea studiilor mentionate am recenzat 42 de studii experimentale despre alcool, obtinind 67 de inregistrari separate. Pentru analiza principala am exclus sase inregistrari din studiile in care participantilor ce consumau de obicei alcool li s-a interzis consumul timp de citeva saptamini, deoarece valoarea de baza a alcoolemiei este mai putin precisa decit in studiile in care au fost administrate cantitati standard de alcool.

HDL-colesterolul

Rezultatele modificarilor concentratiei de HDL-colesterol au fost obtinute din 36 de inregistrari provenite din 25 de studii (vezi tabelul A de pe website). Dupa consumarea in medie a 40,9g alcool pe zi, timp de 4,1 saptamini, concentratia de HDL-colesterol a crescut in medie cu 5,1mg/dl. Intr-un model de regresie, concentratia de HDL-colesterol a crescut in medie cu 0,122mg/dl per gram de alcool consumat pe zi (fig 1). Dupa evaluarea fiecarui studiu, ca mai sus, concentratia de HDL-colesterol a crescut cu 0,133mg/dl per gram de alcool consumat pe zi (fig 1). Consumul mediu individual zilnic de 30g alcool ar fi de asteptat sa determine o crestere a concentratiei de HDL-colesterol cu 3,99mg/dl (interval de incredere 95%, de la 3,25 la 4,73), comparativ cu un individ abstinent-o crestere de 8,3% fata de valorile anterioare tratamentului (fig 2).


Fig 1 Analiza prin regresie a concentratiilor de alcool...


Fig 1 Analiza prin regresie a concentratiilor de alcool
 si de HDL-colesterol din 36 inregistrari de date furnizate
de studiile experimentale privind aportul de alcool

Fig 2 Modificarea procentuala a markerilor biologici...

Fig 2 Modificarea procentuala a markerilor biologici
asociata cu ingestia a 30g alcool pe zi

Desi nu am observat modificari sau elemente de eroare semnificative ale efectelor alcoolului asupra concentratiei de HDL-colesterol in functie de sex, durata studiului, virsta medie sau tipul de bautura, am gasit totusi unele diferente calitative. La barbati (29 de inregistrari) coeficientul corespunzator unei cresteri de 1g a consumului de alcool a fost mai mare (b=0,134mg/dl) decit la femei (trei inregistrari) (b=0,095mg/dl; interactiune, P=0,93). In cinci studii cu valori de baza medii ale concentratiei de HDL-colesterol situate sub 40mg/dl, efectul alcoolului a fost mai puternic decit in 18 studii cu concentratii de peste 48mg/dl (b=0,110; interactiune, P=0,04). In cele cinci studii care au selectat participanti ce efectuau activitate fizica, efectul alcoolului a fost mai slab (b=0,108) decit in cele patru studii care au inclus pacienti sedentari (b=0,190; interactiune, P=0,45). Coeficientii pentru alcoolul din bere (b=0,160; 13 studii), vin (b=0,132;11 studii) si bauturi spirtoase (b=0,111; patru studii) nu au diferit semnificativ unul fata de altul sau fata de coeficientul din celelalte studii in care s-a administrat fie etanol, fie bauturi cu un continut nespecific de alcool (b=0,128; opt studii).

Apolipoproteina A I

S-au consumat in medie 37,6 g alcool pe zi, timp de 3,9 saptamini, determinind o crestere de 11,83mg/dl a concentratiei de apolipoproteina A I. Dupa evaluarea fiecareia dintre cele 24 de inregistrari am gasit o crestere a concentratiei de apolipoproteina A I de 0,294mg/dl per gram de alcool consumat pe zi (P<0,001). Consumul individual mediu de alcool, de 30g pe zi, a determinat o crestere cu 8,82mg/dl (de la 7,79 pina la 9,86) a concentratiei de apolipoproteina AI (6,5% crestere peste nivelul de baza; fig 2).

Trigliceridele

Din 35 de inregistrari am constatat ca valoarea concentratiei de trigliceride creste cu 0,19mg/dl per gram de alcool consumat pe zi (P=0,001) si cu 5,69mg/dl (de la 2,49 pina la 8,89) per 30g consum zilnic (o crestere de 5,9% peste nivelul de baza; fig 2).

Coeficientul pentru alcool a fost mai mare in cazul celor 26 de studii efectuate pe barbati (b=0,22; P=0,003) decit in cele trei studii realizate pe femei (b=0,09; P=0,41), dar numarul mic de studii efectuate pe femei limiteaza posibilitatea de a observa diferentele. Coeficientul inregistrat in cazul celor 11 studii in care s-a administrat bere (b=0,27) a fost ceva mai mare decit coeficientul pentru cele 11 studii in care s-a folosit vin (b=0,20) si pentru cele sase studii in care s-au administrat bauturi spirtoase (b=0,17), dar diferentele nu au fost semnificative.

Alti factori

Consumul de alcool a fost asociat cu un profil trombolitic favorabil in multe studii transversale12,13,22-25 si in citeva studii experimentale (vezi tabelul B de pe website). Multe studii au folosit masuratori in vitro sau in vivo ale agregarii plachetare, dar metodele de evaluare variaza foarte mult si putini astfel de markeri au fost corelati cu riscul de boala coronariana cardiaca. Doar citeva studii au evaluat concentratia de fibrinogen, plasminogen, activator tisular de plasminogen, inhibitorul-1 al activatorului de plasminogen, factor VII si factor von Willebrand (vezi tabelul B de pe website)-factori care au fost asociati cu riscul de boala coronariana cardiaca.26-28 Analiza prin regresie pentru fiecare dintre factorii hemostatici mentionati a fost sugestiva pentru un profil mai trombolitic, dar nici unul nu a fost afectat semnificativ de consumul moderat de alcool (fig 2). Din ecuatiile de regresie rezulta ca o crestere cu 30g a consumului zilnic de alcool a fost asociata cu o scadere cu 7,5mg/dl (de la -17,7 pina la 32,7) a concentratiei de fibrinogen, o crestere cu 1,25ng/dl (de la -0,31 pina la 2,81) a concentratiei de activator tisular de plasminogen si o marire cu 1,47% (de la -1,18 pina la 4,42) a concentratiei de plasminogen. Lipoproteina Lp(a)-o particula a lipoproteinei care poate afecta cascada fibrinolitica--a fost evaluata in doar patru studii (cinci inregistrari de date) si a scazut putin si nesemnificativ, cu 0,70mg/dl (de la -3,38 pina la 1,99), pentru fiecare crestere de 30g a consumului zilnic de alcool. Nu am luat in considerare activitatea activatorului tisular de plasminogen, datorita diferentelor substantiale dintre metodele de evaluare si a heterogenitatii rezultatelor. Mai mult, nu este clar daca modificarile acute ale activatorului tisular de plasminogen, cauzate de consumul de alcool, ar trebui folosite pentru determinarea riscului ulterior de boala coronariana cardiaca deoarece si concentratiile pot fi influentate de extinderea bolii coronariene existente.27 Nu au fost disponibile date suficiente pentru a calcula o medie ponderata pentru factorul von Willebrand sau pentru factorul VII, dar alcoolul tinde sa scada concentratia ambilor factori.w37w50

A fost evaluat efectul alcoolului asupra multor alte variabile biochimice (de exemplu, insulina, glucoza, carotenoizii, folatii, peroxidarea lipidelor, LDL-colesterolul, apolipoproteina B), dar am exclus din analiza factorii de risc care nu au fost influentati semnificativ de alcool (de aceea, au fost disponibile mai putin de patru inregistrari de date) sau care nu au fost asociati semnificativ cu riscul de boala coronariana cardiaca.

Anticiparea cantitativa a reducerii riscului de boala cardiaca coronariana la consumatorii moderati de alcool

Tinind seama de intensitatea efectului estimat pentru o crestere cu 30g a consumului zilnic de alcool, precum si de rezultatele obtinute din studierea markerilor biologici si a riscului de boala cardiaca coronariana, am calculat modificarea scontata a riscului asociat cu consumarea a 30g alcool zilnic comparativ cu abstinentii. Nici un studiu epidemiologic nu a calculat simultan riscul de boala coronariana asociat cu toti markerii biologici. De aceea, am folosit citeva studii similare,26,29-31 care ne-au furnizat estimari multivariate ale riscului relativ in cazul diferitelor concentratii ale HDL-colesterol, apolipoproteinei AI, trigliceridelor si fibrinogenului (tabelul).

Cresterea medie a concentratiei HDL, de 3,99mg/dl, corespunzatoare unui aport zilnic de 30 g alcool, ar fi asociata cu o reducere a riscului de 13,5% (de la 4,3% pina la 24,2%) la barbatii inclusi in studiul asupra sanatatii medicilor;29 pe baza rezultatelor obtinute prin studiul clinic al lipidelor ar fi de asteptat o reducere similara de 13,3% (de la 10,6% pina la 15,9%).32 Daca adaptam estimarea efectului pentru variabilitatea dintre indivizi a concentratiilor de HDL-colesterol,20 estimam o reducere cu 16,8% a riscului de boala coronariana care poate fi atribuita direct cresterii concentratiei de HDL-colesterol determinate de consumul zilnic a 30g alcool. Deoarece efectul alcoolului asupra concentratiei HDL-colesterolului a fost mai puternic la cei cu o concentratie de baza mai joasa, cresterea scontata, de 5,09mg/dl, pentru cei cu o concentratie medie de 35mg/dl ar reduce riscul de boala coronariana cu 20,9% dupa modificarea in functie de variabilitatea la nivel individual. Deoarece concentratiile de HDL-colesterol si apolipoproteina A I sunt strins corelate, iar reducerea predictibila a riscului a fost comparabila pentru un aport zilnic de 30g alcool, am presupus ca cresterea concentratiei celor doi markeri nu a fost independenta si reflecta acelasi fenomen biologic.

Asocierea pozitiva slaba, dar constanta, dintre alcool si concentratia de trigliceride ar putea atenua efectele benefice ale alcoolului. Din studiul sanatatii medicilor rezulta ca o crestere cu 5,69mg/dl a concentratiei de trigliceride determinata de consumul zilnic a 30g alcool poate spori cu 1,9% riscul de boala cardiaca coronariana (de la 0,5% pina la 3,3%); 4,6%, dupa ajustarea in functie de variabilitatea la nivel individual a concentratiei de trigliceride.

Estimarea beneficiilor alcoolului, datorata factorilor hemostatici, nu este bine sustinuta deoarece putine studii experimentale au evaluat acesti markeri si, in afara de fibrinogen, rezultatele care asociaza markeri biologici respectivi cu riscul de boala coronariana nu sunt consistente. Anticipam o diminuare cu 7,5mg/100ml a concentratiei de fibrinogen asociata cu un aport de 30g alcool pe zi, dar aceasta scadere nu este semnificativa. O astfel de scadere, totusi, ar reduce riscul de boala coronariana cu 4,3% (de la 2,0% pina la 6,5%), conform studiului Northwick Park.27 Operind ajustarile in functie de variabilitatea la nivel individual, reducerea scontata a riscului in cazul unui aport zilnic de 30g alcool ar fi de 12,5%.

Daca HDL-colesterolul, fibrinogenul si trigliceridele actioneaza independent pentru a creste sau a scadea riscul de boala cardiaca coronariana, beneficiul global datorat consumului zilnic de 30g alcool ar fi de 24,7% dupa ajustarea in functie de erorile de masurare (tabelul). Astfel se subestimeaza, probabil, reducerea reala a riscului asociata cu consumul a 30g alcool pe zi, deoarece ignora modificarile concentratiei de plasminogen, lipoproteina Lp (a), insulina, agregarea plachetara, factor VII si factor von Willebrand.

Discutii

Rezumatul principalelor rezultate

In aceasta sinteza cantitativa am gasit date importante si consecvente care sustin existenta relatiei dintre consumul moderat de alcool, pe de o parte, si cresterea concentratiei de HDL-colesterol si de apolipoproteina A I si scaderea concentratiei de fibrinogen, pe de alta parte. Am sesizat si o slaba asociere intre consumul moderat de alcool si cresterea concentratiei de trigliceride. Pe baza asocierilor, publicate in literatura, intre markerii biologici si riscul de boala cardiaca coronariana, am calculat o reducere globala scontata a riscului de boala coronariana, cu 24.7%, asociata cu un consum zilnic de 30g alcool. Aceste date sustin o interpretare cauzala a asocierii dintre aportul moderat de alcool si scaderea riscului de boala coronariana si sugereaza ca beneficiul este mediat, in parte, de citiva markeri biologici cunoscuti ai bolii coronariene. Datele sugereaza, totusI, ca sunt implicate, probabil, alte mecanisme, dar acestea nu au putut fi incluse in studiul nostru deoarece nu au fost disponibile date experimentale.

Limite

Sinteza noastra are citeva limite. Metodele de studiu si procedeele de evaluare au variat. Chiar in cadrul studiilor care au folosit metode similare, modificarea factorilor biologici poate fi schimbata de diferentele existente in ceea ce priveste predispozitia genetica, dieta, capacitatea metabolica, fumatul sau alte elemente ale stilului de viata. Variabilitatea biologica, neluata in calcul, a raspunsului la consumul moderat de alcool ar influenta rezultatele noastre globale. Mai mult, rezultatele noastre se bazeaza pe studii experimentale cu durata scurta; nu sunt disponibile date pentru a testa daca s-ar gasi efecte similare si in cazul studiilor mai lungi. In orice caz, reducerea cu 24,7% a riscului de boala coronariana pe care o anticipam pe baza unui consum de 30g alcool zilnic este comparabila cu riscurile relative referitoare la alcool si la riscul de boala coronarian, semnalate de mai multe studii prospective la scara mare.4,6,9

Metaanalizele bazate doar pe datele publicate pot ajunge la concluzii false deoarece este putin probabila publicarea rezultatelor nule sau contradictorii. Totusi, efortul intens solicitat de studiile experimentale privind aportul de alcool si evaluarea multiplelor sale consecinte biologice face putin probabil ca aceste rezultate sa nu fie publicate. In citeva studii, modificari specifice ale markerilor biologici inainte si dupa consumul de alcool au fost detaliate doar in cazul factorilor cu variatii substantiale; cei fara modificari semnificative au fost doar mentionati. In aceste cazuri am considerat modificarea ca fiind zero.

Alcoolul si alti factori

Prea putine studii experimentale au masurat sensibilitatea la insulina pentru ca noi sa putem face o sinteza. Totusi, citeva studii transversale ample au raportat asocieri pozitive importante intre alcool si cresterea sensibilitatii la insulina.33,34

Cele mai multe studii experimentale au fost efectuate in rindul populatiei tinere si sanatoase. Acest lucru poate duce la o estimare mai corecta a efectelor biologice reale ale consumului moderat de alcool, deoarece este mai putin probabil ca rezultatele sa fie influentate de anomaliile lipidice preexistente sau de bolile aflate in stadiul preclinic. Dimpotriva, cresterea procentuala medie a concentratiei de trigliceride (fig 2) poate exagera orice risc suplimentar asociat cu consumul moderat de alcool deoarece concentratia bazala medie de trigliceride era, in general, scazuta la aceasta categorie de populatie (in medie, 96,3mg/dl) si chiar o crestere absoluta mica a concentratiei de trigliceride determina o modificare comparativa mai mare. Importanta cresterii reduse a concentratiei de trigliceride este in continuare complicata, deoarece e posibil ca respectiva crestere sa nu se fi realizat pe seama particulelor aterogenice de VLDL.

Asocierea intre alcool si presiunea arteriala a fost studiata pe larg. Desi aportul crescut (mai mult de patru bauturi zilnic) se asociaza cu hipertensiunea,35,36 nu a fost stabilit raspunsul clar in functie de doza, in cazul unui aport moderat (30g/zi). In citeva studii prospective, relatia este reprezentata printr-o curba in forma de U sau J,37 sugerind o usoara scadere a presiunii arteriale la cei care consuma o bautura pe zi. Efectul global al consumului moderat de alcool asupra presiunii arteriale pare sa fie minor; de aceea, nu am inclus presiunea arteriala in studiul nostru.

Mecanisme biologice

Dupa cum este descris in detaliu in alta parte,10,38 alcoolul poate sa stimuleze in mod direct producerea si secretia hepatica de apolipoproteine si lipoproteine, sa creasca concentratia de triglicerid lipaza si sa scada indepartarea din circulatie a HDL-colesterolului. Stimularea producerii de lipoproteinlipaza extrahepatica apare ca raspuns la cresterea concentratiei de trigliceride. Lipoliza particulelor bogate in trigliceride mareste fluxul de colesterol catre particulele de lipoproteine cu densitate mare dinspre lipoproteinele circulante cu densitate foarte mica si creste concentratia totala a lipoproteinelor cu densitate mare. Desi este o afirmatie speculativa, alcoolul ar putea sa interfere si cu activitatea proteinei de transfer a colesteril esterului39,40 si sa reduca transferul esterilor de colesteril din particulele de lipoproteine cu densitate mare catre particulele mai aterogenice. Unii cercetatori au sugerat ca alcoolul ar creste preferential particulele de HDL-3, care contin apolipoproteina A I si apolipoproteina A II.41,42 Ambele studii experimentale incluse in sintetiza, care au masurat continutul de apolipoproteina din particulele de HDL, au observat o crestere a particulelor de HDL cu apolipoproteina A I si apolipoproteina A II,w30,w31 dar Clevidence si colab au gasit o crestere similara a particulelor de HDL care contineau doar apolipoproteina A I.w31 Nu exista date suficiente furnizate de studiile experimentale ale subcomponentelor HDL pentru a clarifica acest aspect; oricum, importanta subfractiunilor HDL in ceea ce priveste prezicerea riscului poate fi minima daca se ia in considerare concentratia totala a HDL.w31

Efectele alcoolului asupra proceselor de tromboliza si de coagulare nu sunt la fel de bine descrise.5,12,13,25 Nu se cunoaste mecanismul prin care alcoolul scade concentratia de fibrinogen, desi efectul a fost demonstrat atit de mai multe studii transversale ample,33,43 cit si de studiile experimentale de dimensiuni mici. Alcoolul inhiba agregarea plachetara indusa in mai multe sisteme in vitro. Un astfel de efect ar putea fi mediat de inhibitorii de fosfolipaza A2, care diminueaza eliberarea acidului arahidonic din membranele plachetare si scade producerea de tromboxan A2.44,45 Nu am sintetizat aceste efecte ale alcoolului asupra agregarii plachetare datorita diferentelor mari care exista intre metodele de evaluare, dar daca efectele sunt cauzale, impactul ulterior asupra reducerii riscului de boala coronariana ar putea fi substantial.46,47

Desi coeficientul de modificare a mai multor factori a variat usor in functie de sex, putine studii au fost efectuate exclusiv pe femei. Primul pasaj metabolic scazut al alcoolului la femei ar putea accentua efectele alcoolului asupra markerilor biologici ai bolilor coronariene si ar reduce, astfel, cantitatea de alcool necesara pentru a obtine un raspuns.7,48-51 De aceea, diminuarea globala scontata, de 24,7%, a bolii coronariene atribuita efectelor ingestiei zilnice a 30g alcool asupra concentratiei HDL-colesterolului, fibrinogenului si trigliceridelor ar putea fi obtinuta la o ingestie mai redusa de alcool la femei.

Concluzii

Prezenta metaanaliza nu isi propune o sinteza completa a riscurilor si beneficiilor consumului de alcool. Desi consumul de alcool este asociat cu o crestere a riscului de cancer de sin, cai aeriene si digestive si raniri,7,52 studiile asupra alcoolului si mortalitatii sugereaza ca barbatii si femeile ce consuma pina la 30g alcool zilnic prezinta cel mai mic risc global.7-9,11 Abstinentii ar trebui sfatuiti sa inceapa sa bea? Criqui sustine53 ca cei mai multi dintre cei ce nu obisnuiesc sa bea se abtin pentru un motiv anume (de exemplu, religia, bolile, istoricul familial de alcoolism) si, de aceea, nu ar trebui sfatuiti sa inceapa sa bea. In acord cu aceasta sugestie, recomandarile curente din Statele Unite si Marea Britanie nu incurajeaza consumul de alcool, dar mentioneaza ca un aport moderat poate fi o parte a unui stil de viata sanatos.54,55 Rezultatele obtinute din prezenta sinteza cantitativa sugereaza ca aportul moderat este legat cauzal de reducerea riscului de boala coronariana, datorata modificarilor induse de alcool la nivelul lipidelor si al factorilor hemostatici.

Tabel Reducerea procentuala anticipata a riscului de boala cardiaca coronariana atribuita
efectelor alcoolului asupra concentratiei de HDL-colesterol, fibrinogen si trigliceride

Marker biologic

Riscul relativ (CI 95%) din studiile publicate Neadaptate Adaptate in functie de variabilitatea intraindividuala

Reducerea anticipata a bolii coronariene cardiace asociata
cu consumul a 30g alcool pe zi comparativ cu abstinenta (%)

Neaadaptate

Adaptate in functie variabilitatea intraindividuala

HDL-colesterol  0.69(0.47 pina la 0.99) pentru 10mg/dl32 13.5 16.8
Fibrinogen 1.34(1.15 pina la 1.56) pentru 50mg/dl29  4.3 12.5
Trigliceride 1.40(1.10 pina la 1.77) pentru 100mg/dl33  -1.9  -4.6
Total   15.9 24.7

Au contribuit: EBR a scris lucrarea. EBR si KF au coordonat cercetarea si au sintetizat datele pentru analiza. EBR si PW au stabilit analiza statistica. MC si MJS au recenzat si editat articolul si au furnizat datele necesare realizarii protocolului de studiu si analizei. EBR si MJS vor fi garantii lucrarii

Finantare: Europe Alchol Task force a International Life Science Institute.

Interese competitoare: EBR a primit atat onorariile pentru prezentarile facute in cadrul conferintelor academice, cat si cheltuielile de deplasare de la organizatii legate de domeniul alcoolului.

Moderate alcohol intake and lower risk of coronary heart disease: meta-analysis of effects on lipids and haemostatic factors
BMJ 1999;319:1523-8

Department of Nutrition, Harvard School of Public Heath. Boston, MA 02115, USA
Eric B Rimm associate professor
Kerry Fosher research assistant
Meir J Stampfer professor
Department of biostatistics, Harvard School of Public Heath
Paige Williams associate professor
San Diego School of Medicine and Family and Preventive Medicine, University of California at San Diego, CA 92093, USA
Michael Criqui professor
Correspondence to: E B Rimm eric.rimm@channing.harvard.edu

Bibliografie

1.Moore RD, Pearson TA. Moderate alcohol consumption and coronary artery disease: a review. Medicine 1986; 65: 242-267.

2.Marmot M, Brunner E. Alcohol and cardiovascular disease: the status of the U-shaped curve. BMJ 1991; 303: 565-568

3.Maclure M. Demonstration of deductive meta-analysis: ethanol intake and risk of myocardial infarction. Epidemiol Rev 1993; 15: 328-351

4.Klatsky AL. Epidemiology of coronary heart disease-influence of alcohol. Alcohol Clin Exp Res 1994; 18: 88-96.

5.Renaud S, Criqui MH, Farchi G, Veenstra J. Alcohol drinking and coronary heart disease. In: Verschuren PM, ed. Health issues related to alcohol consumption. Washington, DC: ILSI Press, 1993:18-124.

6.Rimm EB, Giovannucci EL, Willett WC, Colditz GA, Ascherio A, Rosner B, et al. A prospective study of alcohol consumption and the risk of coronary disease in men. Lancet 1991; 338: 464-468.

7.Thun MJ, Peto R, Lopez AD, Monaco JH, Henley SJ, Heath Jr CW, et al. Alcohol consumption and mortality among middle-aged and elderly U.S. adults. N Engl J Med 1997; 337: 1705-1714.

8.Fuchs CS, Stampfer MJ, Colditz GA, Giovannucci EL, Manson JE, Kawachi I, et al. Alcohol consumption and mortality among women. N Engl J Med 1995; 332: 1245-1250.

9.Doll R, Peto R, Hall E, Wheatley K, Gray R. Mortality in relation to consumption of alcohol: 13 years' observations on male British doctors. BMJ 1994; 309: 911-91.

10.Moore RD, Smith CR, Kwiterovich PO, Pearson TA. Effect of low-dose alcohol use versus abstention on apolipoproteins A-1 and B. Am J Med 1988; 84: 884-890.

11.Doll R. One for the heart. BMJ 1997; 315: 1664-1668.

12.Reeder Jr VC, Aikens ML, Li XN, Booyse FM. Alcohol and fibrinolytic system. In: Zakhari S, Wassef M, eds. Alcohol and the cardiovascular system, research monograph No 31. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1996.

13.McKenzie CR, Eisenberg PR. Alcohol, coagulation, and arterial thrombosis. In: Zakhari S, Wassef M, eds. Alcohol and the cardiovascular system, research monograph No 3. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1996.

14.Klatsky AL, Armstrong MA, Friedman GD. Alcohol and mortality. Ann Intern Med 1992; 117: 646-654.

15.Verschuren PME. Health issues related to alcohol consumption. Washington, DC: ILSI Press, 1993:329.

16.Mosteller F, Chalmers TC. Some progress and problems in meta-analysis of clinical trials. Stat Sci 1992; 7: 227-236.

17.Smith SJ, Caudill SP, Steinberg KK, Thacker SB. On combining dose-response data from epidemiological studies by meta-analysis. Stat Med 1995; 14: 531-544.

18.Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Correction of logistic regression relative risk estimates and confidence intervals for random within-person measurement error. Am J Epidemiol 1992; 136: 1400-1413.

19.Willett WC. Nutritional epidemiology. New York: Oxford University Press, 1990.

20.Marckmann P, Sandstrom B, Jespersen J. The variability of and associations between measures of blood coagulation, fibrinolysis and blood lipids. Atherosclerosis 1992; 96: 235-244.

21.Rosenson RS, Tangney CC, Hafner JM. Intraindividual variability of fibrinogen levels and cardiovascular risk profile. Arterioscler Thromb 1994; 14: 1928-1932.

22.Meade TW, Chakrabarti R, Haines AP, North WR, Stirling Y. Characteristics affecting fibrinolytic activity and plasma fibrinogen concentrations. BMJ 1979; 1: 153-156.

23.Ridker PM, Vaughan DE, Stampfer MJ, Glynn RJ, Hennekens CH. Association of moderate alcohol consumption and plasma concentration of endogenous tissue-type plasminogen activator. JAMA 1994; 272: 929-933.

24.Folsom AR, Wu KK, Davis CE, Conlan MG, Sorlie PD, Szklo M. Population correlates of plama fibrinogen and factor VII, putative cardiovascular risk factors. Atherosclerosis 1991; 91: 191-205.

25.Renaud SC, Ruf JC. Effects of alcohol on platelet functions. Clin Chimica Acta 1996; 246: 77-89.

26.Meade TW, Mellows S, Brozovic M, Miller GJ, Chakrabarti RR, North WR, et al. Haemostatic function and ischaemic heart disease: principal results of the Northwick Park heart study. Lancet 1986; 2: 533-537.

27.Ridker PM, Vaughan DE, Stampfer MJ, Manson JE, Hennekens CH. Endogenous tissue-type plasminogen activator and risk of myocardial infarction. Lancet 1993; 341: 1165-1168.

28.Ernst E, Resch KL. Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1993; 118: 956-963.

29.Stampfer MJ, Sacks FM, Salvini S, Willett WC, Hennekens CH. A prospective study of cholesterol, apolipoproteins, and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med 1991; 325: 373-381.

30.Stampfer MJ, Krauss RM, Ma J, Blance PJ, Holl LG, Sacks FM, et al. A prospective study of triglyceride level, low-density lipoprotein particle diameter, and risk of myocardial infarction. JAMA 1996; 276: 882-888.

31.Friedman LA, Kimball AW. Coronary heart disease mortality and alcohol consumption in Framingham. Am J Epidemiol 1986; 124: 481-489.

32.Jacobs Jr DR, Mebane IL, Bangdiwala SI, Criqui MH, Tyroler HA, for the Lipid Research Clinics. High density lipoprotein cholesterol as a predictor of cardiovascular disease mortalilty in men and women: the follow-up study of the lipid research clinics prevalence study. Am J Epidemiol 1990; 131: 32-47.

33.Kiechl S, Willeit J, Poewe W, Egger G, Oberhollenzer F, Muggeo M, et al. Insulin sensitivity and regular alcohol consumption: large, prospective, cross sectional population study (Bruneck study). BMJ 1996; 313: 1040-1044.

34.Vitelli LL, Folsom AR, Shahar E, Winkhart SP, Shirnakawa T, Stevens J, et al. Association of dietary composition with fasting serum insulin level---the ARIC study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 1996; 6: 194-202.

35.Ascherio A, Rimm EB, Giovannucci EL, Colditz GA, Rosner B, Willett WC, et al. A prospective study of nutritional factors and hypertension among US men. Circulation 1992; 86: 1475-1484.

36.Puddey IB, Beilin LJ, Vandongen R, Rouse IL, Rogers P. Evidence for a direct effect of alcohol consumption on blood pressure in normotensive men. A randomized controlled trial. Hypertension 1985; 7: 707-713.

37.Camargo Jr CA, Rimm EB. Epidemiologic research on moderate alcohol consumption and blood pressure. In: Alcohol and cardiovascular system, research monograph 31. Bethesda, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1996:25-62. (Publication No 96-4133.)

38.Savolainen MJ, Kesaniemi YA. Effects of alcohol on lipoproteins in relation to coronary heart disease. Curr Opin Lipidol 1995; 6: 243-250.

39.Hannuksela M, Marcel YL, Kesaniemi YA, Savolainen MJ. Reduction in the concentration and activity of plasma cholesteryl ester transfer protein by alcohol. J Lipid Res 1992; 33: 737-744.

40.Hannuksela ML, Rantala M, Kesaniemi YA, Savolainen MJ. Alcohol-induced redistribution of cholesteryl ester transfer protein (CETP) between lipoproteins. Circulation 1992; 86(suppl): 2756.

41.Branchi A, Rovellini A, Tomella C, Sciariada L, Torri A, Molgora M, et al. Association of alcohol consumption with HDL subpopulations defined by apolipoprotein A-I and apolipoprotein A-II content. Eur J Clin Nutr 1997; 1997: 362-365.

42.Puchois P, Ghalim N, Zylberberg G, Fievet P, Demarquilly C, Fruchart JC. Effect of alcohol intake on human apolipoprotein A-I containing lipoprotein subfractions. Arch Intern Med 1990; 150: 1638-1641.

43.Meade TW, Imeson J, Stirling Y. Effects of changes in smoking and other characteristics on clotting factors and the risk of ischaemic heart disease. Lancet 1987; 2: 986-988.

44.Rand ML, Gross PL, Jakowec DM, Packham MA, Mustard JF. In vitro effects of ethanol on rabbit platelet aggregation, secretion of granule contents, and cyclic AMP levels in the presence of prostacyclin. Thromb Haemostasis 1989; 61: 254-258.

45.Stubbs CD, Rubin R. Effect of ethanol on platelet phospholipase A2. Lipids 1992; 27: 255-260.

46.Elwood PC, Renaud S, Sharp DS, Beswick AD, O'Brien JR, Yarnell JWG. Ischemic heart disease and platelet aggregation: the Caerphilly collaborative heart disease study. Circulation 1991; 83: 38-44.

47.Furman MI, Benoit SE, Barnard MR, Valeri CR, Borbone ML, Becker RC, et al. Increased platelet reactivity and circulating monocyte-platelet aggregates in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 352-358.

48.Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, Speizer FE, Hennekens CH. A prospective study of moderate alcohol consumption and the risk of coronary disease and stroke in women. N Engl J Med 1988; 319: 267-273.

49.Rosenberg L, Slone D, Shapiro S, Kaufman DW, Miettinen OS, Stolley PD. Alcoholic beverages and myocardial infarction in young women. Am J Public Health 1981; 71: 82-85.

50.Klatsky AL, Armstrong MA, Friedman GD. Red wine, white wine, liquor, beer, and risk of coronary artery disease hospitalization. Am J Cardiol 1997; 80: 416-420.

51.Rehm JT, Bondy SJ, Sempos CT, Vuong CV. Alcohol consumption and coronary heart disease morbidity and mortality. Am J Epidemiol 1997; 146: 495-501.

52.Smith-Warner SA, Spiegelman D, Yaun S-S, Adami HO, van den Brandt PA, Folsom AR, et al. Alcohol and breast cancer in women: a pooled analysis of cohort studies. JAMA 1998; 279: 535-540.

53.Criqui MH. Alcohol and coronary heart disease risk: implications for public policy. J Stud Alcohol 1997; 58: 453-454.

54.Food and Nutrition Board. Recommended dietary allowances, 10th revised ed. Washington, DC: National Academy of Sciences, 1989.

55.Department of Health. Interdepartmental working group. In: Sensible drinking. Wetherby: DoH, 1995.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Oana Daraba
Autor: