Gastroenterologie - RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA

În cursul lunii octombrie, 1999, s-a internat în clinica pacienta Eva Barabas, in virsta de 33 de ani. Vine din Oradea si este pensionata pe caz de boala din anul 1992.

Atunci a fost internata pentru un sindrom diareic, iar în urma efectuarii unei irigoscopii i s-a stabilit diagnosticul de boala Crohn. Face un tratament cu prednison si mesalazina, cu ameliorarea simptomelor. Periodic, o data sau de doua ori pe an, dar uneori mai rar, avâind si ani în care boala nu s-a manifestat, se reinstaleaza diareea, tenesmele si scaune cu sâinge. Primeste acelasi tratament pe durata a doua saptamini, care ii amelioreaza simptomele.

Din luna septembrie 1999 intra intr-un nou puseu simptomatic. Are 15-20 de scaune apoase pe zi, cu mucus si singe si dureri abdominale colicative; sunt prezente tenesmele. Starea generala se altereaza, slabeste din greutate 10 kg, este astenica, acuza vertij, are chiar si lipotimii. Desi i s-a administrat tratamentul obisnuit (cortizon si mesalazina), simptomele nu se amelioreaza. Se interneaza la spitalul din localitate. Face tratament perfuzabil de reechilibrare hidroelectrolitica, plus hemisuccinat de hidrocortizon, mesalazina, clisme (probabil cu derivati de 5-ASA). Diareea persista, starea generala nu se amelioreaza, apar febra sau subfebrilitatile si, ca urmare, este trimisa spre internare in clinica noastra.

Asadar, o pacienta tinara se prezinta la noi cu un sindrom diareic cronic, slabire marcata in greutate, astenie, fatigabilitate, lipotimii. Este prezent si un sindrom dureros abdominal, cu dureri atit spontane, cit si la palpare. Abdomenul este moderat destins, iar sensibilitatea este marcata pe traiectul colonului, indeosebi în flancul sting. Se constata uscaciunea si paloarea tegumentelor.

Diagnosticul de boala Crohn (BC), cu care vine pacienta, acopera destul de bine aria simptomelor: diareea cronica, evolutia în pusee, durerile abdominale, slabirea din greutate, astenia, anemia.

Totusi, sunt citeva elemente care nu caracterizeaza BC: persistenta singelui în scaun, tenesmele. Din acest motiv, înca din ziua internarii s-a efectuat o colonoscopie. S-a constatat o mucoasa hiperemica, edematiata, lipsita de desenul vascular, care singera spontan si la atingere. Erau prezente numeroase ulceratii superficiale, unele de peste 2cm si formatiuni polipoide în regiunea recto-sigmoidiana. Datorita gravitatii leziunilor, dar si din cauza aspectului caracteristic, nu s-a patruns decit pina la 30 cm. Aspectul descris este caracteristic rectocolitei hemoragice.

Ce este rectocolita hemoragica?

Afectiunea mai este cunoscuta si sub numele de rectocolita ulcero-hemoragica (RCH) sau, în literatura anglo-saxona, colita ulcerativa (ulcerative colitis). Denumirea reflecta principalele modificari anatomo-patologice: proces inflamator cronic, care prinde mucoasa rectului si a colonului, cu aparitia singerarii rectale. Ulceratiile superficiale ale mucoasei sunt un element important si, cel mai adesea, nelipsit. Maladia face parte din cadrul mai larg al bolilor inflamatorii intestinale (inflamatory bowel disease-IBD), împreuna cu boala Crohn. Este vorba despre boli inflamatorii nespecifice, de etiologie neprecizata (idiopatice).

De ce RCH pacientei noastre a fost timp de sapte ani etichetata drept BC ?

Am aratat ca ambele afectiuni fac parte din categoria bolilor inflamatorii intestinale. Dar, în afara cadrului nosologic comun, cele doua boli au numeroase alte similitudini: tabloul clinic asemanator, incidenta comparabila, preferinta pentru virsta adultului tinar, preponderenta la sexul feminin, afinitatea pentru evrei, mijloace terapeutice identice. Acest din urma aspect, al posibilitatilor terapeutice comune si, mai ales, raspunsul prompt la tratament timp de atitia ani au facut ca problema diagnosticului sa nu se mai puna. Totusi, cele doua maladii au un caracter distinct, atâit din punct de vedere clinic, cit si morfopatologic. În practica este necesara diferentierea lor. De altfel, conduita diagnostica, evolutia, complicatiile sunt diferite, ceea ce impune stabilirea unui diagnostic precis. Exista, e adevarat, pina la 10% cazuri cu elemente din ambele afectiuni, iar practicarea metodelor uzuale de diagnosticare, inclusiv endoscopia si examenul histologic al biopsiei, nu permit diferentierea. În asemenea cazuri raminem la diagnosticul generic de boala inflamatorie intestinala (colonica, de regula) si aplicam mijloacele terapeutice potrivite stadiului bolii.

Cât de frecventa este RCH ?

Studiile elaborate în tarile vestice arata ca RCH se întilneste cu o frecventa de 1 la 1 000 de locuitori. BC este ceva mai rara: 1 la 1 500. Desi o buna perioada de timp s-a crezut ca in tarile din nordul Europei se inregistreaza o frecventa mai ridicata a bolii fata de cele din sudul sau din estul continentului, constatarea nu reflecta realitatea, diferentele fiind mici, de fapt. Este mai probabil ca metodele de diagnosticare, dispensarizarea si urmarirea cazurilor sa fi fost diferite.

In prezent, se stie ca incidenta ambelor boli este maxima la adultul tinar, ca exista o usoara predominanta feminina si ca la evrei prevalenta este mai ridicata. Aceasta ultima constatare sugereaza posibila implicare genetica. De fapt, se observa o puternica agregare familiala, ceea ce face ca în familiile unde se constata un pacient cu boala inflamatorie intestinala (IBD) riscul de instalare a unei forme de IBD sa ajunga la 1-3%, deci o crestere de peste 10% fata de restul populatiei!

Interesant de semnalat este faptul ca implicarea genetica este mai evidenta pentru BC si ca riscul este de a face o IBD, nu neaparat o anumita entitate în sine (BC sau RCH).

Un alt fapt interesant: fumatul protejeaza împotriva RCH si favorizeaza BC. Nu exista o explicatie pentru un astfel de comportament. Pacienta noastra nu era fumatoare.

Care este mecanismul dezvoltarii inflamatiei în RCH ?

Se stie ca mucoasa intestinala este un compartiment imun, unde are loc procesarea antigenica. Placile Peyer sunt sediile cele mai specializate ale mucoasei în domeniul imunologic, iar ele cunosc o aglomerare maxima în ileonul terminal (sediul predilect al BC). Cind un antigen din lumenul intestinal strabate epiteliul mucoasei, acesta este preluat de macrofage, prelucrat si prezentat limfocitelor T. Se promoveaza astfel dezvoltarea celulelor B si T antigen specifice. Celulele B secreta imunoglobuline, cu precadere IgA. Limfocitele T "activate" patrund în ganglionii limfatici, se înmultesc si apoi revin în lumen, unde promoveaza inflamatia atit direct, cit si prin intermediul unor mediatori, cum sunt leucotrienele (B4), citokinele (îndeosebi IL-1, IL-2 si TNF-factorul de necroza tumorala), factorul de activare trombocitar.

Este foarte important de subliniat ca celulele T activate si, de fapt, întregul proces descris, se întilneste în mod normal si face parte din mecanismele fiziologice de aparare imunologica intestinala. La pacientii cu IBD exista fie o perturbare a raspunsului la antigenii obisnuiti, fie este raspunsul la un antigen special - necunoscut. Printre candidati s-au numarat micobacteriile paratuberculoase, virusul rujeolei, alte bacterii enterice saprofite sau paraziti. În momentul de fata nu exista argumente suficiente pentru nici unul dintre antigenii propusi.

Care sunt manifestarile clinice ale RCH ?

Principalele manifestari clinice ale RCH sunt: rectoragiile (scaunele cu singe), prezenta mucusului, diareea, tenesmele si durerile abdominale. Prezenta acestora, intensitatea lor, depind de extinderea si de gravitatea bolii. Astfel, RCH poate fi localizata exclusiv rectal (proctita), se poate extinde pina la flexura stinga (RCH stinga), poate cuprinde si colonul transvers sau poate interesa întreg colonul (pancolita). În cazul proctitei se inregistreaza doar rectoragiile, prezenta mucusului si tenesmele. Diareea apare doar atunci câind este interesat colonul. La fel, durerile, mai ales sub forma de crampe, sugereaza prinderea substantiala a colonului si este si un semn de gravitate.

Am semnalat ca doamna Eva Barabas a purtat în mod eronat diagnosticul de BC. În aceasta entitate simptomele se diferentiaza de cele din RCH prin frecventa cu care apar, dar si prin elemente calitative. Astfel, sâingerarea este un element neesential în BC, diareea situindu-se pe primul plan, dar nu sub forma de tenesme. Sunt prezente, în schimb, anorexia si slabirea din greutate, iar la examenul obiectiv, ulceratiile bucale si fisurile anale.

Principalele simptome în RCH si in BC, în ordinea frecventei. Sunt subliniate particularitatile.

Rectocolita ulcero-hemoragica

Boala Crohn

Singerare (rectoragie sau scaun cu singe)

Diaree

Mucus în scaun

Dureri abdominale

Diaree

Singe în scaun

Tenesme

Anorexie

Dureri abdominale

Pierdere în greutate

Doamna Barabas avea un tablou clinic mai complex. Starea generala era alterata, slabise în greutate, este prezenta febra, iar numarul scaunelor este foarte mare - în jur de 20 pe zi. Toate acestea semnaleaza, pe de o parte, întinderea mare a afectiunii (scaunele diareice) si, pe de alta parte, gravitatea deosebita (frecventa scaunelor si simptomele generale).

In RCH se descriu forme severe si forme fulminante. Diagnosticul formelor severe se face atunci cind frecventa scaunelor este mai mare de opt/zi, câind durerile abdominale sunt evidente si însotite de aparare musculara si cind pierderile de singe în scaun sunt importante. În formele fulminante se adauga tahicardia, febra, anemia, alterarea starii generale.

La începutul puseului doamna Barabas a avut o forma severa care, ulterior, a devenit fulminanta. În aceste cazuri se constata dilatatia colonului (dilatatia acuta toxica) si exista pericolul perforatiei.

Cum se stabileste diagnosticul de RCH ?

Datele clinice ne-au permis nu numai suspiciunea de IBD, ci au sugerat si neconcordanta de diagnostic. Urmatoarea etapa este cea a endoscopiei. Se poate practica rectoscopia clasica, sigmoidoscopia sau colonoscopia.

Colonoscopia are avantajul diagnosticului de extindere a bolii. Dar ea nu poate fi efectuata decâit în formele usoare si medii de boala, în cele severe existând pericolul de perforatie! În astfel de situatii, extinderea poate fi apreciata prin examen irigografic fara pregatire. În formele severe si fulminante, radiologic, diametrul colonului este largit (peste 6,5 cm), dehaustrat, cu un contur neregulat si ulceratii profunde. Este exact situatia întilnita si la doamna Barabas (fig1).


Fig1. Colon dehaustrat, cu ulceratii, la examenul radiologic


În formele clasice, aspectul endoscopic este caracteristic: mucoasa este congestionata, edematiata, cu desenul vascular pierdut, friabila, cu ulceratii si cu singerare spontana sau la contactul cu endoscopul. Se remarca prezenta mucusului si, în afectiunile mai vechi, prezenta polipilor inflamatori (pseudo-polipilor) (fig2).


Fig 2: Mucoasa friabila, cu ulceratii profunde, mari, numeroase


Biopsia este obligatorie pentru ca modificarile histopatologice sunt specifice: arhitectura epiteliala a mucoasei bulversata, ulceratii, criptabcese, infiltrat inflamator în lamina proprie.

Probele biologice reflecta îndeosebi inflamatia (VSH, leucocite, neutrofilie), anemia si, eventual, consecintele diareei îndelungate (hipoalbuminemie, tulburari electrolitice). La doamna Barabas erau prezente: anemia, leucocitoza, hipoalbuminemia, hipopotasemia si hiponatremia.


Diagnosticul histologic diferential în RCH si BC


Rectocolita hemoragica

Boala Crohn

Bulversarea arhitecturii epiteliale

Arhitectura mucoasei pastrata>

Cripte numeroase ramificate

 

Criptabcese

 

Ulceratii epiteliale

 

Infiltrat inflamator în lamina proprie

Infiltrat inflamator în lamina proprie, cu formare de granuloame în profunzime

In cazul doamnei Barabas, diagnosticul histologic a fost clar: RCH stadiul II.

În general, diagnosticul diferential trebuie facut în primul rind între cele doua afectiuni. Prezenta diareei, cu singe în scaun, impune diferentierea de tuberculoza colonica, dizenterie, cancer, polipi. Cind este prezenta doar proctita manifestata prin tenesme si rectoragii intra în discutie hemoroizii sau infectiile joase cu chlamidia (prin transmitere sexuala), herpesul, sarcomul Kaposi (la pacienti imunocompromisi). Diagnosticul diferential este facilitat de prezenta semnelor de alarma la un pacient cu sindrom diareic.



Semnele de alarma în sindromul diareic

  • Prezenta nocturna a scaunelor
  • Prezenta singelui în scaun
  • Anemia
  • Scaderea din greutate
  • Virsta avansata


În prezenta semnelor de alarma se impune explorarea morfologica a colonului (de preferat, colonoscopia). Doamna Barabas prezenta patru din cele cinci semne.

Care sunt posibilitatile terapeutice în cazul RCH ?

Exista multiple posibilitati de influentare a RCH.

Corticosteroizii au influentat decisiv prognosticul si evolutia bolii. Sunt în uz atit prednisonul clasic, cit si formele noi de corticosteroizi, care au absorbtie intestinala redusa, actionind direct pe mucoasa si cu metabolizare rapida, la prima trecere prin ficat. Dintre acestia, cel mai cunoscut si utilizat este Budesonidul (Budenofalk), dar sunt folosite si alte preparate, cum sunt, de pilda: prednisolon sodium metasulphobenzoat, beclomethasone dipropionat, tixocortol pivalat. Se pot administra oral, intravenos sau rectal (supozitoare sau clisme). Calea rectala este preferata pentru formele joase (proctite, RCH de colon sting) si putin severe. In formele severe administrarea se face oral sau intravenos, pe cind in cele fulminante, ca in situatia doamnei Barabas, exclusiv pe cale intravenoasa.

Compusii de acid 5-aminosalicilic, cu administrare orala, în cazurile usoare si medii, si cu efect mai favorabil în administrarea rectala ( supozitoare, clisme). Preparatul cel mai cunoscut (si cel mai vechi) este sulfasalazina (salazopirina). Formulele mai noi nu mai contin gruparea sulfurica si sunt mai bine tolerate. Cele mai cunoscute sunt mesalazina (Asacol, Pentasa), olsalazina (Dipentum) si balsalazida (Colazide). Doamna Barabas a primit mesalazina oral si în microclisme.

Se mai utilizeaza urmatoarele citostatice: azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexatul si ciclosporina. Inhibitorii de leucotriene si modulatorii de citokine sunt doar în faze experimentale si putin utilizate.

Revenind la doamna Barabas, dupa sapte zile de tratament - care a inclus refacere hidroelecrolitica, transfuzii, administrare de hemisuccinat de hidrocortizon 300 mg/zi, clisme cu mesalazina si mesalazina oral -, nu s-a obtinut o ameliorare notabila: scaunele erau în numar de 15-18/zi, cu un continut important de singe, durerile abdominale erau suparatoare, cu un grad de aparare musculara si semne de iritatie peritoneala, febra, stare generala alterata.

În asemenea conditii, recurgerea la chirurgie este obligatorie deoarece, altfel, pericolul perforatiei este iminent. Indicatia este de colectomie totala. Avind în vedere vâirsta tinara, invalidarea severa prin interventie chirurgicala si posibilele complicatii (pugita postoperatorie), am optat pentru o solutie intermediara. S-a realizat un anus iliac, prin ileostomie, si s-a pastrat colonul pe loc, în ideea intrarii în remisiune, prin repausul colonului, urmind ca, în functie de rezultatul inregistrat la fiecare doua-trei luni, sa restabilim tranzitul sau sa practicam colectomia. Postoperator evolutia a fost spectaculoasa. Starea generala s-a ameliorat, febra si durerile abdominale au disparut, a revenit pofta de mincare, scaunele (ileale) erau mult mai putin frecvente si fara produse patologice.

La ce complicatii ne putem astepta într-o RCH ?

În afara dilatatiei acute toxice si a perforatiei, pe care pacienta noastra era în iminenta de a le face, RCH poate dezvolta în timp numeroase alte complicatii. Interventia chirurgicala poate surveni oricind dupa 15 ani de evolutie, apreciindu-se ca pina la 30% din pacienti ajung la colectomie totala.

Cancerul de colon este de opt ori mai frecvent la bolnavii cu RCH decâit la populatia generala, iar riscul creste de 18 ori daca pacientul are o pancolita.

Dezvoltarea polipilor adenomatosi este, de asemenea, mai frecventa. Aceste doua din urma complicatii impun urmarirea colonoscopica a pacientilor cu RCH.

Dar pacientii cu RCH pot dezvolta si colangita sclerozanta. Suspiciunea trebuie sa o avem la pacientii care dezvolta subicter sau icter si mai ales la cei cu enzimele de colestaza crescute. În aceste cazuri se impune colangiografia retrograda endoscopica. De subliniat ca internarile repetate, procedurile exploratorii si terapeutice variate, inclusiv transfuziile de singe pot favoriza infectia cu virusuri hepatitice, modificarile clinice si biochimice amintite putind, în mod eronat, sa fie atribuite unei eventuale hepatite cronice virale.

Iata, asadar, cite probleme poate ridica o RCH si solutiile pe care le avem la dispozitie. Conduita aleasa de noi, cel putin pina acum, s-a dovedit corecta.

Câteva idei de retinut

  • Rectocolita hemoragica poate fi confundata cu boala Crohn
  • Diagnosticul diferential impune efectuarea endoscopiei si biopsiei
  • RCH poate îmbraca forme severe sau fulminante
  • Exista multiple mijloace terapeutice medicale eficiente
  • În formele severe sau fulminante lipsa de raspuns impune tratamentul chirurgical.

Clinica III Medicala-UMF Cluj-Napoca
Str Croitorilor 19-21
3400-Cluj-Napoca
e-mail: opascu@umfcluj.ro

Rate this article: 
Average: 5 (5 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: