Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Schema de administrare a insulinei de doua ori comparativ cu de patru ori pe zi, in cazurile de diabet din cursul perioadei de sarcina: studiu statistic

Rezumat

Obiective:

Sa compare evolutia perinatala si reglarea glicemiei la doua grupuri de paciente diabetice gravide, care primesc doua scheme de administrare a insulinei.

Protocol de studiu:

Studiu statistic pe clase cu limite deschise.

Localizare:

Spital universitar, Israel.

Participanti:

138 paciente cu diabet zaharat gestational si 58 paciente cu diabet zaharat preexistent sarcinii, care au primit insulina de patru ori pe zi si 136 paciente cu diabet gestational si 60 de paciente cu diabet preexistent sarcinii, care au primit insulina de doua ori pe zi.

 Mesaje cheie 

  • Imbunatatirea reglarii glicemiei mamelor in timpul sarcinii este cheia unei evolutii perinatale mai bune
  • La femeile gravide diabetice, administrarea insulinei de patru ori pe zi realizeaza o mai buna reglare a glicemiei si o incidenta mai scazuta a complicatiilor perinatale (hipoglicemia, hiperbilirubinemia) decât administrarea insulinei de doua ori pe zi
  • Reglarea mai buna a glicemiei rezulta dintr-o doza totala zilnica de insulina mai crescuta
  • Schema intensiva de tratament nu duce la o rata mai ridicata de hipoglicemie severa a mamelor

Interventii:

Trei doze de insulina administrate cu regularitate inainte de mese si o doza de insulina intermediara, inainte de culcare (schema de administrare de patru ori pe zi) si o combinatie de insulina regular si intermediara, dimineata si seara (schema de administrare de doua ori pe zi).

Principalele variabile masurate: 

Reglarea glicemiei la mame si evolutia perinatala.

Rezultate: 

Concentratiile medii zilnice de insulina inainte de nastere au fost mai ridicate la femeile care au primit insulina de patru ori pe zi, comparativ cu cele care au primit de doua ori pe zi: cu 22 unitati (interval de incredere 95%, de la 12 la 32), la pacientele cu diabet gestational si cu 28 de unitati (de la 15 la 41), la bolnavele cu diabet preexisteent sarcinii. Reglarea glicemiei a fost mai buna in cazul schemei de administrare de patru ori pe zi decât al celei de doua ori pe zi: la pacientele cu diabet gestational, concentratiile medii ale glicemiei au scazut cu 0,19 mmol/l (0,13-0,25), cele ale HbA1c, cu 0,3% (0,2-0,4%) si ale fructozaminei, cu 41 m mol/l (37-45), iar reglarea adecvata a glicemiei (concentratia medie a glicemiei < 5,8 mmol/l) a fost obtinuta la un procent de femei cu 17% (8%-26%) mai mare; la pacientele cu diabet preexistent sarcinii, concentratiile medii ale glicemiei au scazut cu 0,44 mmol/l (0,28-0,60), cele ale HbA1c cu 0,5% (0,2%-0,8%) si fructozamina cu 51 m mol/l (45-57), iar reglarea adecvata a glicemiei a fost obtinuta la un procent de femei cu 31% (15%-47%) mai mare. Crizele de hipoglicemie severa inregistrate la mame, operatia cezariana, nasterea prematura, macrosomia si scorurile Apgar scazute au fost similare in ambele grupuri. La femeile cu diabet gestational, schema de administrare de patru ori pe zi a dus la o rata mai mica a morbiditatii generale neonatale decât in cazul schemei de administrare de doua ori pe zi (risc relativ, 0,59, 0,38-0,92), iar riscul relativ pentru hiperbilirubinemie si hipoglicemie a fost mai scazut (0,51, 0,29-0,91 si, respectiv, 0,12, 0,02-0,97). Riscul relativ de hipoglicemie la nou-nascutii mamelor cu diabet preexistent sarcinii a fost 0,17 (0,04-0,74).

Concluzii: 

Administrarea insulinei de patru ori pe zi mai degraba decât de doua ori pe zi in timpul sarcinii imbunatateste reglarea glicemiei si evolutia perinatala, fara a expune mama la riscuri suplimentare.

Introducere

Diabetul zaharat complica in jur de 5% din sarcini. Reglarea buna a glicemiei, cu scopul de a reduce atât morbiditatea materna, cât si pe cea perinatala reprezinta baza tratamentului.1-5 Au fost evaluate mai multe aspecte ale reglarii glicemiei, cum ar fi durata si modalitatile standard de stabilire a diagnosticului,5-7 momentul si concentratiile adecvate ale glicemiei pentru a incepe tratamentul cu insulina2,5,8 si valorile limita ale reglarii.2,4,9 In prezent este larg acceptat faptul ca masurile intreprinse in scopul reglarii glicemiei trebuie initiate inainte de conceptie, in diabetul preexistent sarcinii, si cât mai precoce dupa diagnosticarea diabetului gestational.5

Pacientele cu diabet preexistent sarcinii sunt tratate constant cu insulina inainte de conceptie sau când sunt luate in evidenta pentru supravegherea prenatala, in timp ce bolnavele cu diabet gestational primesc insulina atunci când regimul alimentar se dovedeste ineficient.5 Studiul experimental privind tratamentul diabetului si al complicatiilor sale la femeile care nu sunt gravide a evidentiat ca administrarea intensiva de insulina realizeaza "normoglicemia" si reduce rata complicatiilor pe termen lung.10 Schema utilizata cel mai frecvent in cazul pacientelor cu diabet preexistent sarcinii sau gestational consta in administrarea insulinei de doua ori pe zi,11 doza de dimineata continând doua treimi din doza totala de insulina, iar doza de dupa-amiaza, o treime din doza totala de insulina. Doza de dimineata este constituita din o treime insulina regular, cu actiune de scurta durata si doua treimi insulina intermediara, in timp ce doza de seara contine cantitati egale de insulina regular si intermediara. Dezavantajele acestei scheme terapeutice sunt postul relativ si hiperglicemia dupa prânz, precum si posibila hipoglicemie nocturna, care are efecte negative asupra starii de sanatate a fatului si a mamei.12 Diabetes Control and Complications Trial Group (Grupul de studiu ale controlului si complicatiilor diabetului) a comparat schema intensiva de administrare de patru ori pe zi a insulinei13 cu o schema de administrare de doua ori pe zi, la femeile negravide, aplicând insa numai versiunea intesiva in cazul celor care isi planificau o sarcina sau o concepusera.14 In timpul sarcinii nu a fost realizata nici o comparatie statistica prospectiva intre cele doua scheme pentru a testa posibilele implicatii in evolutia perinatala. Noi am comparat reglarea glicemiei, complicatiile ce survin la mame si evolutia perinatala, la nivelul a doua grupuri alcatuite fiecare din 196 femei gravide, tratate fie cu schema de administrare de doua ori pe zi, fie cu cea de patru ori pe zi (vezi website).

Participanti si metode

Selectare

Din 1 ianuarie 1993 pâna in 31 decembrie 1997 am inclus pacientele cu diabet preexistent sarcinii si cu diabet gestational care au necesitat tratament cu insulina. Bolnavele si-au dat consimtamântul in scris. HaEmek Medical Center este spitalul principal care deserveste o populatie de 400 000 de persoane, aici functionind singura clinica specializata in diabetul gestational. Am inclus numai sarcinile cu fat unic, in care tratamentul cu insulina a fost inceput inainte de a 35-a saptamâna de gestatie. Am diagnosticat diabetul gestational conform criteriilor stabilite de National Diabetes Data Group (Grupul pentru colectarea datelor privind diabetul la nivel national): ingestia orala a 100 g glucoza, urmata de cel putin doua niveluri serice ale glicemiei, cu valori egale sau peste: 5,9; 10,6; 9,2; 8,1 mmol/l, la zero, una, doua si, respectiv, la trei ore.6

Protocol de studiu

Administrarea de insulina

Schema de administrare de doua ori pe zi Doza de dimineata a continut doua treimi din doza totala de insulina, iar doza de dupa-amiaza, o treime din doza totala de insulina. Doza de dimineata a fost alcatuita din o treime insulina umana regular (Actrapid, NovoNordisk, Denmark) si doua treimi insulina umana intermediara (Insulatard, NovoNordisk), iar doza de seara a fost constituita din cantitati egale de insulina umana regular si intermediara. Ajustarile au fost individualizate in functie de raspunsul pacientelor din punct de vedere al cantitatii totale de insulina si al raportului dintre tipurile de insulina.

Schema de administrare de patru ori pe zi - Primele trei doze de insulina regular au fost administrate cu "stiloul de insulina" (insulin pen) (Novopen 3, NovoNordisk), cu o jumatate de ora inainte de fiecare masa principala, iar a patra doza de insulina intermediara a fost administrata la culcare.


Reglarea glicemiei


Recomandarile referitoare la dieta au fost de 0,13-0,15 MJ/kg corp de greutate ideala, consumate sub forma de trei mese si trei gustari zilnice si compuse din 55% hidrati de carbon, 20% proteine si 25% grasimi, cu cresterea hidratilor de carbon complecsi si diminuarea hidratilor de carbon rafinati.5,8 Reglarea a fost evaluata prin monitorizarea glicemiei si prin determinarea lunara a hemoglobinei glicozilate A1c si a fructozaminei. Glucoza din sângele capilar integral a fost determinata prin metoda cu glucozo-kinaza, la internarea femeilor in spital si prin autodeterminare cu ajutorul glucometrelor, la domiciliu (Accutrend, Boehringer Ingelheim, Germany); valorile au fost verificate cu ajutorul memoriei glucometrului. La nevoie, am stabilit contactul telefonic cu pacientele la domiciliu. Scopurile propuse pentru reglarea glicemiei au fost concentratiile de glucoza sanguina de 3,3-5,3 mmol/l, inainte de mese, 6,7 mmol/l sau mai putin, la doua ore dupa mese si valori medii zilnice de 4,4-5,3 mmol/l. Valorile superioare au fost considerate ca valori prag pentru initierea insulinei sau cresterea ulterioara a dozei. Ne-am propus obtinerea unor concentratii de HbA1c situate sub 6,0% (determinate in sânge integral, prin electroforeza in gel de agar, cu Titan Gel Multi-Slot Glyco-17, Helena Laboratories, SUA; valori normale 3,7%-6,0%). Hipoglicemia severa la mame a fost definita ca o stare suficient de grava pentru a impiedica pacienta sa-si administreze glucoza pe cale orala si care necesita ajutor de la o alta persoana.

Urmarire

In majoritatea cazurilor, vârsta gestationala a fost confirmata prin lungimea vertex-coccis, masurata in timpul primului trimestru. Ulterior, pacientele au fost urmarite conform ghidurilor stabilite de Colegiul American al Obstetricienilor si Ginecologilor (American College of Obstetricians and Gynecologists).8

Travaliul si nasterea

Un obiectiv importat al protocolului nostru a fost nasterea la termen. Momentul inducerii travaliului a fost determinat prin evaluarea generala a factorilor de risc inregistrati la mame si la feti, inclusiv a lipsei de complianta, a reglarii suboptimale a glicemiei, a vasculopatiei, macrosomiei, testului biofizic suspect la fat si istoricului obstetrical incarcat. Pacientele cu diabet gestational necomplicat si cu status nefavorabil al colului au fost lasate sa astepte debutul spontan al travaliului. Nasterea a fost indusa, daca exista un status favorabil al colului, la 38-41 de saptamâni de gestatie sau daca pacienta nu nascuse pâna in cea de a 41-a saptamâna. Tratamentul a fost individualizat pentru femeile cu diabet gestational a caror sarcina a prezentat complicatii. Momentul nasterii, in cazul femeilor cu diabet preexistent sarcinii, s-a ales tot pe baza evaluarii generale a sarcinii, din punct de vedere obstetric, medical si metabolic, precum si pe baza statusului local al uterului. Amniocenteza pentru maturitatea pulmonara a fatului a fost efectuata la femeile ce urmau sa nasca inainte de 38 de saptamâni de gestatie. In timpul travaliului si al nasterii ne-am propus valori ale glicemiei de 3,3-5,6 mmol/l.

Ingrijirea neonatala

La nastere, nou-nascutul a fost preluat de echipa de neonatologie. Pentru determinarea concentratiilor de glucoza plasmatica, in prima zi de viata s-au recoltat probe de sânge de sase ori. Concentratiile hematocritului si ale calciului au fost masurate imediat dupa nastere si, ulterior, la nevoie. Bilirubina a fost determinata de una pina la trei ori, din prima zi de nastere, la nevoie.

Selectarea si analiza datelor

Selectarea aleatoare s-a facut pe baza unei liste de numere elaborate de computer, inchisa in plicuri opace numerotate, care au fost deschise secvential. Am analizat datele cu testul t, testul c 2, testul de exactitate Fisher si testele neparametrice, in functie de situatie. Datele din analizele mai vechi au indicat ca morbiditatea neonatala a fost de aproximativ 30%, in diabetul gestational si in jur de 50%, in diabetul preexistent sarcinii. Diagnosticele incluse in definirea morbiditatii neonatale au fost: boala membranelor hialine, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirubinemia si traumatismul obstetric. Calculele efectuate inainte de inceperea studiului au aratat ca pentru a detecta o reducere de 15%-25% este necesar ca fiecare grup sa includa cel putin 119 paciente cu diabet gestational si 56 de bolnave cu diabet preexistent sarcinii, pentru o eroare de tip a de 0,5 si o putere de 0,8, in vederea obtinerii celor doua consideratii propuse. Valoarea P< 0,05 a fost considerata semnificativa.

Rezultate

Am studiat 274 paciente cu diabet gestational si 118 bolnave cu diabet preexistent sarcinii; 136 femei cu diabet gestational si 60 de femei cu diabet preexistent sarcinii au fost incadrate in schema de administrare de doua ori pe zi, iar 138 si, respectiv, 58 de femei au fost incadrate in schema de administrare de patru ori pe zi. Nu s-au inregistrat diferente semnificative intre cazurile din grupuri si nici in ceea ce priveste frecventa factorilor subiacenti, cunoscuti ca fiind asociati cu evolutie negativa a sarcinii (tabel 1). La pacientele cu diabet gestational nu a existat nici o diferenta intre cele doua grupuri, legata de timpul scurs pina la stabilirea diagnosticului si de data inceperii tratamentului cu insulina. La pacientele cu diabet preexistent sarcinii, medicatia a fost initiata in aceeasi saptamâna pentru ambele grupuri. Reglarea generala a glicemiei, reflectata prin concentratiile medii zilnice de glucoza, HbA1c si fructozamina a fost semnificativ mai buna in cazul aplicarii schemei de administrare de patru ori pe zi decât al celei de doua ori pe zi (tabel 2). Aceasta a fost consecinta unei doze medii mai mari de insulina, administrata pacientelor care au primit medicatia de patru ori pe zi, comparativ cu de doua ori pe zi, dar, important, fara o crestere a episoadelor de hipoglicemie severa la mame. Nu a fost observata nici o diferenta intre subgrupurile departajate pe saptamâni de gestatie la nastere si ratele de cezariana si hipertensiune indusa de sarcina. Tabelul 3 prezinta datele legate de evolutia perinatala si cea neonatala. In timp ce mortalitatea perinatala a fost similara pentru ambele scheme de tratament, rata morbiditatii generale a fost mai scazuta in cazul schemei de administrare de patru ori pe zi decât in cea de doua ori pe zi. Acest lucru a fost semnificativ in cadrul grupului cu diabet gestational (risc relativ 0,59, interval de incredere 95%, de la 0,38 la 0,92), dar nu si in grupul cu diabet preexistent sarcinii. La nou-nascutii mamelor cu diabet gestational, s-au semnalat mai putine complicatii ale hipoglicemiei si hiperbilirubinemiei cu cea mai mare prevalenta la cei ale caror mame au primit insulina de patru ori pe zi, comparativ cu schema de administrare de doua ori pe zi. Riscurile relative pentru hipoglicemie si hiperbilirubinemie au fost 0,12 (0,02-0,97) si 0,51 (0,29-0,91) pentru grupul care a primit insulina de patru ori pe zi si, respectiv, pentru cel cu administrare de doua ori pe zi. In grupurile cu diabet preexistent sarcinii a fost semnificativa numai diferenta inregistrata in ceea ce priveste rata de hipoglicemie neonatala: riscul relativ pentru administrarea de patru ori, comparativ cu cea de doua ori a fost 0,17 (0,04-0,74).

Tabel 1 Caracteristicile femeilor gravide diabetice. Valorile sunt medii (DS), daca nu este specificat altfel

Caracteristica

Diabet gestational

Diabet preexistent sarcinii

Insulina de doua ori pe zi

Insulina de patru ori pe zi

Insulina de doua ori pe zi

Insulina de patru ori pe zi

Nr femei

136

138 60 58

Vârsta

33 (5) 33 (5) 31 (6) 32 (6)

Evreice/ neevreice

75/61 78/60 33/27 33/25

Graviditate

3,4 (1,8) 3,5 (1,7) 3,5 (2,8) 3,6 (2,5)

Greutatea de dinainte de sarcina (kg)

72 (15) 73 (15) 70 (16) 71 (17)

Indicele de masa corporala

27,8 (2,7) 27,9 (2,60 17,0 (3,1) 27,1 (3,0)

Vârsta gestationala la diagnostic (saptamâni)

26,3 97,2) 25,9 (7,1) - -

Vârsta gestationala la inceperea tratamentului (saptamâni)

28,0 (6,9) 27,4 (6,8) 12,9 97,0) 12,4 (6,2)

Nr cu diabet tip 1/2

- - 31/29 30/28

Nr (%) cu vasculopatie•

 - - 12 (20) 13 (22)

·Clasa D (retinopatie benigna), R (retinopatie proliferativa) si F (nefropatie), 

conform clasificarii White. 15

Tabel 2 Variabilele privind reglarea glicemiei si datele obstetrice ale femeilor gravide diabetice.
Valorile sunt medii (DS), daca nu este specificat altfel

Variabila

Diabet gestational Diabet preexistent sarcinii
Insulina de doua ori pe zi Insulina de patru ori pe zi Diferenta (II 95%) Insulina de doua ori pe zi Insulina de patru ori pe zi Diferenta (II 95%)
Nr femei 136 138   60 58  
Saptamâni de gestatie la nastere 38,6 (1,9) 38,9 (1,6) 0,3
(-0,1 la 0,7)
38,3 (2.0) 38,1 (2,8) -0.2
(-1,0 la 0,6)
Cresterea ponderala materna (kg) 11,4 (3,5) 10,7 (3,6) -0,7
(-1,5 la 0,1)
12,5 (4,0) 12,0 (4,5) -0,5
(-2,0 la 1,0)
Glucoza in sângele capilar integral (mmol/l) 5,60 (0,48) 5,43 (0,54) 0,19
(0,13 la 0,25)
5,9 (0,92) 5,47 (0,78) 0,45
(0,28 la 0,60)
Hemoglobina A1c (%) 5,8 (1,0) 5,5 (1,0) -0,3
(-0,2 la -0,4)
6,7 (1,8) 6,2 (1,3) -0,5
(-0,2 la 0,8)
Fructozamina (m mol/l) 229 (43) 188 (27) -41
(-37 la -45)
261 (62) 210 (33) -51
(-45 la -57)
Insulina zilnica la nastere (unitati/zi) 43 (84) 65 (80) 22
(12 la 32)
92 (54) 120 (84) 28
(15 la 41)
Nr (%) cu reglare adecvata a glicemiei•  101 (74) 126 (91) 17
(8 la 26)
33 (55) 50 (86) 31
(15 la 47)
Nr (%) cu hipoglicemie materna severa+ 1 (0,7) 1 (0,7) 0 11 (18) 10 (17) -1
(-15 la 13)
Nr (%) care au avut operatie cezariana 38 (28) 39 (28) 0 19 (32) 13 (22) -10
(-25 la 5)
Nr (%) cu hipertensiune indusa de sarcina 12 (9) 11 (8) -1
(-11 la 9)
6 (10) 5 (9) -1
(-11 la 9)

·glicemia medie din sângele capilar < 5,8 mmol/l.

+necesitând ajutor de la o alta persoana.

Tabel 3 Evolutia perinatala si neonatala in cazul femeilor gravide diabetice.
Valorile sunt numere (procente) daca nu este mentionat altfel

Variabila

Diabet gestational Diabet preexistent sarcinii
Insulina de doua ori pe zi Insulina de patru ori pe zi Insulina de doua ori pe zi Insulina de patru ori pe zi
Nr femei 136 138 60 58
Greutatea medie (g) la nastere (DS) 3436 (672) 3437 (587) 3376 (639) 3229 (758)
Mortalitatea perinatala 1 (0,7) 0 2 (3,3) 2 (3,4)
Malformatii congenitale majore+ 2 (1,5) 1 (0,7) 3 (5,0) 3 (5,1)
Mic pentru vârsta gestationala (< percentila 10)++ 7 (5,0) 4 (3,0) 3 (5,0) 3 (5,1)
Mic pentru vârsta gestationala (> percentila 90)++ 41 (30) 36 (26) 17 (28) 14 (24)
Macrosomia (³ 4000 g) 26 (19) 22 (16) 8 (18) 5 (9)

Scor Apgar < 7 la 5 minute

2 (1,5) 6 (4,3) 5 (8) 5 (9)
Boala membranelor hialine 0 1 (0,7) 4 (6,7) 1 (1,2)
Hipoglicemia$ 8 (5,9) 1 (0,7)* 12 (20,0) 2 (3,4)**
Hipocalcemia$$ 0 1 (0,7) 5 (8,3) 6 (10,3)
Policitemia# 3 (2,2) 7 (5,1) 5 (8,3) 3 (5,2)
Hiperbilirubinemia## 29 (21) 15 (11)* 28 (47) 27 (47)
Traumatism obstetrical& 3 (2,2) 2 (1,4) 1 (1,7) 1 (1,7)
Morbiditatea generala neonatala 40 (29) 24 (17)* 36 (60) 29 (50)
*P=0,02; ** P=0,01
+Letala, necesitând interventie chirurgicala sau având efecte psihologice semnificative asupra fatului in viitor.
++Conform lui Brenner si colab
$Concentratia glucozei plasmatice < 1,9 mmol/l, la fetii nascutii la termen sau < 1,4 mmol/l, la prematuri, cel putin la doua determinari diferite, in timpul primelor 48 de ore de viata.
$$Concentratia serica a calciului < 2,0 mmol/l.
#Hematocritul in sângele venos > 65%.
##Concentratia serica de bilirubina > 205 mmol/l la ³ 34 saptamâni de gestatie sau > 137 mmol/l la < 34 saptamâni de gestatie.
& Leziuni ale nervilor periferici sau fractura osoasa.

Discutii

Fiziopatologie

In 1967, Pedersen a postulat ca atributele fetilor nascuti de mame diabetice sunt datorate hiperinsulinismului intrauterin, rezultat din hiperglicemia mamelor.17 In astfel de circumstante, principalele caracteristici ale afectiunilor fatului si ale celor neonatale sunt rata crescuta de deces perinatal, macrosomia, hipoglicemia precoce, sindromul de detresa respiratorie, policitemia, hipocalcemia si hiperbilirubinemia.5,8 Tentativa de normalizare a concentratiilor de glucoza plasmatica, la pacientele gravide, a devenit baza tratamentului. Intensificarea atât a monitorizarii glicemiei, cât si a administrarii insulinei au dus la imbunatatirea evolutiei perinatale.3,4 Am utilizat monitorizarea intensiva a glicemiei pentru a evalua care dintre cele doua scheme de administrare ofera rezultate generale mai bune la femeile gravide diabetice. Am observat o reducere semnificativa a ratei de hipoglicemie si de hiperbilirubinemie la nou-nascutii femeilor care au primit insulina de patru ori pe zi, comparativ cu schema de administrare de doua ori pe zi. Hipoglicemia si hiperbilirubinemia sunt cele mai frecvente complicatii la nou-nascutii mamelor diabetice. Reducerea ratei de hipoglicemie si de hiperbilirubinemie apare, probabil, datorita ameliorarii semnificative a variabilelor legate de reglarea glicemiei, care, la rândul lor, rezulta din doza medie crescuta de insulina. Hipoglicemia si hiperbilirubinemia nu sunt numai variabile bune pentru determinare, dar servesc si ca indicatii pentru tratament (perfuzia cu glucoza si respectiv, fototerapia).18

Rata de macrosomie

Schema de administrare a insulinei de patru ori pe zi nu produce o reducere suplimentara a incidentei macrosomiei fetale, asa cum au observat De Veciana si colab.9 Acest lucru poate indica faptul ca schema de administrare de doua ori pe zi a redus deja incidenta macrosomiei pâna la nivelul minim posibil. Cazurile ramase pot fi, asadar, atribuite altor factori, cum ar fi vârsta mamei, paritatea, greutatea mamei si cresterea ponderala in timpul sracinii, precum si unor factori constitutionali.19-22 Este posibil ca prin studierea suplimentara a grupurilor sa se fi observat o reducere a incidentei nou-nascutilor microsomi si a altor complicatii mai putin frecvente. O asemenea diferenta ar fi, totusi, lipsita de importanta clinica.

Efecte pe termen lung si alte efecte

In studiile cu durata scurta, asa cum este cel de fata, nu este abordata imbunatatirea rezultatelor pe termen lung. Cu toate acestea, se poate presupune ca orice ameliorare ulterioara a reglarii glicemiei in timpul sarcinii va evita hiperinsulinismul fatului si va reduce efectele acestuia pe termen lung, cum ar fi obezitatea viitoare si diabetul la descendenti.23-25

Toate ameliorarile pe care le-am inregistrat trebuie luate in considerare in contextul in care nu s-au observat mai multe crize hipoglicemice materne. Din contra, studiul tratamentului diabetului si al complicatiilor sale a evidentiat ca ameliorarea reglarii glicemiei la femeile negravide a fost asociata cu o frecventa crescuta a crizelor de hipoglicemie.10 Asadar, in studiul nostru, efectul net al schemei de administrare de patru ori pe zi, comparativ cu cea conventionala, de doua ori pe zi, poate fi apreciat ca avantajos, fara risc crescut pentru mama si fat.

Aspecte practice

Rezultatele noastre arata ca o schema de administrare care nu este nici mai complicata, nici mai scumpa decât cea conventionala, care bazata pe doua administrari pe zi, ofera rezultate mai bune. Desi schema de administrare de patru ori pe zi implica doua injectii in plus, se poate administra insulina pura. Schema cu doua doze implica schimbari frecvente ale raportului dintre constituentii fiecarei injectii, in timp ce schema cu patru doze implica injectarea unui singur tip de insulina. Insulina poate fi administrata cu ajutorul "stiloului" (pen), care este mult mai convenabil pentru pacienti si pentru personalul medical si care furnizeaza doze exacte de medicament.26 In plus, pacientii pot sa aiba mese la intervale mai flexibile si sa ajusteze doza de insulina in functie de anumite variabile, precum efortul fizic si apetitul, pe când insulina intermediara dicteaza intervalele de timp si dimensiunea meselor.

Departamentul de obstetrica si ginecologie de la Centrul Medical HaEmek (HaEmek Medical Center) este afiliat la Facultatea de Medicina Rappaport (Rappaport Faculty of Medicine), Institutul de Tehnologie Technion (Technion -Israel Institute of Technology), Haifa, Israel.

Contributii: ES si ZN au conceput impreuna ideea de baza a studiului. ZN a fost clinicanul principal care a aplicat protocolul. EW a delimitat dimensiunea grupului de studiu, a furnizat metoda de selectare si a efectuat analiza statistica. IB-S si ZN au scris articolul. Toti autorii au participat la aprobarea protocolului detaliat de studiu si au participat periodic la urmarirea evolutiei studiului, iar fiecare dintre ei reprezinta garanti pentru articol.

Finantare: Nici una.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Twice daily versus four times daily insulin dose regimens for diabetes in pregnancy: randomized controlled trial

BMJ 1999;319:1223-7

Department of Obstetrics and Gynecology, HaEmek Medical Center, Afula, Israel
Zohar Nachum consultant
Izhar Ben-Shlomo consultant
Eliezer Shalev chairman
Ultrasound Unit, HaEmek Medical Center
Ehud Weiner director

Correspondence to: E Shalev shaleve@netvision.net.il

Bibliografie


1.Drexel H, Bichler A, Sailer S, Breier C, Lisch HJ, Braunsteiner H, et al. Prevention of perinatal morbidity by tight metabolic control in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1988; 11: 761-768

2.Langer O, Mazze R. The relationship between large-for-gestational-age infants and glycemic control in women with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 1478-1483

3.Jovanovic L, Druzin M, Peterson CM. Effect of euglycemia on the outcome of pregnancy in insulin-dependent diabetic women as compared with normal control subjects. Am J Med 1981; 71: 921-927

4.Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EMJ, McFarland MB, Berkus MD, Arredondo F. Intensified versus conventional management of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1036-1047

5.American College of Obstetrics and Gynecology. Diabetes and pregnancy. In: Technical bulletin No 200. Washington, DC: ACOG. Dec, 1994.

6.National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979; 28: 1039-1057

7.Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 768-773

8.American Diabetes Association. Medical management of pregnancy complicated by diabetes, 2nd ed. In: Jovanovic-Peterson L, ed. Alexandria, VA: ADA, 1995.

9.De Vaciana M, Major CA, Morgan MA, Asrat T, Toohey JS, Lien JM, et al. Postprandial versus preprandial blood glucose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin therapy. N Engl J Med 1995; 333: 1237-1241

10.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-986

11.Vaughan NJA, Oakley NW. Treatment of diabetes in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1986; 13: 291-306

12.Hagay ZJ, Reece EA. Diabetes mellitus in pregnancy. In: Reece EA, Hobbins JC, Mahoney MJ, Petrie RH, eds. Medicine of the fetus and mother. Philadelphia: Lippincott, 1992.

13.Weiss PAM, Hofmann H. Intensified conventional insulin therapy for the pregnant diabetic patient. Obstet Gynecol 1984; 64: 629-637

14.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Pregnancy outcomes in the diabetes control and complications trial. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1343-1353

15.Hare JW, White P. Gestational diabetes and the White classification. Diabetes Care 1980; 3: 394

16.Brenner WE, Edelman DA, Hendricks CH. A standard of fetal growth for the United States of America. Am J Obstet Gynecol 1976; 126: 555-564

17.Pedersen J. The pregnant diabetic and her newborn. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1967.

18.Mountain KR. The infant of the diabetic mother. Baillière's Clin Obstet Gynecol 1991; 5: 413-442

19.Spellcy WN, Miller S, Winegar A, Peterson PQ. Macrosomia---maternal characteristics and infant complications. Obstet Gynecol 1985; 66: 158-161

20.Jarrett RJ. Reflection on gestational diabetes mellitus. Lancet 1981; 2: 1220-1221

21.Green JR, Schumacher LB, Pawson IG, Partridge JC, Krechmenr N. Influence of maternal body habitus and glucose tolerance on birthweight. Obstet Gynecol 1991; 78: 235-240

22.Leonardi MR, Bottoms SF. Increased incidence of large for gestational age infants not attributable to gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 393

23.Martin AO, Simpson JL, Ober C, Frenkel N. Frequency of diabetes mellitus in mothers of probands with gestational diabetes: possible maternal influence on the predisposition to gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 471-475

24.Pettitt DJ, Aleck KA, Baird HR, Carraher MJ, Bennett PH, Knowler WC. Congenital susceptibility to NIDDM. Role of intrauterine environment. Diabetes 1988; 37: 622-628

25.Dörner J, Steindel E, Tholke H, Sehliak V. Evidence for decreasing prevalence of diabetes mellitus in childhood apparently produced by prevention of hyperinsulinism in the foetus and newborn. Exp Clin Endocrinol 1984; 84: 134-142

26.Dunbar JM, Madden PM, Gleeson DT, Fiad TM, McKenna TJ. Premixed insulin preparations in pen syringes maintain glycemic control and are preferred by patients. Diabetes Care 1994; 17: 874-878

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: