Infectia de tract urinar la copii

Sinteza efectelor tratamentului administrat in cazurile de infectie a tractului urinar la copii,

precum si a masurilor preventive reprezinta unul dintre cele 60 de capitole din primul numar al Clinical Evidence (Probe clinice), publicat de Grupul de Publicatii BMJ.

Notiuni de baza

Definitie: Infectia de tract urinar este caracterizata prin prezenta unei colonii de bacterii formatoare de alte colonii care inregistreaza o crestere > 105 unitati /ml. In special la baieti si in cazul probelor prelevate prin cateterizare urinara este posibil ca si o concentratie mai scazuta a suspensiei bacteriene sa prezinte importanta clinica. Este considerata importanta din punct de vedere clinic orice crestere a patogenilor urinari tipici in cazul in care s-a recurs la aspiratie suprapubiana. In practica sunt luate in considerare, in general, trei grupe de virsta, clasificate pe criterii de risc diferential si abordari terapeutice diferite: sub vârsta de un an; copiii mici (unu pâna la patru, cinci sau sapte ani, in functie de sursa citata) si copiii mai mari (pâna la vârsta de 12-16 ani). Infectia urinara recurenta este definita ca o infectie ulterioara solitara, produsa de un alt microorganism. Infectia urinara recidivanta este definita ca o noua infectie cauzata de acelasi microorganism.

Incidenta/prevalenta: Inaintea vârstei de trei luni baietii prezinta o susceptibilitate crescuta; ulterior, incidenta este substantial mai mare la fete. Estimarile incidentei reale ale infectiei de tract urinar depind de ratele de diagnostic si de investigare. Cel putin 8% din fete si 2% din baieti vor suferi o infectie de tract urinar in copilarie.1

Etiologie: Tractul urinar normal este steril. Daca este implicat un microorganism virulent, infectia urinara poate fi rezultatul contaminarii de catre flora intestinala; acelasi lucru se produce in cazul imunodepresiei copilului sau in ambele situatii.

Masuri terapeutice administrate in cazurile de infectie de tract urinar la copii

Beneficii:

  • sapte pâna la 10 zile de antibiotice (mai eficient decât schemele de tratament de scurta durata)

    Beneficiu probabil:

    • Tratament antibiotic empiric imediat
    • Profilaxia cu antibiotice dupa primul sau urmatoarele pusee de infectie de tract urinar
    • Diagnosticarea imagistica a copiiilor cu risc crescut de morbiditate dupa primul puseu de infectie de tract urinar

    Eficienta neconfirmata:

    • Diagnosticarea imagistica de rutina in cazul tuturor copiilor confruntati cu primul puseu de infectie

    Beneficiu improbabil:

    • Corectarea chirurgicala a refluxului vezicoureteral moderat (beneficii similare cu terapia medicamentoasa)
    • Corectarea chirurgicala a anomaliilor functionale minore
    • Probabil ineficiente sau daunatoare:
    • Temporizarea tratamentului pâna la obtinerea rezultatelor uroculturilor sau analizelor microscopice
    • Corectarea chirurgicala a refluxului vezicoureteral usor

    La nou-nascuti sursa de producere a infectiei poate sa aiba alta origine. Aproximativ trei patrimi din totalitatea patogenilor sunt din specia Escherichia coli. Genul Proteus apare mai frecvent la baieti (aproximativ 30% din infectii). Anomaliile obstructive se constata la 0-4% din cazuri, iar refluxul vezicoureteral, la 8-40% din copiii investigati pentru prima infectie de tract urinar.2 Cu toate ca refluxul vezicoureteral reprezinta un factor de risc major pentru o evolutie nefavorabila, se pare ca exista si alte elemente declansatoare, care ramân neindetificate.

    Prognostic: Dupa primul puseu de infectie, aproximativ o jumatate dintre fete vor prezenta o infectie ulterioara in primul an, si trei patrimi, intr-un interval de doi ani; nu am gasit date relevante in ceea ce-i priveste pe baieti. Cicatrizarea renala se produce la cinci pâna la 15 dintre copii, intr-un interval de unul sau doi ani de la primul puseu de infectie de tract urinar, cu toate ca 32-70% din cicatricile respective sunt constatate cu ocazia evaluarii initiale.2 Incidenta unor noi cicatrici renale creste odata cu fiecare episod al infectiei.3 Cicatricile renale se asocieaza unor complicatii ulterioare: crestere renala deficitara, pielonefrita recurenta a adultilor, afectarea functiei glomerulare, hipertensiune precoce si insuficienta renala in stadiu terminal.4-6 Combinarea dintre infectia urinara recurenta, refluxul vezicoureteral sever si prezenta cicatricilor renale, cu ocazia primei consultatii, este asociata celui mai defavorabil prognostic.

    Scopuri: Atenuarea simptomelor acute, eliminarea infectiei si prevenirea recurentei, a afectarii renale si a complicatiilor pe termen lung.

    Evolutie: Acuta: simptome clinice (disurie, frecventa, febra); uroculturi; incidenta unor noi cicatrici renale. Cronica: incidenta infectiilor recurente; prevalenta cicatricilor renale; dezvoltarea si dimensiunile rinichilor; functia renala; prevalenta hipertensiunii si a infectiei renale.

    Metode

    Sintezele sistematice au fost extrase din documentarile validate, realizate in iulie 1999, cu ajutorul programelor cu baze de date Medline, Embase si Cochrane. Au fost identificate, de asemenea, studiile statistice controlate (SSC) si studiile de cohorta controlate. Am acordat prioritate studiilor in functie de metodologia folosita, de relevanta si aplicabilitatea lor.

    Intrebare: Care sunt efectele diverselor scheme terapeutice cu antibiotice, prescrise in cazul infectiilor acute de tract la copii?

    Am gasit un numar limitat de date referitoare la efectul amânarii tratamentului pâna la obtinerea rezultatelor microscopice sau ale culturilor, dar studiile retrospective sugereaza ca amânarea tratamentului poate fi asociata cu rate sporite de producere a cicatricilor renale. Realizarea studiilor statistice controlate cu placebo privind efectul antibioticelor in cazurile de infectii acute simptomatice ale tractului urinar la copii ar fi considerata impotriva eticii. O sinteza sistematica a evidentiat faptul ca tratamentul antibiotic administrat pe o perioada de minimum sapte zile a fost mai eficient in comparatie cu schemele mai scurte.7

    Beneficii:

    Tratamentul empiric imediat comparativ cu tratamentul temporizat: Nu am gasit SSC care sa compare tratamentele empirice imediate cu tratamentele aminate pâna la obtinerea rezultatelor microscopice sau din culturi. Cinci studii observationale retrospective au constatat o crestere a ratelor de cicatrizare la copiii la care diagnosticul a fost temporizat de la patru zile, in infectiile acute de tract urinar, pâna la sapte ani, perioada in care un copil a prezentat simptome cronice nespecifice.2

    Scheme terapeutice de lunga sau de scurta durata: Am gasit o sinteza sistematica a 14 SSC care au comparat schemele scurte (variind de la o singura doza pâna la patru zile) cu tratamentul conventional (variind de la sapte la 10 zile).7 Schemele scurte s-au dovedit mai putin eficiente fata de schemele de minimum sapte zile. Nu s-a gasit nici un SSC care sa compare medicatia cu antibiotice administrata pe parcursul a cinci zile cu alte tratamente.

    Efecte daunatoare

    Studiile nu au evaluat comparativ nici efectele daunatoare ale schemelor terapeutice cu antibiotice de lunga sau de scurta durata, nici cele ce pot surveni ca urmare a tratamentului administrat imediat comaparativ cu tratamentul temporizat. Prejudiciile potentiale includ riscul prescierii de antibiotice inutile sau necorespunzatoare.

    Comentarii

    Nu am gasit date concludente pe baza carora sa se poata anticipa ce copii prezinta un risc crescut de complicatii dupa o infectie acuta de tract urinar.8

    Intrebare: Ce copii beneficiaza de diagnosticul imagistic?

    Nu am gasit nici un rezultat care sa evidentieze beneficiul adus e stabilirea curenta a diagnosticului imagistic in cazul tuturor copiilor confruntati cu primul puseu de infectie de tract urinar. Cu toate acestea, de pe urma unei astfel de investigatii pot sa beneficieze subgrupurile de copii care prezinta un risc crescut fata de o morbiditate ulterioara. Având in vedere faptul ca identificarea respectivei categorii de copii nu se poate face numai clinic, ar putea sa fie necesara investigarea tuturor copiiilor mici cu infectie de tract urinar.

    Beneficii

    Nu am gasit nici un SSC. O sinteza sistematica a 63 de studii descriptive nu a evidentiat nici un rezultat care sa ateste eficienta diagnosticului imagistic de rutina la copiii cu infectie de tract urinar.2 In general, studiile respective nu au prezentat un nivel de calitate corespunzator si nici unul dintre ele nu a avut in vedere o evaluare pe termen lung a rezultatelor cu importanta clinica.

    Efecte daunatoare

    In nici un studiu nu a fost semnalat vreun efect daunator. Printre potentialele prejudicii se numara cele legate de expunerea la radiatii, de procedurile invazive si de reactiile alergice la substantele de contrast.

    Comentarii

    Cu toate ca studiile nu au evidentiat, pe ansamblu, existenta nici unui beneficiu, investigatiile precoce ar putea fi in folosul subgrupurilor de copii ce prezinta un risc crescut de morbiditate ulterioara, inclusiv al celor cu reflux vezicoureteral. Indentificarea acestei categorii de copii nu se poate face clinic.9 Intr-un studiu prospectiv s-a observat ca ratele cele mai ridicate de cicatrizare renala, inregistrate dupa un episod de pielonefrita, au aparut intre vârstele de unu si cinci ani.10 In cazul copiilor mai mari, carora cu ocazia consultatiei li se depisteaza afectiuni mai severe, ar putea necesita investigatie amanuntita.

    Intrebare: care sunt efectele masurilor preventive?

    Optiune: Antibiotice administrate in scop profilactic

    Doua SSC de mica amploare au evidentiat ca profilaxia prin antibiotice poate sa previna infectiile recurente de tract urinar la copii, mai ales in timpul perioadei de profilaxie. Nu au fost evaluate in mod corespunzator beneficiile pe termen lung ale profilaxiei, nici chiar la copiii cu reflux vezicoureteral.11 Nu se cunoaste durata optima a tratamentului.

    Beneficii:

    Comparativ cu absenta profilaxiei: nu am gasit o sinteza sistematica. Un SSC realizat pe un esantion format din 45 de copii aflati fie la primul puseu de infectie acuta de tract urinar, fie la urmatoarele, a comparat o perioada de 10 luni de profilaxie prin antibiotice cu lipsa unui tratament.12 In perioada de profilaxie de 10 luni nu s-a semnalat nici o infectie recurenta de tract urinar la copiii din grupul de interventie, comparativ cu un numar de 11 subiecti din grupul de control. Dupa douasprezece luni de la incetarea profilaxiei prin antibiotice, opt copii (32%) din grupa de interventie, comparativ cu 13 (64%) din grupul de control au prezentat o infectie de tract urinar. Un studiu incrucisat, realizat ulterior, prin metoda dublu-orb, pe un esantion de 18 fete cu vârsta cuprinsa intre trei si 13 ani, a constatat producerea a doua episoade de infectie intr-un an, in rindurile grupelor de tratament, in comparatie cu 35 din grupele de control (P < 0,01).13

    Durata tratamentului: Nu am gasit nici un SSC care sa evalueze durata optima a profilaxiei (cu toate ca au fost identificate doua studii referitoare la prelungirea tratamentului acut).

    Efecte daunatoare:

    Printre potentialele efecte daunatoare se numara cele legate de utilizarea antibioticelor. Intr-unul dintre studii, cu toate ca flora intestinala era afectata de tratament, E. coli obtinuta prin culturi rectale la 70% din copii a ramas sensibila la antibioticoprofilaxie (co-trimoxazol).14

    Comentarii

    Decizia de oprire a profilaxiei se poate baza pe perioadele de studiu fara tratament sau, pentru copiii cu reflux vezicoureteral, pe doua cistograme negative.8 Este imposibila identificarea clinica a copiiilor cu risc crescut pentru infectii ulterioare de tract urinar si pentru afectiuni pe termen lung.8 Din acest motiv, pâna la obtinerea rezultatelor investigatiilor ar putea sa fie necesara profilaxia de rutina.

    Mesaje cheie:

    • In practica clinica este acceptat tratamentul cu un antibiotic al unei infectii de tract urinar acuta simptomatica la copii, iar studiile clinice vor fi considerate lipsite de etica
    • Am gasit foarte putine date care sa ateste efectul temporizarii tratamentului pâna la obtinerea rezultatelor microscopice sau de cultura, dar studiile observationale retrospective sugereaza asocierea dintre temporizarea tratamentului si cresterea ratelor de cicatrizari renale
    • O sinteza sistematica a studiilor statistice controlate a evidentiat ca tratamentul antibiotic administrat timp de minimum sapte zile este mai eficient decât schemele mai scurte.
    • Nu am gasit nici o dovada concludenta in sprijinul beneficiului evaluat in urma stabilirii curente a diagnosticului imagistic pentru toti copiii aflati la primul puseu de infectie de tract urinar, dar pot sa beneficieze de investigatia respectiva unele subgrupuri cu risc crescut de morbiditate ulterioara. S-ar putea sa fie necesara examinarea tuturor copiiilor mici cu infectie de tract urinar, deoarece acesti copii nu pot fi investigati clinic in mod curent
    • Doua SSC de mica amploare au evidentiat ca administrarea de antibiotice in scopuri profilactice a prevenit infectia recurenta de tract urinar la copii, mai ales in timpul perioadei de profilaxie. Nu au fost evaluate in mod corespunzator beneficiile pe termen lung ale profilaxiei, nici chiar in cazul copiilor cu reflux vezicoureteral. Nu se cunoaste durata optima de tratament
    • O sinteza sistematica si un SSC multicentric ulterior nu au gasit diferente intre chirurgia pentru reflux vezicoureteral si terapia medicamentoasa in prevenirea recurentelor sau a complicatiilor survenite dupa UTI.

    Optiune: Corectarea chirurgicala a anomaliilor care obstructioneaza mictiunea

    Am constatat ca nici unul dintre studii nu evalua in mod satisfacator corectarea pe cale chirurgicala

    Beneficii:

    Nu am gasit sinteze sistematice sau SSC. Un mic grup de cercetare a sugerat ca la pacientii de vârsta pediatrica, ce prezinta anomalii minore, nu apar cicatrici renale si, ca atare, nu beneficiaza de corectie chirurgicala.15 Opt din 20 de copii cu grade de reflux vezicoureteral au prezentat cicatrici renale, comparativ cu nici unul dintre cei opt copii cu anomalii minore.

    Efecte daunatoare

    Potentialele efecte daunatoare includ riscurile uzuale ale unei interventii chirurgicale.

    Comentariu

    In cazul unor anomalii majore, prevenirea infectiilor de tract urinar nu reprezinta motivul esential al interventiilor chirurgicale. Anomaliile minore pot sa nu se asocieze cu o morbiditate semnificativa, iar la aceasta categorie de copii nu a fost evaluata corectarea chirurgicala.

    Optiune: Corectarea chirurgicala a refluxului vezicoureteral

    O sinteza sistematica si un SSC multicentric, realizat ulterior, nu au evidentiat nici o deosebire intre chirurgia refluxului vezicoureteral si terapia medicamentoasa de prevenire a recurentei sau a complicatiilor survenite dupa producerea infectiilor de tract urinar.

    Beneficii:

    Am gasit o sinteza sistematica a studiilor plubicate inainte de 1989, care includea patru SSC (in total, 830 de copii) ce comparau corectarea chirurgicala pentru obstructia vezicoureterala moderata severa (gradele III-V) cu terapia medicamentoasa (antibioprofilaxia continua).16 Chirurgia a eliminat refluxul, dar la nivelul grupurilor, pe o perioada de sase luni pina la cinci ani, nu s-au semnalat deosebiri semnificative in ceea ce priveste frecventa de producere ulterioara a infectiilor de tract urinar, functia renala, incidenta unor noi cicatrici renale, hipertensiunea sau insuficenta renala in stadiu terminal. Un SSC efectuat ulterior, pe un esantion de 132 de copii, a constatat ca incidenta pielonefritei a fost mai scazuta la pacientii supusi tratamentului chirurgical, dar nu s-a inregistrat nici o proba care sa ateste evolutia clinica globala.17 Intr-o alta sectiune a studiului s-a considerat ca sase din 20 de cicatrici renale erau asociate obstructiei postoperatorii, ceea ce e posibil sa fi dat o conotatie negativa efectului, de altfel benefic, al chirurgiei, comparativ cu terapia medicamentoasa18

    Evolutia pe termen lung: Nu am gasit nici un studiu care sa compare evolutia pe termen lung (peste cinci ani).

    Efecte daunatoare

    Sinteza nu a mentionat complicatiile chirurgicale si nici unul dintre studiile individuale nu a avut drept scop compararea efectelor daunatoare.16 Potrivit unor afirmatii anteriaore, obstructia postoperatorie poate sa diminueze efectele benefice ale chirurgiei.18

    Comentarii

    Rezultate mai bune au fost obtinute in centrele care au operat cu numarul cel mai mare de cazuri.19 De obicei, se are in vedere chirurgia numai in cazul copiilor cu reflux vezicoureteral mai sever (gradele III-V), pentru care exista sanse scazute de rezolvare spontana.20

    Conflict de interese: Nici unul declarat.

  • Clinical evidence - Urinary tract infection in children
    BMJ 1999;319:1173-5

    James Larcombe, general practitioner.
    Sedgefield, County Durham TS21 3BN
    Jhlarcombe@aol.com

  • Rate this article: 
    Încă nu sunt voturi
    Bibliografie: 
    Traducere: 
    Dr Irina Tanasescu
    Autor: