Evaluarea performantelor clinice ale medicilor

In ultimii ani, datorita mass-medieiam fost martorii unei avalanse de scandaluri privitoare la ingrijirea sanatatii si la medicii potlogari.1 Nu suntem, asadar, surprinsi de seria de propuneri care au drept scop garantarea, in fata pacientilor, a gradului inalt de calificare a medicilor.

Este necesara recapatarea increderii publice sau, in caz contrar, va disparea increderea in National Health Service (Serviciul National de Sanatate - NHS). La inceputul lunii noiembrie, primul ministru a instituit Commission on Health Improvement (Comisia asupra imbunatatirii Sanatatii - CHI), care va inspecta serviciile de sanatate din Anglia si din Tara Galilor si va analiza serviciile care intampina dificultati.2 O saptamâna mai tirziu, in General Medical Council (Consiliul General al Medicilor) s-au purtat discutii cu privire la reacreditarea fiecarui medic din Regatul Unit.3 In prezent, inspectorul sanitar din Anglia si-a expus propunerile referitoare la modul de prevenire, recunoastere si rezolvare a aspectelor legate de nivelul scazut de pregatire clinica a medicilor.4 Vechiul sistem - bazat pe convingerea ca profesionistii se vor autoperfectiona continuu si vor lua masuri impotriva colegilor care inregistreaza esecuri profesionale, in asociere cu unele sisteme de autoreglare destul de nepopulare - a incetat sa mai functioneze.

Nu se poate nega faptul ca problema cu care ne confruntam este reala. In fruntea listei se afla  Bristol - cazul unei prestatii slabe la nivelul serviciilor cardiotoracice de pediatrie - care, asa cum s-a aratat, a schimbat totul.5 S-au mai semnalat, insa, si alte situatii similare, iar inspectorul sanitar sef se pare sa accepte, cu raceala, faptul ca seria lor continua. Ne asteptam ca, in urmatorii trei pâna la cinci ani, sa iasa la iveala din ce in ce mai multe incidente, pe masura ce serviciile locale vor incepe "sa declare" probleme mai vechi, care au fost trecute cu vederea. Medicina - si nu numai in Anglia6,7 - are numeroase antecedente in ceea ce priveste camuflarea erorilor si iertarea celor raspunzatori. O asemenea atitudine isi are radacinile nu numai in mentalitatea profesionala tribala si in sentimentul ca "imi fac meseria prin voia Domnului", ci si in recunoasterea, din partea medicilor, a faptului ca, pur si simplu, nu pot sa faca prea mult fata de ceea ce pacientii spera si chiar se asteapta sa primeasca din partea doctorilor.8 Inspectorul sanitar sef din Anglia, Liam Donaldson, este familiarizat cu obiceiul de "a inchide un ochi", deoarece a colaborat la editarea unei carti care trateaza tema in speta.7,9 Domnia-sa a mai publicat in BMJ un studiu conform caruia 6% din medicii primari care lucreaza in cadrul NHS s-au confruntat intr-o perioada de cinci ani cu cite o problema legata de competenta lor profesionala.10 Mai mult, s-a trezit implicat intr-o lunga disputa, in Gateshead, care a avut ca rezultat o serie de interpelari in parlament si o ancheta guvernamentala - asa ca el cunoaste din proprie experienta deficientele sistemului actual.11

Raportul creeaza impresia ca guvernul a avut in vedere posibilitatea diminuarii sau chiar a incetarii autoreglementarii controlate, individuale, in sectorul medical. Acest aspect nu este pus sub semnul intrebarii numai in ceea ce-i priveste pe medici. De exemplu, si presa are o activitate deficitara - dar este improbabil ca acest sector sa fie supus restructurarilor, deoarece are o pondere mult mai importanta si mai amenintatoare fata de oamenii politici in comparatie cu breasla medicala. O comisie guvernamentala, ce lucreaza asupra imbunatatirii calitatii muncii a examinat toate formele de autoreglare existente sau posibilesi a ajuns la concluzia ca, pe plan global, pot aparea, in mod real, efecte benefice, daca ele sunt aplicate.12 Raportul Inspectorului sanitar sef aduce, insa, citeva argumente in sprijinul "supravietuirii" autoreglarii, afirmând ca ea va continua "daca se pot aduce modernizari sistemului, in scopul asigurarii unei protectii adecvate a pacientilor". General Medical Council si colegiile regale sunt, astfel, avertizate.

Principala recomandare a lui Donaldson cu privire la nivelul scazut de competenta profesionala consta in evaluarea tuturor medicilor din cadrul NHS. Evaluarea poate sa para amenintatoare pentru cei care nu au trecut niciodata printr-o astfel de experienta, dar este foarte familiara pentru majoritatea celor ce lucreaza in sistem - inclusiv a celor din BMA. Eu ii ofera fiecaruia in parte oportunitatea de a-si verifica atit propria competenta, cit si progresele realizate si de a-si analiza pregatirea profesionala si ascensiunea in cariera. Este, de asemenea, o ocazie, neafirmata clar in raport, ca angajatii sa evalueze, prin feedback, performantele superiorului si posibilitatea imbunatatirii conditiilor de lucru. Odata ce ai simtit gustul evaluarii te intrebi cum ai putut sa traiesti fara ea. Raportul mai afirma ca unul dintre scopurile NHS consta in dezvoltarea unei politici de rezolvare a nevoilor medicilor bolnavi. Aceasta este o actiune de lunga durata. Fiecare angajator are obligatia de a-si ajuta angajatii bolnavi, iar NHS nu si-a indeplinit inca aceasta obligatie. Vor fi necesare resurse dar ele nu sunt mentionate.

In cazul imposibilitatii identificarii celor cu performante slabe, mecanismele elaborate in scopul analizarii performantelor slabe sunt inutile. Raportul pare sa considere ca evaluarea va reprezenta principalul mecanism, dar presupune si o trecere in revista a altor metode utilizate in diferite tari, incluzând comisiile de validare, utilizarea de simulatoare, comisiile regionale, nationale si internationale si schemele de depistare a ingrijirilor primare. Este in continuare nevoie de un mare volum de munca.

Unele dintre principalele dificultati in aplicarea in practica a raportului pot proveni din propunerea de inlocuire a procedurilor disciplinare actuale, incluzând dreptul actual al consultantilor de a apela la secretarul de stat. Raportul propune crearea unor centre de evaluare si de sprijin, al caror scop va consta in furnizarea atât a unui sprijin impartial pentru angajatorul local, prin recomandarea actiunii de intreprins, cit si a unui sprijin colegial pentru medicul supus evaluarii. Modalitatea de actiune poate sa varieze de la reluarea activitatii fara supraveghere pâna la aducerea in fata GMC.

Centrele se vor ocupa de toti medicii, inclusiv de medicii de familie, si vor fi formate dintr-un director medical si un consiliu de administratori, cu un presedinte care sa nu apartina bransei medicale.

Raportul intentioneaza ca interogarea (intr-un centru) sa nu fie insotita de nici un blam public. Este evidentiata necesitatea unei modificari radicale a mentalitatii inaintate ca acest lucru sa fie posibil.

Este improbabil ca propunerile sa fie intimpinate cu entuziasm. Ele pot fi considerate ca indreptindu-se catre mai putina libertate, mai multa strategie, dar strategia este esentiala in cazul sistemelor din ce in ce mai complexe.

Propunerile inspectorului sanitar sef sunt impresionant de coerente si contin, cu siguranta, germenul unui progres intr-o problema atit de spinoasa, dar atit de importanta. Raportul elucideaza mecanismul global, deoarece multi medici s-ar putea intreba cum se vor imbina activitatile National Institute for Clinical Excellence (Institutul National pentru Excelenta Clinica - NICE), CHI, organizarea medicala, audierea, evaluarea, reacreditarea si centrele de sprijin si de evaluare. Exista, cu toate acestea, teama ca atit de multe mecanisme noi ar putea sa nu mai fie la fel de eficiente ca si vechile mecanisme, dintre care multe erau ignorate. Este de presupus ca guvernul spera ca diferitele amenintari incluse in lucrare vor fi suficiente pentru a atrage atentia medicilor, dar ceea ce este cu adevarat necesar consta in modificarea mentalitatii. Avem nevoie de o mentalitate care sa permita medicilor sa-si exprime temerile, dubiile si punctele slabe, care sa indentifice si sa ii ajute pe cei aflati in dificultate, care sa refuze sa treaca cu vederea dereglarile inadecvate, care sa aprecieze munca in echipa si invatarea si perfectionarea continua si care sa puna pe prin plan interesele pacientului. Lucrarile Newcastle mafia de Donaldson, Donald Irvine (presedinte al GMC) si George Alberti (presedinte al Royal Medical College din Londra) promoveaza modificarile de mentalitate. S-ar putea sa aiba urmari.

Managing the clinical performance of doctors
A coherent response to an intractable problem

BMJ 1999;319;1314-5

Richard Smith, editor, BMJ.

Bibliografie

1. Abbasi K. Media: Butchers and gropers. BMJ 1998; 317: 1599

2. McSmith A. Prime minister launches NHS inspectorate. BMJ 1999; 319: 1217

3. Buckley G. Revalidation is the answer. BMJ 1999; 319: 1145-1146.

4. Department of Health. Supporting doctors, protecting patients. A consultation paper on preventing, recognising, and dealing with poor clinical performance of doctors in England. London: DoH, 1999

5. Smith R. All changed, changed utterly. BMJ 1998; 316: 1917-1918

6. Lens P, van der Wal G. Problem doctors: a conspiracy of silence. Amsterdam: JOS Press, 1997.

7. Rosenthal MM, Mulcahy L, Lloyd-Bostock S. Medical mishaps: pieces of the puzzle. Buckingham: Open University Press, 1999.

8. Smith R. All doctors are problem doctors. BMJ 1997; 314: 841

9. Donaldson LJ. Medical mishaps: a managerial perspective. In: Rosenthal MM, Mulcahy L, Lloyd-Bostock S, eds. Medical mishaps: pieces of the puzzle. Buckingham: Open University Press, 1999.

10. Donaldson LJ. Doctors with problems in the NHS workforce. BMJ 1994; 308: 1277-1282

11. Campbell D. Gateshead dispute was due to antipathy between consultants. BMJ 1998; 317: 967

12. Better Regulation Task Force. Self regulation. Interim report. London: Cabinet Office, 1999

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Doina Pienescu
Autor: